1、014.肺保护 心血管麻醉及体外循环胡小琴 主编发表日期:2006-10-26 9:41:38 浏览数: 5第十四章 肺保护第一节 麻醉与肺保护王伟鹏肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护指肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维护，使之在受体上发挥正常功能。广义肺保护指心血管手术时预防、治疗各种原因引起的肺损伤，维护患者正常肺功能。本节所用的肺保护概念属后者。我们提出广义肺保护的原因是：第一，肺脏是体内唯一一个接受全部心输出血量的器官，因此在心血管手术时，肺受到内、外源性刺激最多，特别是经血液传递刺激，肺受损伤的机会最多；第二，肺损伤仍是目前心血管手术主要的死亡原因之一。心血管手术不可避免地影响患
2、者肺功能。影响因素包括：麻醉、手术、体外循环及机械通气。影响程度从小范围的肺损伤（患者可无任何临床表现）到全肺损伤，如成人呼吸窘迫综合症（ARDS）。多数心血管手术患者肺损伤较轻，只要短暂的呼吸支持，在 24 小时内可以拔管。少数严重患者需要长时间呼吸支持，甚至体外膜肺氧合治疗（ECMO）。肺损伤可以发生在心血管手术围术期任何阶段：麻醉诱导、维持、体外循环、手术及术后。所以心血管手术肺保护应是围术期的。措施包括：预防及积极治疗肺损伤及肺并发症。一、肺损伤的原因心血管手术肺损伤的原因有三类：缺血缺氧、机械性、外源性刺激物。（一）缺血缺氧易发生于麻醉诱导、维持，体外循环，机械呼吸任何阶段。体外循环
3、时，肺缺血是不可避免的。缺氧见于呼吸功能异常，气管内插管位置异常、梗阻，通气不足，过度通气，功能余气量降低，右向左分流，血液过度稀释等。（二）机械性主要发生在手术时。术中为了提供良好的术野，常需要对肺及肺血管进行牵拉、挤压，过度挤压或牵拉可造成肺及血管的机械性损伤。机械通气时，潮气量过大或气道压力过高，会引起肺泡壁过度膨胀，使气体泄入肺泡间，进入胸腔纵隔或头部造成气压伤。（三）外源性刺激物发生于误吸胃内容物，吸入有害气体，肺栓塞，血液与外源物质接触引起的损伤性反应：如补体反应，炎性反应，过敏反应。误吸常发生于急诊饱胃麻醉诱导时。有害气体可发生于气源误接于麻醉机。肺栓塞及血液与异物接触引起的各种
4、反应多见于体外循环时，也是体外循环引起肺损伤的主要原因。二、心血管手术后早期肺损伤的防治（一）灌注后肺损伤体外循环后肺组织结构会发生变化。肺泡结构变化类似于出血性休克、内毒血症引起的变化。光镜下可见到内皮细胞，肺泡细胞广泛肿胀，肺间质水肿、出血，肺血管床充血。电镜下可见到血管腔内挤满中性粒细胞，内皮细胞水肿，线粒体及内质网肿胀。造成灌注后肺损伤的机理不清楚，目前有微栓栓塞假说，补体激活假说及炎性反应假说等。随着手术技术的提高及 CPB 时间的缩短，灌注后肺损伤的发生率不断减少。高科技产品的出现，如白细胞滤器及高生物相容性材料的应用为体外循环肺保护提供良好的基础。（详见体外循环肺保护）。（二）心
5、源性肺水肿心源性肺水肿是心血管手术后重要的肺功能异常之一。一般患者术后都有不同程度的亚临床型肺水肿。急性肺水肿主要由左心室功能不全或衰竭所致，引起左房压增高并向远心端传导，使肺微循环压力增加，血浆渗入血管间隙形成肺间质水肿。肺间质水肿造成肺毛细血管灌注逐渐降低，通气/血流比值失调并不断恶化，发生低氧血症。肺间质水肿较轻时可通过淋巴管回流得到一定程度代偿，当左心衰不断恶化，淋巴回流失代偿时，发生肺泡水肿，引起肺实变，肺顺应性下降，呼吸功增加。心源性肺水肿主要预防措施是维护患者的心功能，包括手术畸形矫正满意，术中有良好的心肌保护，停体外循环时监测左房压，防止左房压过高。必要时停体外循环机后给患者以
6、正性肌力药辅助心功能。如果肺水肿发生在体外循环机撤离之前，可以迅速重新转机，并行循环，进行左心辅助，肺水肿缓解，左心功能稳定后撤除体外循环机。患者在ICU 发生肺水肿，主要措施是强心利尿，控制输液量，严密监测左房压及血流动力学变化。必要时进行气管内插管，机械辅助呼吸，防止或纠正缺氧。（三）非心源性肺水肿非心源性肺水肿在临床上表现与心源性肺水肿相似。两者均有呼吸频率加快，肺部湿罗音，胸部平片透光度降低及动脉低氧血症。但非心源性肺水肿时左房压及肺毛细血管嵌压不高或低于正常，水肿液蛋白含量比心源性肺水肿高。非心源性肺水肿发生于肺毛细血管通透性增加时，造成突发性血管内水和蛋白漏出。严重时可突然发生富含
7、蛋白的水肿液经气管内插管喷出。呼吸道阻力增加，肺顺应性明显下降。非心源性肺水肿发病机理尚不清楚。因为非心源性肺水肿常常发生在体外循环后给鱼精蛋白中和肝素，或给血浆制品时，并且在供体及受体血液内均能分离出抗白细胞抗体，所以可以推测其发病机理可能与过敏反应有关。非心源性肺水肿处理原则是：补充血容量，正压辅助呼吸，保护心功能，皮质激素支持。非心源性肺水肿有大量富含蛋白水肿液漏出，并常伴有外围血管的外漏，往往会影响循环血量，所以应在左房压或中心静脉压监测下补充液体，特别是补充适量的胶体液。Hashim 等报道在 9 例 CPB 后输新鲜冷冻血浆引起的肺水肿中，3 例患者死于低心排，而不是低氧血症。所以
8、重视补液，用正性肌力药物维持心脏功能是很重要的。正压辅助呼吸主要目的是改善功能余气量，恢复通气/血流比值及尽早脱离高浓度或纯氧通气。皮质激素的应用尚有争议，但短期冲击应用理论上有一定抗过敏反应、抗应激反应的作用。（四）肺不张肺不张是心血管手术后最常见的并发症之一。可发生于围术期任何阶段。肺不张使肺功能余气量下降，肺顺应性降低，肺泡动脉氧含量差增加，严重者发生低氧血症。肺不张的病因很多。急性肺不张可由肺脏受压（手术时暴露术野）或胸腔压力增强（如气胸，胸腔积液）所致，也可由气道梗阻，梗阻远端肺泡中空气被吸收引起。术前与肺不张有关的因素为吸烟，慢性支气管炎等，这些因素使肺的支气管清洁功能下降，表面活
9、性物质耗竭。过度肥胖引起功能余气量下降。心源性肺水肿也可引起肺不张。手术中膈肌麻痹，被动通气，开胸后肺塌陷，体外循环时肺缺血，肺表面活性物质活性降低，肺血管外水增加，静止心脏对左下肺叶的压迫等都可造成不同程度的肺不张。术后病因包括肺粘液清洁功能抑制，分泌物潴留，丧失叹气功能，咳嗽反射降低，膈肌功能失常等。术中肺不张在开胸情况下可见到，容易诊断。关胸后严重的肺不张常首先出现肺顺应性下降，机械通气时，在正常潮气量下（10ml/kg）气道峰压增加（30cmH2O ），并伴有肺泡动脉氧分压差增加（200mmHg 吸纯氧时）。术后肺部听诊时发现支气管呼吸音及爆破音，应及时做 X 线胸片。早期诊断。肺不张
10、的防治体外循环中停止机械通气后继续向肺内吹入氧，使气道压力保持在 510cmH2O 称为静态膨肺（Static Inflation）。Weedn 等人认为用纯氧静态膨肺可以维持肺泡细胞在缺血时的有氧代谢，防止细胞超微结构破坏。与肺区完全塌陷相比，用氧静态膨肺能减少肺组织内乳酸与丙酮酸之比，提高高能磷酸物质的浓度但这些改变未能使 CPB 后肺功能有改善。Ghin 等在应用静态膨肺时每隔 10 分钟进行一次叹气（用手挤气囊，使呼吸道压力增至2530cmH2O），他们认为这样可以有效地防止胸廓顺应性降低，预防气道压力增加，维持正常死腔/通气容积比值及肺泡动脉氧分压差。但有些研究发现静态膨肺对肺功能并
11、没显著的保护作用。Eliss 观察发现体外循环中，不论进行机械通气，静态膨胀或是使肺塌陷，肺顺应性均会降低，肺功能变化与体外循环中处理无关。关胸前膨肺是防治肺不张的重要步骤之一。停止机械通气，用手挤压气囊，使气道压力升到 2530cmH2O，维持 35 秒，必要时重复数次，使塌陷的肺脏重新膨起，改善患者肺顺应性。膨肺时气道压力不宜过高，否则会造成肺气压伤或肺破裂。拔管前发生肺不张时，有效的治疗方法是呼气末正压通气（PEEP）。可选用58cmH2O PEEP。如果发现 PEEP 影响患者心功能，如心输出量降低，血压下降，可用小量正性肌力药物（如多巴胺，多巴芬丁胺等）。拔管后患者发现肺不张，可鼓励
12、患者咳嗽，排痰。成人患者可做屏闭气动作（Valsalva 动作），小儿患者可用吹气球等 方法。严重患者，应及时插管用 PEEP 治疗。（五）支气管痉挛心血管手术时支气管痉挛很少见，但一旦发生，如果不及时处理会造成严重后果。支气管痉挛表现为呼气性呼吸困难。术中发作时可听到呼气时哮鸣，气道压力骤增，肺回缩困难并逐渐胀大。严重者发生低氧血症，紫绀。支气管痉挛的病因为：术前患者有支气管炎等疾患、过敏反应、体外循环时补体激活、左心衰、药物诱导的组织胺释放以及 受体阻断剂的应用等。处理术中支气管痉挛发作时，首先将机械通气转为纯氧手动辅助呼吸，延长呼气时间，使肺内气体有充分的时间呼出，防止或减少肺内气体潴留
13、。如果在体外循环中发作，应继续转机至痉挛缓解，防止支气管痉挛引起的缺氧。有条件时，应迅速进行纤维支气管镜检，排除机械性梗阻等因素。药物治疗：直接经气管内给支气管扩张药或 2 受体兴奋剂（如 Albuterol, metaproterenol）。如果无效，经静脉给 510g 肾上腺素，并持续以 0.010.02g/min维持。静脉利多卡因注射，虽然不能直接解除痉挛，但可降低支气管各种操作引起的不良反应。皮质激素，如甲基强地松龙起效较慢，给药后 45 小时显效，可以用于防止再发作 。氯胺酮（125150mg）有支气管扩张作用，并可增强肾上腺素的治疗作用。氨茶碱对已应用肾上腺素，2 受体兴奋剂的患者
14、无支气管扩张作用，而且易引起毒性反应，如心动过速，特别是在酸中毒时更容易发生毒性反应，应谨慎应用。（六）机械通气性肺损伤机械通气是心血管手术麻醉必要的生命支持措施，但机械通气不当也可造成许多并发症。其中较常见的肺损伤为肺气压伤。肺气压伤指肺泡内压力过高使肺泡损伤，气体泄入肺泡外组织。肺气压伤主要见于大潮气量，高气道压机械通气时。常见临床表现为：肺间质气肿，肺纵膈气肿，气胸，皮下气肿，动静脉气栓，胸膜支气管瘘等。机械通气时因为气道压力的高低与肺气压伤的发生率有关，所以多数人认为两者有一定因果关系。据报道，气道峰压（PIP）大于 60cmH2O 或 PEEP18cmH2O 时肺气压伤的发生率增高。
15、但上述各参数下通气的患者多数有不同程度肺疾患，也就是说只有当患者有肺部病变时才使用大 PEEP 或高气道压通气，所以，有人认为肺气压伤与患者本身的肺部疾患有关。肺气压伤主要在于预防。机械通气患者应有气道压力监测。呼吸参数设定时，只要能满足机体需要，各参数不宜过高，如潮气量15ml/kg、PEEP15cmH2O。对于特殊的需要高压力或大潮气量通气患者应严密观察，患者情况改善后，应恢复常规通气。（七）氧中毒氧是人类生命活动所必需的元素之一，没有氧或氧供应不足会导致疾病或死亡，但氧过多也会导致肺损伤氧中毒，心血管手术患者的氧治疗是康复不可缺少组成部分，但在氧 治疗中又潜在着危险氧中毒。七十年代，志愿
16、者吸入高浓氧的实验已证实氧可引起肺损伤，并且证实氧毒性与时间和剂量有关。用 100氧不宜超过 12 小时；80氧不宜超过 24 小时；60氧不宜超过36 小时。如果氧浓度50，长时间治疗未发现肺功能及血气异常。然而，在临床情况下，各种治疗条件不同。这种剂量时间毒性关系并不典型。氧中毒的主要症状是胸骨后压迫感，开始时较轻，并伴有间断性咳嗽；继续发展，疼痛逐渐增强，咳嗽频繁，呼吸加深。如果继续吸高浓度氧，咳嗽加剧，呼吸困难，肺活量减少，继而发生肺顺应性降低，血气恶化。动物实验表明，氧中毒病理变化过程为：从气管支气管炎到肺胞间组织水肿，最后发展为肺纤维化。氧中毒的机理很复杂，目前公认的假说是氧对代谢
17、的影响。高浓度氧使许多代谢酶失活，特别是含氢硫基团的酶。中性粒细胞也参与并释放大量炎性介质，加速内皮细胞损伤，破坏肺表面活性物质系统。氧中毒临床表现，体征无特异性，通常很难与肺的其它损伤及疾病相鉴别。在有明显的长时间，高浓度氧治疗时，逐渐出现呼吸功能减退或衰竭，血气恶化时，应考虑氧中毒。但在临床上诊断及处理非常困难。所以重要的是麻醉师及 ICU 医生应有氧中毒的概念，在制定麻醉计划和术后管理时，对可能需要长时间手术及机械辅助的患者，尽可能使用低于 50氧，减少或防止氧中毒。三、麻醉呼吸管理与肺保护（一）机械通气与肺保护从麻醉诱导到术后 1224 小时内，患者需要机械通气。多数情况下，患者在术后
18、 24小时内可拔管。拔管前，患者呼吸及循环功能尚不稳定，需要特别注意。成人患者除特殊情况外，一般选用经口插管。与经鼻插管相比，经口插管可以选相对较粗的导管，容易吸痰，必要时可容易地进行支气管镜操作。另外经鼻插管易引起鼻出血，对需要肝素化的患者应慎用。术后机械通气可以减少呼吸肌疲劳，通过不同通气方式可以治疗肺损伤。正确选定潮气量，呼吸频率，吸气/呼气时间，吸入气浓度对肺保护十分重要。潮气量一般设定在 1015ml/kg，成人不宜超过 1200ml。这一容量既可以保证小气道通畅，防止肺不张，也可以保证气体交换需要。正常成人呼吸频率常设定在 1216 次/分，以维持 PCO2 在 3644mmHg。
19、吸入气氧浓度应根据患者实际情况设定，一般应能维持正常的动脉 PO2，不致引起缺氧，又要防止氧中毒。对于危重病人即使是短暂缺氧也会诱发严重后果，如心律失常，心肌梗死扩大，甚至死亡。一般心血管手术后患者需保持一定的吸入氧浓度，其目的是：1）治疗低氧血症：当肺泡气氧分压过低时，可造成低氧血症，如果保持或增加吸入氧浓度可防止或纠正低氧血症；2）降低呼吸功：低氧血症常与呼吸负荷增加有关，当呼吸功增加仍不能克服呼吸负荷增加时，发生低氧血症，增加吸入氧浓度，可以降低通气量，从而降低呼吸功，防止低氧血症；3）减少心脏做功：低氧血症时，心脏需要增加做功，以代偿缺氧，所以增加吸入氧浓度，防止低氧血症，可以减少心肌
20、做功负荷，减低心脏负担，一般可使用呼吸末正压通气（PEEP）降低吸入氧浓度，防止氧中毒。（二）呼吸道管理与肺保护良好的呼吸道管理可以有效地减少心血管手术后肺部并发症，也是肺保护的重要环节之一。术后根据患者情况进行适当的呼吸治疗，保持呼吸道通畅，特别对于有麻醉药残留作用的患者，通气量不足及肺活量降低的患者进行预防性呼吸治疗更为重要。主要包括雾化治疗，物理治疗及吸痰。雾化治疗指将水或药物气化与吸入气送入呼吸道，加湿吸入气，使支气管保持一定湿度，易于清洁。插管患者一般需要雾化治疗，以保持呼吸道湿润，防止呼吸道内分泌物干燥，结痂阻塞气道。呼吸道湿化后，使痰液变稀易于咳出，防止分泌物潴留及感染。雾化药物
21、可以经吸入气到支气管树及肺实质，起到局部及全身治疗作用。物理治疗指用一系列手法技术帮助患者排出痰液及分泌物，改善肺功能。物理治疗多用于拔管后患者或恢复后期患者。其基本方法包括：体位引流，拍背及诱导咳嗽。心血管手术后早期患者一般难以耐受物理治疗。物理治疗也常常与雾化治疗或间断正压呼吸治疗联合使用。吸痰是心血管手术后呼吸道管理重要步骤。可以有效地防治肺部感染及肺不张。如果吸痰管未消毒、过硬或操作不当会引起支气管、肺感染、粘膜损伤、出血等并发症。对危重插管病人，操作不当可引起低氧血症，低血压，心律失常等并发症。因此，正确有效的操作十分重要。吸痰管应经过严格消毒，选择质地软而有韧性的导管。操作时应轻柔
22、，准确，真空吸引力不可过大，避免用力、反复抽吸，每次吸痰操作最好不要超过 10 秒。重病人吸痰时可继续经面罩，或鼻导管给氧，并监测心电图、脉搏血氧饱和度及血压变化，当有心率加快，心律失常，血压下降或脉搏血氧饱和度下降（95）时，应停止操作，恢复供氧，需要时，待患者恢复后再次操作。参考文献：(114)第二节 体外循环与肺保护齐文安一、体外循环(CPB)中通气管理与术后肺不张的防治一直认为体外循环中维持一定程度的正压通气，或叹气样通气或静态膨肺（510cmH2O）可一定程度的预防 CPB 相关的肺不张。但这一观点仍有争议。有研究认为 CPB 中正压通气可导致肺表面活性物质的减少，从而可增加术后肺内
23、分流，减少肺顺应性。而同一研究也没证明静态膨肺较让肺泡完全塌陷有突出优点。目前较统一的认识是术中避免胸膜破裂对预防术后肺不张有一定的益处。另外，在撤离体外循环前，用一系列的叹气样通气方式，维持 Ppk 在 2530cmH2O 可以反转肺不张，改善肺的顺应性。但叹气样通气在体外循环撤离后，影响静脉回流，可影响血流动力学的稳定性。在开放升主动脉之前，常用 Valsalva 方式膨肺以排出左室系统的气体，发现这种膨肺对反转肺不张也有一定的作用。但在膨肺的过程中，有时可引起内乳动脉的断裂，这对使用内乳动脉进行冠心病搭桥的患者应引起足够重视。临床上，体外循环相关肺不张和 FRC 减少最有效的治疗方法是应
24、用呼气末正压通气（PEEP）。PEEP 一般可设置在 5-8cmH2O，并设置合适的潮气量（1015ml/kg ）和理想的 Ppk（2530cmH2O）。对使用内乳动脉的冠心病搭桥患者，潮气量一般不要高于12ml/kg，以防止肺过胀引起桥的变化。一般经过 48h 的 PEEP,肺的氧合功能 A-aDO2 和肺顺应性多可取得改善。对这些措施没有反应者多与肺的内在疾患或肺水肿有关。二、体外循环相关急性肺损伤的预防对体外循环相关急性肺损伤的某些发生机制已取得一定的了解（见体外循环对肺的影响一节），体外循环中针对这些发生机制的干预措施在生化、血液及组织学改变等方面已取得了一定的效果,但对临床后果尚未证
25、明它们的价值。这主要是由于体外循环中引起肺损伤的机制是多因素、多环节的。客观上，不存在引起肺血管损伤，通透性增加的共同通路，因此很难找出一个特效的防治方案。但是，血液与异物表面接触，补体和中性粒细胞的激活，蛋白酶及自由基的释放是尤为关键的。只有联合应用针对这些环节的多种干预手段，才有可能取得预防上的突破。（一）体外循环系统的改进与肺保护1、肝素结合的体外循环管路肝素结合技术是近几年来发展起来的一项新技术，它能改善体外循环管路与血液的生物相容性，减少血液与异物表面接触引起的炎症反应。目前能通过共价键或/和离子键与肝素相结合的体外装置有体外管道、膜肺和插管。问市的产品主要有 Meditronic
26、公司的Cameda / CBAS 和 Baxter 公司的 Duraflo/TDMC，德国 Jostra 公司生产的 JBHC 也正推向市场。很多研究证明这项新技术的应用能减少体外循环引起的炎症反应，对减少体外循环后并发症有益。Moen 等发现 Cameda/CBAS 和 Duraflo 的体外管路都能减少体外循环中C3a，C3bc 和总补体活性（TCC ），乳铁蛋白和髓过氧化物酶的释放也显著减少。说明这二种肝素结合的产品都能减少体外循环中补体和中性粒细胞的激活。在他们进行的另一组临床研究中发现，Duraflo 管路能减少体外循环中中性粒细胞膜上粘附分子 CD11b 及CD11c 的表达。He
27、ller 等通过测定体外循环中中性粒细胞弹性蛋白酶（elastase）及 t-PA 的变化，前者为中性粒细胞受损程度的指标，后者为内皮细胞受损程度的指标，发现使用肝素结合的管道，血中弹性蛋白酶和 t-PA 的浓度显著较对照组低。但是，体外循环中尚有很多成分无法用肝素结合，如回流室，各种滤器等，故在体外循环中应用时必需对传统体外循环技术进行某些改进，而且仍存在血栓形成的可能，在进入常规临床应用之前，仍有许多研究工作待做。2、白细胞滤器白细胞在体外循环相关肺损伤中起重要作用，用白细胞滤器去除血液中的白细胞从理论上说应对体外循环中的肺保护有益。动物实验研究发现，应用白细胞滤器能减少体外循环中自由基的
28、产生，改善术后肺功能。临床研究的结论尚不能肯定其有效的价值。Joffe及 Silvay 等研究结果没有显示白细胞滤器在减轻体外循环相关肺损伤中的优越性。 Palanze等观察到白细胞滤器能改善体外循环后 PaO2，术后病人能更早拔管。很明显，在临床研究中，需更好的设计去验证其价值。3、膜肺膜肺能减少体外循环中微粒形成和血液破坏，对体外循环相关肺并发症有一定的预防作用。上海一组学者的动物实验结果提示，在肺重灌注后，右房和左房血中的白细胞和血小板梯度及血浆中 Malondialdehyde 浓度仅在鼓泡肺组有明显的增加。肺病理学检查也发现在鼓泡肺组出现更严重的内皮细胞肿胀，白细胞和血小板在肺毛细血
29、管内聚滞及肺泡内红细胞漏出。型上皮细胞的损坏仅存在于鼓泡组；术后肺水含量鼓泡肺组明显高于膜肺组。这提示膜肺对肺的保护作用，尤其是重灌注期间优于鼓泡肺。但是很多临床研究没能证明膜肺对肺保护有明显的优点，尤其对体外循环时间小于 2 小时的患者。4、动脉微栓滤器动脉微栓滤器的问世对减少体外循环相关并发症起着不可磨灭的作用，尤其是减少了微粒相关的脑并发症和肺损伤。但随着膜肺的应用及预充方法的改进，人们对动脉滤器在预防体外循环后器官并发症中的作用正越来越多地提出疑问。而且动脉滤器增加血液有形成分的破坏，增加血液与异物表面的接触，激活补体、中性粒细胞，诱发炎症反应。这些都可能不利于体外循环中的肺保护。实际
30、上，目前有一些心脏外科医院已停止了动脉微栓滤器的常规应用。目前，缺乏动脉滤器在现代体外循环实践中对肺保护有利或是有害的临床对比研究。5、超滤（Hemofiltration）超滤能除去体外循环中多余的水分，减少液体负荷，提高胶体渗透压（COP），对减少肺水肿的形成，预防肺部并发症可能是有益的。对于婴幼儿患者，尤其是紫绀患者似乎有应用的必要。但是超滤同样能激活补体，诱发炎症反应，有不利于肺保护的一面，而且增加花费。目前超滤技术多应用于体外循环中液体负荷过多，血色素过低，高钾，严重肾功能衰竭等，多不主张常规应用。对于成人心脏手术没有临床研究证明有利于术后肺功能的恢复。（二）体外循环中药物介入与肺保护
31、很多抑制体外循环中炎症反应的药物对减少体外循环相关肺损伤的作用在实验室已取得令人鼓舞的结果，有望改善临床体外循环后果。具体有皮质激素，补体抑制性药物，抑制中性粒细胞激活的药物，丝氨酸蛋白酶抑制剂，自由基清除剂等。体外循环预充皮质激素能减少溶酶体酶的释放，减少升主动脉开放后弹性蛋白酶的水平。Tennenberg 等在体外循环中预充甲基强的松龙，虽没证实能抑制体外循环中的补体激活，但能抑制补体中介的中性粒细胞的激活。Haeffner 等研究的结果提示体外循环中应用地塞米松能阻止 TNF 的产生。但皮质激素没能在体外循环中常规预防应用，原因在于尚不能肯定其临床效果，而且能抑制机体的免疫反应。有研究观
32、察到甲基强的松龙的应用可能与血液中内毒素浓度升高有关。可溶性人补体受体1（SCRI）是一种很强的补体抑制剂。在动物实验中，发现它能抑制体外循环后 2 小时肺血管阻力的增加。但在肺组织学和肺氧合方面没证明其优越性。其中补体抑制剂如 FUT-175 在体外循环中也可能有应用价值。白细胞粘附抑制剂 NPC15669，属于 Leumedins 类中的一种，最近在体外循环的研究中发现其能减少中性粒细胞粘附分子（CD11b/CD18）的表达，从而减少肺内白细胞聚滞和自由基的释放。Anisodamine 是 M 受体的阻滞剂，在体外循环的动物实验中显示其减少肺内中性粒细胞的聚滞，减少自由基的产生和肺水含量。
33、钙通道阻滞剂，如 Nifedipine，能抑制中性粒细胞内某些破坏性物质的代谢。有研究显示在体外循环中连续输入 Nifedipine能显著降低弹性蛋白酶和 1 抗蛋白酶复合物及乳铁蛋白的浓度，但对 C3a 无影响。苯妥英（Phenytoin）也抑制中性粒细胞的功能，对内毒素和白细胞释放的多种蛋白酶，尤其是丝氨酸类蛋白酶（如弹性蛋白酶）在体外循环相关肺损伤中起重要作用。抑肽酶（Aprotinin）是一种非特异性的蛋白酶抑制剂，最初应用于心脏外科主要是为预防体外循环相关的炎症反应，结果意外的发现能显著减少术后渗血。目前，越来越多的研究集中于抑肽酶对补体、激肽、凝血、纤溶、白细胞和血小板的影响。对体
34、外循环中器官保护（如脑、心、肺、肾等）的作用的研究也正广泛开展，初步的结果是令人鼓舞的。另外一种蛋白酶抑制剂 Nafamostas mesilate，也有研究提示可能有利于体外循环中的肺保护。在体外循环中，针对 TNF 和 IL-1 受体的单克隆抗体将来也有应用的前景，但是减轻Cytokines 诱导的炎症反应同时减弱了机体的免疫反应，有可能增加术后感染的机会。血小板抑制剂 PGI2 及血小板激活因子的拮抗剂（CV-3988）也能减轻体外循环相关肺损伤。其它如 5-HT 抑制剂，cAMP 磷酸二酯酶抑制剂在体外循环动物实验中应用对肺也有一定的保护作用。消炎痛（Indomethacin）对低氧性
35、肺血管收缩有促进作用，可以改善体外循环后PaO2。在一组对比研究中发现与应用白细胞滤器有相似的效果。自由基清除剂是另一类减轻体外循环相关器官损伤的药物。在动物实验中，超氧化物歧化酶和分解酶联合应用能保护因中性粒细胞激活释放的过氧化物引起的组织损伤。甘露醇和别嘌呤醇能抑制体外循环中过氧化氢酶。非酶类自由基清除剂如 VitE 和 VitC 也可能有益于体外循环中肺保护。铁赘合剂 Deferoxain 通过与自由 Fe 结合从而干扰自由基的产生，能减少体外循环中补体激活后肺损伤，抑制脂质过氧化物的形成。（三）体外循环管理技术与肺保护体外循环无血预充有益于肺保护。动物实验提示，无血预充较有血预充能显著
36、降低肺内分流。其原因可能与血液稀释有利于肺表面活性物质的保护，减少微栓形成和白细胞破坏等有关。体外循环胶体预充对减少体外循环后肺水含量亦有一定的关系，尤其对于婴幼儿紫绀患者。对成人非紫绀患者，胶体预充的意义有待于证实。对于婴幼儿紫绀患者，体外循环中的流量对肺的影响是一个需研究的课题。从理论上及相关的结论来看，低流量一方面可能促使肺损伤，不利于肺的保护，但另一方面低流量减少白细胞的破坏，减少血液与异物表面接触的时间，有利于肺的保护。尽管流量与肺损伤的关系尚无确定的结论，但临床实践中应强调保持心内引流的通畅，避免左心膨胀引起的肺淤血。有可能左心引流的通畅与否对术后肺功能的影响较流量本身的影响更重要。另外，心肺功能是相互影响的。术中有利于心肌保护的措施对术后肺功能的恢复有直接或间接的促进作用。
