1、第二十四章 妇产科主要手术 会阴切开缝合术 【 适应证 】 1初产妇臀位。 2初产妇产钳或胎头吸引术。 3第二产程过长者由于会阴坚 韧，继发子宫收缩乏力等。 4根据产妇情况需要缩短第二产程者。 【 注意事项 】 1局部浸润及阴部神经阻滞。 2切开会阴：在阵缩开始时，左手中、食指伸入阴道内，撑起左（右）侧阴道壁，用会阴 切开剪，自会阴后联合中线左（右）侧 45 _60 啊 _0_ 角。 3缝合：分娩结 束，胎盘娩出后，按层次缝合。缝合结 束必须检查有无纱布遗留阴道内， 肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。 （ 吴若松 ） 胎头吸引术 【 适应证 】 1缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并
2、症、胎儿窘迫； 2第二产程延长； 3疤痕子宫。 【 禁忌 证 】 1面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用； 2宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用； 3胎膜未破禁用。 【 手术步骤 】 1体位：膀胱截石位，导尿排空膀胱； 2作阴道检查：再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；胎头双顶径是否已达坐骨棘 水平以下，胎膜已破否； 3会阴切开：会阴过紧者、应做会阴切开术； 4放置吸引器：将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右 手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序 放置好吸引器后，再次 检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接
3、，有无阴道壁或宫颈夹 于 其中，如有则应推开； 5抽吸负压达 200 毫米汞柱； 6牵吸引器：如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎头 俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出； 7胎头娩出时注意保护会阴。 【 注意事项 】 1吸引器安置正确。抽吸达所需负压后宜稍等待，以便形成产瘤后再牵引； 2牵引时如有漏气或脱落，应查明原因，如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产 术。一般不宜超过两次； 3牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，一般以 20 分钟内结 束分娩为宜； 4术后应检查产道，如有损伤，应立即缝合 。胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、 颅
4、内出血、头皮损伤、一旦发现、应及时处理； 5行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行 。 （ 周霞平 ） 产 钳 术 【 适应证 】 1宫缩乏力，第二产程延长。 2产妇患有某些疾病，如心脏病、高血压、妊娠高血压综合证、高度近视眼等，在第二产 程不宜过度用力者。 3胎儿窘迫。 【 禁忌 证 】 1头位：只用于顶先露，不适用额位、高直位等异常头位； 2无 明显头盆不称。胎头双顶径已达坐骨棘水平或该水平以下者； 3宫口开全； 4胎膜已破； 5胎儿存活； 【 手术步骤 】 低位产钳手术步骤： 1取膀胱截石位，外阴常规消毒导空膀胱。 2作阴道检查：了解上述具备条件是否存在，明确胎方位，
5、查清耳廓朝向。 3麻醉：切开会阴后再作一次阴道检查，摸清胎儿耳廓。 4放置左叶产钳。 5放置右叶产钳。 6扣锁产钳，检查钳叶位置，无误后再牵拉。当双顶径娩出时先放右叶产钳；随后滑出左 叶。待胎儿胎盘娩 出后，仔细检查宫颈、阴道有无裂伤，然后缝合会阴。 （ 黄荷花 ） 剖宫产术 【 适应证 】 1骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻； 2头盆不称或相对头盆不称试产失败； 3宫缩乏力经积极处理无效； 4胎盘早剥或前置胎盘出血多时； 5胎儿宫内窘迫，短时间 内阴道不能分娩者； 6重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时； 7剖宫产史，尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕； 8高龄初产妇，估计阴道分娩困难；
6、9胎儿珍贵，有难产史 又无胎儿存活； 10脐带脱垂胎心好； 11妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达 36 周后可考虑剖宫产；妊娠合并心脏病有心衰史； 12生殖道瘘管，子宫脱垂修补术后，外阴部癌肿。 【 禁忌 证 】 1胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者； 2未经处理的心力衰竭、酸中毒。 【 术前准备 】 1按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型； 2向家属交待术中术后可能出现的问题并签字； 3术前 4小时禁食水、询问麻醉药过敏史； 4助产士做好接新生儿 物品准备；必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿； 【 手术步骤及注意事项 】 1麻醉后术前听胎心，常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术者做到心
7、中有数； 2麻醉后产妇右臀垫高 15 _ 3常规切开腹壁，有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口，选择切口原则上以充分暴露 子宫下段及利娩出胎儿为准； 4检查子宫位置，如有扭转应校正，以防损伤子宫血管； 5推离膀胱，暴露子宫下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长 1012cm，轻 轻下推膀胱手 指着力点在子宫壁上。 6切开子宫。子宫切口可选横或纵，特殊情况选应急切口，扩大切口可弧形撕开或以剪刀 剪开、注意勿伤及子宫血管； 7娩出胎儿，先吸羊水检查胎先露胎方位高低，决定以手还是须用产钳助娩，如为臀位可 做臀牵引娩出，娩出胎儿应沉着，动作轻而稳，避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口，胎儿娩出后 应
8、用宫缩剂，缩宫素 10，麦角新碱 0.4mg； 8处理胎儿，清理呼吸道，断脐； 9娩出胎盘清理子宫腔，必须检查，胎盘是否完整； 10缝合子宫切口，以 0号或 I号肠线分两层缝合，注意 避开子宫内膜，缝线不宜过松、过 紧、过密； 11缝合腹壁切口，关腹前常规检查子宫及双附件有无异常，常规清点器械纱布； 12术后留置尿管，常规补液，抗生素预防感染，鼓励早期活动，早开奶。 （ 赫 婴 ） 经腹全子宫切除 【 适应证 】 1子宫肌瘤大于 3 个月妊娠子宫者，或虽小于 3个月妊娠子宫大小，但伴有多量子宫出血， 药物治疗无效者，或肌瘤生 长迅速，怀疑恶变者。 2子宫颈鳞状上皮非典型增生中椫囟龋 _ 3严重
9、功能失调性子宫出血，经药物 治疗无效，严重影响身体健康者。 【 术前准备 】 1术前 1 日剃出阴毛，腹部汗毛； 2术前 1日下午及晚上分别予肥皂水灌肠 1 次； 3术前晚予镇静剂及口服鲁米那 0.09g，使病人有充足的睡眠。于午夜起禁食禁水； 4术前 1天行 阴道冲洗，术前阴道冲洗后以 1%龙胆紫涂宫颈阴道部，并保留导尿管； 5必要时术前备血。 【 麻 醉 】 持续性硬膜外麻醉。 【 手术步骤 】 1取仰卧位，手术野皮肤以消毒液消毒，范围上自剑突下至阴阜及两大腿上 1/3，两侧 至腹 侧边缘； 2根据切口大小，铺以消毒巾，用巾钳固定，再铺中单及大单； 3切口多采取正中或正中旁，长度视病灶大小
10、而定，一般在脐耻之间，如病情需要可向脐 上延长； 4切开皮肤及皮下组织，直达腹直肌前鞘，皮下出血点用止血钳钳夹止血或电刀止血； 5剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌束； 6先从切口上段剪开腹膜，注意避免损伤腹腔内脏器； 7探查盆腔腹腔，了解子宫、附件病变情况以及与周围组织有否粘连，分离粘连后，放置 腹腔拉钩，盐水纱布垫复盖肠曲； 8用两把长弯钳夹 于 子宫角两侧，提起子宫及双附件作为牵引； 9处理圆韧带：用两把长弯钳夹 于 一侧圆韧带 1/3处，以 7 号丝线在靠外侧弯钳处贯穿缝 扎，于两钳间剪断圆韧带，需用 7号（ 4号）丝线结扎一道残端。对侧同法处理； 10处理附件：用两把长弯钳靠近子宫角部平行
11、钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，于两把弯 钳间切断，用 7 号丝线双重贯穿缝扎残端，保留附件，若需要切除附件，则自圆韧带切断处剪开 部份阔韧带后叶，提起附件后，用三把长弯钳由外向内靠近卵巢依次钳夹 骨盆漏斗韧带，在第二、 三把钳间切断 ，用 7号丝线双重贯穿缝扎残端。对侧同法处理； 11剪开膀胱子宫反折腹膜，自一侧阔韧带前叶切口处开始剪至对侧； 12推移膀胱：用三把鼠齿钳向上提起膀胱反折腹膜，锐性及钝性分离膀胱筋 膜与子宫筋 膜 间的疏松组织，下推膀胱至宫颈外口水平，侧面达宫颈旁 2cm处； 13处理子宫动静脉：剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附近，分离阔韧带间的疏松组织。 将子宫拉向一侧，在子宫
12、峡部水平用三把有齿直血管钳依次钳夹 住子宫动静脉（钳夹 达子宫峡部 侧壁），在第二、三把钳间切断，用 7 号丝线双重贯穿缝扎残端，对侧同法处理； 14处理子宫骶骨韧带及主韧带：用一把有齿直血管钳紧贴宫颈，根据颈管的长短，分 23 次钳夹 主韧带（包括子宫动脉下行支）及宫骶韧带，必要时宫骶韧带也可与主韧带分开处理。沿 钳的内侧缘切断主韧带及宫骶韧带，以 7号丝线贯穿缝扎，同法处理对侧； 15切除子宫：用纱布围绕子宫颈周围以防切开阴道后分泌物流入腹腔。子宫颈外口水平处 阴道前壁作一横切口，鼠齿钳夹持切口边缘，并自切口内沿宫颈环形剪开阴道壁，取下子宫（阴 道内塞消毒干纱布一条以防阴道内分 泌物溢入盆
13、腔，术后经阴道取出），阴道切缘用数把鼠齿钳 夹持牵拉，用 75%酒精棉球涂擦阴道残端及边缘两次； 16缝合阴道顶端：阴道顶如有活动性出血，应先予缝扎止血，阴道顶两侧端分别用 I号肠 线行荷包缝合（将主韧带残端一并穿过）或间断缝合并自侧角处穿过主韧带残端后一并打结；中 间行 连续扣锁缝合或间断缝合； 17检查各残端无出血后，用 4 号丝线连续缝合盆腔腹膜，将各韧带残端包埋在腹膜外； 18取出盐水纱布垫及腹腔拉钩，清点纱布及器械，无误后关闭腹壁各层； 19标本处理及 填写记录：标本送病理检查，详细填写手术中所见、切除范围、手术过程等； 20术后保留导尿管 48小时，腹部伤口术后 7 天拆线。 （
14、王 忠 ） 经阴道全子宫切除术 【 适应证 】 1子宫脱垂 盎 颊撸 _ 2功能性子宫出血，药物治疗无效，兼有阴道前后壁膨出者； 3较小的子宫肌瘤，但需要切除子宫者。 【 术前准备 】 1有阴道或子宫溃疡者，先用氯霉素雌激素鱼肝油外涂，（氯霉素 250500mg苯甲酸雌二 醇 12mg、鱼肝油 50ml），待溃疡愈合或缩小后手术； 2手术前 3 天， 1： 5000 高锰酸钾 溶液坐浴 ,每日 12 次 ; 3术前一日剃出阴毛，并行 阴道冲洗； 4手术前晚及晨清洁灌肠； 5其它术前准备同经腹子宫切除术； 【 麻 醉 】 持续硬膜外麻醉。 【 手术步骤 】 1患者取膀胱截石位，常规消毒液消毒外阴
15、及阴道，铺盖消毒手术巾； 2用 4 号丝线将两侧小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤； 3以宫颈双爪钳夹紧宫颈前后唇以作牵引； 4阴道再次消毒 1 次 ，并导尿； 5宫颈两侧及阴道前后穹窿切口处粘膜下注射新福林稀释液（ 60ml 注射 用水 +1/3支新福林 注射液），高血压患者可改用催产素稀释液（ 60ml 注射 用水 +催产素 10u）。以阴道粘膜隆起苍白 色为宜。如同时行 阴道前壁膨出修补，则于阴道前壁同时注入上述液体； 6切开阴道粘膜：于膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在其下 0.3cm之前阴道壁上作一横 切口，长达宫颈两侧方，深达宫颈筋 膜，切开阴道粘膜全层；（如伴有阴道前壁膨出者，则可在
16、膨出之阴道壁于尿道口下方作“” 形切口，阴道壁整块与膀胱剥离）； 7分离膀胱：于膀胱与宫颈间隙疏松组织处锐性及钝性分离，直至膀胱反折腹膜处； 8剪开膀胱：子宫反折腹膜并在前腹膜边缘中点缝一针丝线牵引作标志；如有困难亦可于 打开子宫直肠窝后，以手指伸入盆腔绕过子宫体及阔韧带作引导，再剪开子宫、膀胱反折腹膜； 9剪开宫颈后壁粘膜：沿前切口向两侧及后延长，整个宫颈粘膜环形剪开； 10切开子宫直肠窝腹膜：可沿切口钝性分离疏松结缔组织直至子宫直肠窝反折腹膜，并剪 开之，于后腹膜切缘中点缝一针丝线牵引作标志； 11 切断缝扎子宫骶骨韧带及主韧带：根据宫颈长短可分数次进行 。残端用 7 号线贯穿缝扎 两道；
17、 12处理子宫动脉静脉：沿子宫峡部用两把血管钳钳夹之，切断后用 7 号丝线贯穿缝扎两道； 13切除子宫：将宫体部由前穹窿或后穹窿切口处牵出，在子宫角部用两把长弯钳夹 住输卵 管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带及部份阔韧带，沿钳子内侧切断， 7号丝线贯穿缝扎两次，第二 道缝线勿剪断留作标志，同法处理对侧。取下全子宫，保留附件。如需切除附件者，则可将附件 牵出，沿骨盆漏斗韧带切断结扎； 14缝合 腹膜：检查各残端无出血后，以 4 号丝线自前腹膜缘中点开始，径侧缘腹膜由后腹 膜缘中点穿出，对侧缝合相同，两侧荷包缝合线拉紧后分别打结并相互打结 ，关闭腹腔。于腹膜 外，将各保留线分别一一打结 以加强盆底托力；
18、 15缝合阴道：如需修补阴道壁者则先行修补。阴道顶以 I号肠线间断缝合之。如有少量渗 血，术毕阴道内可填塞纱条压迫止血； 16手术标本全部送病理检查； 17阴道纱布 24小时后取出，术后保留导尿管 35 天，注意外阴清洁。每次排便后需要清 洁会阴； 18术后 5 天拆除 外阴皮肤缝线。 （ 王 忠 ） 广泛性子宫全切术 【 适应证 】 1 b b 期宫颈癌； 2 65 岁以上、体弱或伴心、肝、肾等器官疾病或过度肥胖者不宜。 【 手术注意事项 】 1切除范围：全子宫、附件（年轻患者可保留卵巢）、宫旁组织、阴道上段及盆腔淋巴结 （包 括髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深 淋巴结 ）。 2避免输尿管损
19、伤： （ 1）高位处理骨盆漏斗韧带及打隧道时易损伤输尿管，术者对其走行 、周围解剖关系应熟 悉； （ 2）术中不要钳夹或过度牵拉输尿管，牵拉时不可用力，时间不要过久； （ 3）游离输尿管时，应保护其上血管供应，不要剥离其鞘膜； （ 4）输尿管周围如有出血，避免用粗线结扎或线结 过多。 3清扫淋巴结 的注意点： （ 1）找出组织与组织的分界线，从上至下，由外及内顺序清扫； （ 2）既要将淋巴结及其周围的脂肪组织剔净，又要注意勿损伤其伴行 的血管； （ 3）淋巴管及其伴行 的小血管剥离切除后，应予结扎，尤其髂外、闭孔、腹股沟深部淋巴 结 ，防止术后盆腔淋巴潴留形成 淋巴囊肿。 4术后酌情 4872 小时拔除阴道引流，术后第二天改半坐位或抬高床头以利引流； 5术后保留尿管长期开放 57天，拔除后需测残余尿。 6术后应用广谱抗生素预防感染。 （ 杨 珍 ） 输卵管通液检查术
