1、1第二篇 检体诊断 概述 检体诊断（physical diagnosis） 体格检查（physical examination） 体 征（sign）第三章 基本检查法体格检查的基本方法包括：视诊、触诊、叩诊及听诊。在系统的体验中，视、触、叩、听诊的内容虽各不相同，但其基本手法和原则一致，应注意如下事项：1.要关心体贴病人，对病人态度亲切和蔼耐心。2.体格检查时要严肃认真，方法正规操作有序。做到操作轻巧、细致、准确、熟练，切忌主观片面、病人应取舒适体位，按照观察一般状况、头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门及神经反射的顺序进行，做到有条不紊不重复或遗漏。遇病情危重需急救不允许详细检查时，应根
2、据病人主诉和主要临床表现做重点检查、待病情稳定后再做详细查体。3.诊查场所应保持肃静、整洁、光线充足、温度适宜。4.对复杂疑难病人，体格检查时应随时记录所见的阳性体征，做到详细准确。无论门诊或住院病人都要做体格检查、力求及时发现阳性体征以利于明确诊断及时做出恰当的治疗。5.为传染病患者体检，应做好隔离消毒工作。一、视诊视诊是医生用视觉来观察患者全身或局部情况的检查方法。视诊观察的一般状况包括：性别、发育营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态等。局部视诊应观察被检者的皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸及腹部外形，四肢、肌肉、脊柱及关节生长发育状况，视诊方法简单但有时可对某些疾病的诊断提供重要线索、如双
3、眼外突出应考虑甲状腺机能亢进。视诊时被检查部位应充分暴露、在自然光线下进行，因黄疸及某些皮疹在灯光下不易辨认而常发生漏诊。二、触诊触诊是医生用手指的触觉来进行体格检查的方法。通过触、摸、按、压被检查局部，以了解体表（皮肤及皮下组织等）及脏器（心、肺、肝、脾、肾、子宫等）的物理特征；如大小、轮廓、硬度、触痛、移动度及液动感等、它可帮助医生对检查部位及脏器是否发生病变提供直观的重要依据。触诊时必把触诊的发展紧密结合解剖部位及脏部、组织间的关系进行分析方有诊断价值。（一）触诊方法触诊可用于检查身体任何部位，便在腹部检查时尤为重要，常用触诊方法2有：1.直接触诊法：以手掌或手指直接轻置于体表被查部位，
4、以感触被检查部位的温度高低、有无细震颤或搏动感等，主要用于体表检查。2.浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。检查时除注意手法轻柔外还应观察有无压痛、抵抗感及搏动，如有肿块应注意其大小、与邻近脏器之间的关系等。3.深部触诊法：运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。常用于腹部位检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变。按检查目的和要求可采用以下不同的手法：滑行触诊法：被检查者应平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，医生
5、以手掌置于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。用于检查胃肠道病变及腹部包块。深插触诊法：以一至三个手指逐渐用力深插被检查部位，以了解有无局限触痛点及反跳痛。双手触诊法：用左手置于被检查部位的背面或腔内，右手置于腹部进行触摸。可用于检查肝、脾、肾、子宫等脏器。冲击触诊法：用 34 个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器。此法用于有大量腹水且伴有脏器肿大或肿块的病人。因急促冲击下触诊可使腹水暂时移开而较易触知腹水的脏器或肿块。（二）触诊时注意事项1.病人体位：一般为
6、仰卧屈膝，两腿略分开，必要时可采用半坐位、立位和侧卧位，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。2.医生应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触诊时被检查3者的表情。3.检查手法应注意轻柔由浅而深由轻到重，手掌手指应保持温暖以免刺激病人而混淆检查结果，检查时应遵循由远离病变部位开始，下腹部检查时病人应先排尿，以免将充盈膀胱误诊为包块。冲击触诊示意图三、叩诊叩诊是医生用手指叩击被检查者体表使之产生音响，由于人体各种组织结构的密度、弹性各异而发生不同的声音。医生借助叩击发出的不同音响来帮助判断体内器官状况的检查方法。（一）叩诊方法1.直接叩诊法：用并拢的食指、中指和无名指的掌面直接轻轻叩打（或拍
7、）被检查部位体表，借助拍击后的反响音及手指的振动感来判断该部深层组织或器官的病变，常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。2.间接叩诊法：又称指-指叩诊法是临床最常用的叩诊法，其手法是：以左手中指末稍两指节紧贴于被检部位，其余手指要稍微拾起勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。叩击时应以掌指关节及腕关节用力为主，叩击要灵活而富有弹性，不要将右手中指停留在左手中指指背上。对每一叩诊部位应连续叩击 23 下，用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致，同时在相应部位左右对比以便正确判断叩诊音的变化，因叩击用力轻重不同，该叩诊法又可分为以下三种：
8、轻叩法、中叩法、重叩法。4正确的间接叩诊法示意图（二）叩诊音的种类和性质由于人体被叩击部位的组织或器官的弹性、含气量以有距离体表深浅不一，可产生不同的叩诊音、临床上将此区分为清音、鼓音、浊音、实音和过清音五种。1.清音(resonante) 是一种音调低、音响较强、音时较长的叩诊音。为叩击富弹性含气的器官时所产生，可见于肺组织弹性良好含气量正常的胸部叩诊时。2.浊音(dull note) 是一种高音调、音响较弱、音是较短的叩诊音。在叩击复盖有少量含气组织的实质器官时产生。见于肝脏、心脏部位的胸部叩诊时，在肺炎因肺含气量减少在胸部叩诊时也可出现。3.实音(flat note) 为音调比浊音更高、
9、音响更弱、音时更短的叩诊音。为叩击不含气的实质性脏器如肝、肌肉时产生，大量胸腔积液和肺完全实变也可出现。4.鼓音(tympante) 是一种比清音音响强、音时长而和谐的低音，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现，正常人见于胃泡区及腹部叩诊时，可见于气胸、气腹或有较大肺空洞的患者。5.过清音(hyperresonante) 是一种介于清音与鼓音之间的叩诊音，可见于肺组织弹性减弱而含气量增多的肺气肿患者。5（三）叩诊的注意事项1.被检查者体位要舒适、叩诊部位肌肉要松驰否则影响叩诊音调与音响。2.叩诊时用力要均匀且不可过重以免引起局部疼痛和不适。3.叩诊应以掌指关节和腕关节活动为主、避免肘关节的运动。
10、4.叩诊时除注意叩诊音的变化外还应结合手指所感受的局部组织振动的差异进行综合考虑判断。叩诊音类型 叩诊音性质 正常分布区 病理情况清音 音调低、音响较强、音时较长 肺脏区域浊音 音调高、音响弱、音时较短 肝及心脏浊音区肺有浸润、炎症、肺不张、胸膜一般增厚时鼓音 音调低、音响较清音强，音时较长胃及含空气较多的空腔器官气胸、气腹、肺空洞实音 音调、音响更弱，音时更短 肝、心脏实音区肺实变、胸腔大量积液，实质性肿块过清音 音调、音响介于清音与鼓音之间 生理情况不出现肺气肿四、听诊听诊(ausculation)是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内心、肺、胃肠等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断的一种
11、检查方法。（一）听诊方法：可分为直接和间接听诊两种方法。1.直接听诊法：是用耳直接贴于被检查者体表某部位，听取脏器运动时发出的音响，听到的声音一般较弱，也不方便，现已很少使用，仅在没有听诊器应急时采用。2.间接听诊法：是借助听诊器进行听诊。为临床常用方法，可用于身体任何部位。（二）听诊器的选择及使用：听诊器(stethoscope)分为软质及硬质两种。后者仅用于听取产妇胎心是使用，软质为临床医生常用工具，分耳件及胸件二部分，胸件是接触被检查体表部份具有两种型式，即形如钟状，下口直径约2.5cm，适用于肋间隙狭窄、听取较低调音响时（如二尖瓣狭窄的隆隆样杂音） ；另一种为 4.5cm 直径的扁平状
12、膜型胸件，适用于听取较深部位脏器发出的音响（如肺部呼吸音）和高调的声音，因其与体表接触面积比钟型胸件大，容易产生和表皮毛发摩擦的杂音，影响听诊效果。临床使用时应根据检查的目的要求6和部位的不同而加以选择。（三）听诊注意事项1.检查室应注意温暖和安静，避免因外界及寒冷引起肌肉震颤的噪音而影响听诊效果。2.检查时体位应根据病情，可坐位或卧位，病情严重者应昼减少体位的变动，以膜型胸件较适合。3.检查前就事先检查听诊器各部接头是否紧密有无松动，皮管有无阻塞或破裂。检查过程医师应集中注意力，注意排除其他音响的干扰，如听心音时应注意排除呼吸音干扰，听呼吸音时要注意排除胸件与皮肤磨擦产生其他杂音的干扰。五、
13、嗅诊某些疾病患者的呼吸，呕吐物及各种排泄物如汗液、痰液、尿、粪及脓液有一定的特殊异常气味，通过嗅诊气味可为临床提供重要的诊断依据。（一）呼吸气体：饮酒后或醉酒者的呼吸气中散发浓烈酒味；糖尿病酮中毒病人有特殊的烂苹果味；敌敌畏中毒可有刺激性蒜味；肝昏迷患者有肝臭；尿毒症患者有尿的气味。（二）呕吐物：含有胃酸的呕吐物常散发酸味；胃排空困难，食物在胃内滞留过久，发酵可有很浓的酸味或臭蛋味；小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物有粪臭味；醉酒者呕吐物中有酒味。（三）汗液：正常人汗液无强烈刺激性气味，在活动性风湿病患者或长期服用水杨酸、阿斯匹林等解热镇痛药物时可闻酸性汗味；臭汗症者汗液有特殊狐臭味。（四）痰液：大量咯血者痰带血腥味；支气管扩张、肺脓肿患者的脓性痰常有恶臭。（五）尿液：膀胱炎及尿潴留患者，尿在膀胱内为细菌发酵，所排出的尿呈浓烈的氨味；糖尿病酸中毒者，尿中有酮体，可呈苹果味。（六）粪便：慢性胰腺炎或肠吸收不良的患者，粪便有恶臭；直肠癌溃烂时，粪便有特殊难闻的腐臭气味；细菌性痢疾粪便有腥臭味。（七）脓液：气性坏疽者脓液常有恶臭，大肠肝菌感染者有粪臭。
