1、 - 1 - 宜宾市第二中医院外二科 腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案 腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变 ， 或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出而引发本病。腰椎间盘突出症属中医学中 “ 腰痛 ” 或 “ 腰腿痛 ” ， “ 痹症 ” 范畴。 一、中西医病名 （ 1）中医病名： 腰痛病 （ TCD 编码为： BGS000） （ 2）西医病名： 腰椎间盘突出症 （ ICD10 编码为： M51.202 ） 二、 诊断 （一） 疾病诊断 ： 中医诊断：参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标 准中医病证诊断
2、疗效标准（ ZY/T001.9-94）。 西医诊断：参照临床诊疗指南 骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）。 1、病史： 一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。 2、症状 ： (1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。 (2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在 L4/L5、 L5/S1 间隙，故容易引起坐骨 神经痛，发生率达 97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。 (3)
3、腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近 L1、 L2 和L3 神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。 (4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。 (5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。 - 2 - (6) 肢体麻木感：有的病 人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。 3、体征 ： (1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助
4、诊断价值。 (2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现 。 (3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约 89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约 1/3 的病人有腰部骶棘肌痉挛。 (4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。 (5) 神经系统征象： 80%病人出现感觉异常， 70%病人出现肌力下降。 (6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到 60以内可出现坐骨神经痛，阳性率约 90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断
5、依据。 (7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。 (8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。 (9) 压 颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。 4、辅助检查 ： （ 1） X 线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。 （
6、2） CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影 ； 硬膜囊受压变形或移位 ,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。 （ 3） MRI：对诊断 椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。 （ 4）腰椎间盘髓核造影 ： 把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的 “ 膨出 ” 、 “ 突出 ” 、 “ 脱出 ” 、 “ 游离 ” 。 - 3 - （二） 疾病分期 ： （ 1） 急性期 ； （ 2） 缓解期； （ 3） 康复期。 （
7、三） 证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）。 腰椎间盘突出症临床常见证型： 1、血瘀气滞证： 近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛 ，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。 2、寒湿痹阻证： 腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。 3、湿热痹阻证： 腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 4、肝肾阴虚 证 ： 腰腿酸痛绵
8、绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤， 舌红少津，脉弦细数。 （四）鉴别诊断 ： 1、 急性腰扭伤 ： 表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，下肢放射性疼痛，但放射痛不过膝关节，或直腿抬高牵涉性受限，但无椎旁的压痛放射症状，屈颈试验阴性。 2、 坐骨神经炎 ： 常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在 50以上。 3、 腰臀部肌肉、筋膜炎 ： 可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。 4、 梨状肌损伤 ： 可出现腰腿痛，或下
9、肢放射痛，或直腿抬高 50 70受限，大于 70则疼痛缓解，梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。 5、 腰椎或骶髂关节结核 ： 患者腰部怕受震动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。 X 线片显示腰椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有骨质- 4 - 破坏、寒性脓肿，也可发现腰椎小关节破坏。 6、 椎管狭窄症 ： 可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重；卧床、下蹲时症状减轻。 X 线片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时行椎管内造影。腰椎骨折有明显外伤史， X 线检查一般能 确诊。
10、7、 脊椎滑脱 ： 所引起坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加。腰椎斜位片可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象。 8、 与其它内外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鉴别。 三、 中医 治疗方案 （一） 辨证 选择口服中药汤剂 1、气滞血瘀证： 治则：行气活血，通络止痛。 代表方剂： 身痛逐瘀 汤加减。 方药： 桃仁 10g 红花 15g 当归 20g 川芎 6g 枳壳 10g 乳香 10g 没药 10g 丹参 20g 牛膝 10g 甘草 6g 2、寒湿痹阻证： 治则：温经散寒，祛湿通络。 代表方剂： 真武 汤加减。 方药： 熟附子 15g 茯苓 12g 白 芍药 15g 生姜 9g
11、白 术 l5g 桂枝 20g 杜仲 20g 狗脊 15g 乌梢蛇 20g 3、湿热痹阻证： 治则：清利湿热，通络止痛。 代表方剂： 三仁 汤加减。 方药： 杏仁 15g 白蔻仁 12g 薏苡仁 18g 竹叶 6g 厚朴 6g 白通草 6g 滑石 12g 半夏 10g 桃仁 10g 4、肝肾阴虚 证 ： 治则 ：滋阴补肾，强筋壮骨。 - 5 - 代表方剂： 六味地黄丸 加减。 方药 ： 熟地黄 24g 山药 12g 山萸肉 9g 茯苓 9g 泽泻 6g 牡丹皮 9g 牛膝 15g 乌梢蛇 20g 五灵脂 15g （二） 中医外治法 1、推拿治疗： 这种方法可以减轻椎间盘的压力，使痉挛的肌肉松弛。
12、常用的有：牵引按压 法、俯卧扳腿法、斜扳法等 2、腰椎牵引： 目的是减轻椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳 ;牵引可解除腰椎后关节的负载，同时可以解除肌肉痉挛。常用的牵引式有手法牵引，骨盆牵引等 3、拔罐疗法： 有疏通气血，消散疲滞，温通经络，祛湿驱风，散寒活血，舒筋止痛等作用，有留罐、闪罐、走罐、针罐等方式。 4、 中药外敷 ： 据病情在 疼痛部位贴敷云南白药膏、消痛贴膏等膏药。同时可以用 科室自制 “ 活血散 ” （ 防风、狗脊、土鳖虫、红花、泽兰、木香、三棱等 ） 、 止痛消炎软膏等中药膏 散 剂 在腰部及疼痛较甚处贴敷 1224 小时，每日或隔日更换一 次。 5、 理疗： 一般都有改
13、善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。常用方法有 ： 电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导入等。还有针灸治疗等 。 （三） 运动疗法： “ 游泳疗法 ” 、 “ 仰卧架桥 ” 、 “ 飞燕式 ” 等方法。 （四 ） 心理安慰 ： 对于患病较久或心情较焦急的患者尤应注意其心理安慰。让患者能安心接受治疗，正确认识该病，解除患者的心理障碍。 （五） 护理 ： 1、 急性期应睡硬板床，绝对卧床 3 周； 2、 注意腰部 保暖，避免着凉； 3、 避免 咳嗽 、打喷嚏，防止 便秘 ； 4症状明
14、显好转后，可逐步进背肌锻炼，并在腰围保护下，下地做轻微活动，但是一定要注意不要过度负重，以免影响腰突症状复发。 四、 西医治疗 方案 （供参考） 1、药物治疗： 在急性期根据疼痛的程度， 选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药- 6 - 物等对症治疗。 2、激素硬膜外注射： 皮质激素是一种长效抗炎剂 ， 可以减轻及消除神经根周围的炎症 。 3、痛点封闭疗法： 适用于腰部有明确的局限性压痛的腰椎间 盘突出症的病人 ， 常用利多卡因施行痛点封闭。 4、髓核化学溶解 ： 将胶原蛋白酶注入椎间盘内，或注入 硬脊膜与突出的髓核之间。该酶能选择性溶解髓核和纤维环，但不损伤神经根，使椎间盘内压降低，使突出的
15、髓核缩小。以达到缓解症状的目的。 5、手术治疗 ： 手术指征： 腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复 发且疼痛较重者； 首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈膝侧卧位，甚至跪位； 出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征； 患者中年，病史较长，影响工作或和生活； 病史虽不典型，经影像学检查， CT 或 MRT 或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫； 椎间盘突出并有腰椎椎管狭窄。 手术疗法禁忌证： 腰椎间盘突出症不影响生活工作者； 首次发作或多次发作，未经保守冶疗； 腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维组织
16、炎、风湿症等症状； 临床疑诊为腰椎间盘突出症，但 X 线特殊检 查未见有特殊征象。 常用的手术方法： 后路髓核摘除术； 内镜下髓核摘除术； 人工髓核置换术； 侧路经皮髓核摘除术。 手术后中医辨证治疗 ： (1)功能锻炼：术前应学会卧床腰背肌功能锻炼的几种方式。术后第一天起，开始适度锻炼，逐渐加大运动强度。 (2)术后出现便秘者，予麻仁丸等中成药口服，此时患者术后体质虚弱，不宜使用峻下剂。 (3)疼痛：术后常规给予田七胶囊化瘀通络止痛，对于痛觉敏感者对症使用吗啡类止痛药。 (4)术后中药汤剂的辨证治疗： 术后早期 (1-7 天 )：由于手术、麻醉对人体的创伤，耗损机体之元气，影响 气血之关系，故
17、常见的证型为气虚夹瘀，表现为 ： 神疲乏力，少气懒言，伤口刺痛，夜间为甚，舌质淡暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。治宜健脾益气、行气活血。方用归脾汤加减。 术后中期（ 7-14 天 )：术后恢复早期，患者对营养物质的需求较多，脾胃的摄纳及运化- 7 - 功能相对不足，常见的证型为脾虚夹湿证，表现为：口干不欲饮，纳呆，大便稀塘，面色萎黄。舌质淡胖或边缘有齿印，脉濡。治宜健脾益气，行气化湿。方用三仁汤加减。 术后晚期（ 15-30 天 )：术后恢复中晚期，由于 “ 腰为肾之府 ” ，腰部疾患多与肝肾之关系密切，故此时多见肝肾不足的证型， 表现为 ： 腰膝酸软，口淡不渴，毛发脱落，小便频数，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。治宜补肝肾、强筋骨。偏肾阳虚者，以金匮肾气丸加减 ;偏肾阴虚者，以六味地黄丸加减。 五 、疗效评价 临床疗效判定标准： （ 1） 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高 70以上，能恢复原工作，能行走 2 公里以上。 （ 2） 好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善 ， 不能恢复原来的工作和生活 。 （ 3） 未愈： 治疗无效，或症状加重 ， 有关体征无改善。
