1、冠状动脉介入诊治术后并发症的原因分析及处理陈风(江苏无锡市第四人民医院心血管内科，江苏 无锡 214062)摘要： 目的 探讨冠心病介入诊治术后并发症的原因及处理对策。方法 1392例患者接受冠状动脉造影（CAG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI） ，观察和分析其术后并发症，以及其防治体会。结果 术后并发症：穿刺部位皮下血肿 48 例（3.45%） ，其中并发假性动脉瘤 9 例（0.65%） ，同时并发动静脉瘘 2 例（0.14%） ；血管迷走反射 26 例（1.87%） ；腹膜后血肿 3 例（0.22%） ；肾功能损害 30 例（2.16%） 。术后各并发症经及时观察和处理均治愈出院。结论 冠
2、心病介入诊治术后并发症的严密观察和规范化处理,可以控制并发症进一步发展,减少和避免严重并发症的出现。 关键词： 冠状动脉 介入治疗 造影 并发症 近年来，随着冠心病介入诊断和治疗技术的发展，对其术后并发症的观察和处理的要求也更规范和严格。我院自 2006 年 1 月至 2010 年 1 月间共行冠状动脉造影术（Coronary angiography，CAG）925 例、经皮冠状动脉介入治疗 (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)467 例，现将其术后并发症的观察及防治体会总结如下。1、临床资料1.1 一般资料 1392 例患者均为住院病例，其中男性
3、 908 例，女性 484 例，年龄为 4178 岁，平均（62.810.1）岁。其中急性心肌梗死（AMI）84 例，不稳定性心绞痛 372 例，稳定性心绞痛 306 例，冠心病待排 630 例。其中合并高血压病 972 例，合并糖尿病 384 例，合并高脂血症 696 例。其中行冠状动脉造影术 925 例、PCI 术 467 例。 1.2 方法 患者取平卧位，常规消毒及无菌操作，用 2%利多卡因局部麻醉后行股动脉穿刺，并植入 6F 或 7F 动脉鞘，然后用 Judkins 法行左右冠状动脉造影。若需行 PCI 术，则更换指引导管至冠状动脉开口，将指引导丝行至病变血管远端，将球囊、支架通过指引
4、导丝送入病变处并加压扩张。球囊和支架直径与病变远端正常血管比例为 1:1 或 1.1:1 进行选择。CAG 结束后立即拔除动脉鞘管，压迫止血后加压包扎。PCI 术后测激活的凝血时间（ACT）150s 时拔出动脉鞘管，并继续服用阿司匹林 300mg qd，氯吡格雷 75mg qd。术中静脉用肝素600010000 IU，每小时追加 2000 IU。部分 PCI 患者术后低分子肝素 4000 IU 皮下注射 q12h 5 天，阿司匹林 300mg qd 一月后改为 100mg qd 长期服用，氯吡格雷 75mg qd 1224 个月。动脉鞘管拔出后均需卧床 24 小时。1.3 术后并发症 穿刺部位
5、皮下血肿 48 例（3.45%） ，其中并发假性动脉瘤 9例（0.65%） ，同时并发动静脉瘘 2 例（0.14%） ；血管迷走反射 36 例（2.59%） ；腹膜后血肿 2 例（0.14%） ；肾功能损害 30 例（2.16%） 。2、术后并发症观察及处理2.1 皮下血肿 : 本组共出现皮下血肿 48 处，其中行 PCI 患者为 42 处, 行 CAG患者为 6 处，与 PCI 术中肝素用量大有关。应于术后及时观察淤血及血肿的范围并做出相应范围的记号。每天进行观察，若血肿增大明显或者皮下淤血在原来部位向外扩大明显，均说明有皮下继续出血的存在。部分患者皮下淤血向臀部方向扩散而原来部位减轻，这是
6、因为重力的关系所致，而不存在继续出血。皮下淤血采用局部理疗、热敷处理后，一般可完全吸收恢复。皮下血肿应于 24小时内及时观察并在 24 小时内将血通过穿刺点挤出皮肤外，以免形成假性动脉瘤或者较大的血块积化。超过 24 小时后则很难将血肿的血挤出皮肤外，只好待下一步处理。本组病人多于 24 小时内将血挤出皮肤而完全吸收恢复，且术后被穿刺肢体的制动尤为重要，一般在拔管后 6 小时内绝对制动，24 小时后方可下床。这种规范化的执行，将有利于避免皮下血肿的发生。2.2 假性动脉瘤: 假性动脉瘤是皮下血肿和股动脉之间的穿刺通道仍存在，动脉的血不断向血肿内流动,皮下血肿不断增大,局部往往有剧痛，多在鞘管拔
7、除后 13 天内形成 1。皮下血肿为局部搏动性肿块，局部听诊可闻及明显的收缩期杂音，局部超声检查可明确诊断。本组出现假性动脉瘤 9 例，其中行 PCI 患者为 8 例, 行 CAG 患者为 1 例。其中 1 例因术中出现较大的血肿而只好于术后立即拔管，而体内仍肝素化，虽压迫后加压包扎仍发生假性动脉瘤。另 8 例患者因加压包扎绷带过早解除，且过早下床（因为床上小便不适而下床）而造成。上述 9 例患者均及时发现，且局部可听到杂音，行超声检查而及时得以诊断。并马上对局部加压包扎 35 天后均转为单纯皮下血肿。2.3 腹膜后血肿: 腹膜后血肿是指穿刺点太靠上，超过腹股沟韧带，且穿透了股动脉的前后壁，因
8、无从压迫，而只好让动脉血从动脉的后壁的穿刺点流进腹膜后的腔隙。临床症状常为腰背痛、腹痛、血压下降，故要观察患者手术后有无腰痛、腹痛、血压持续缓慢下降要考虑有该并发症的可能。该并发症一旦发现，立即停用肝素并拔鞘，长时间压迫 2。一般及时发现通过及时的输血、扩容而避免出现生命危险，也多不需外科处理。当腹膜后的腔隙中容10001500ml 血后可对动脉后壁自行压迫而止血。本组发生腹膜后血肿 2 例，经及时发现并及时给予输血、扩容等内科保守处理后病情稳定。2.4 血管迷走反射: 该并发症往往在医生拔管时发生，主要表现为心率迅速减慢、血压快速下降。患者面色苍白、胸闷不能耐受。故在拔管时，严密观察心电监护
9、的心率和血压，并拔管前准备好阿托品和多巴胺。一旦发生该并发症，要马上减轻压迫力度，并静注阿托品 1mg 后多能迅速缓解。本组出现该并发症26 例，经静注阿托品后缓解。2.5 股动脉血栓形成: 本组患者中无该并发症发生。观察要点：患者穿刺下肢的足背动脉搏动在术前就要触摸并做好记录，术后要 1 小时测量 1 次，并注意下肢的皮肤颜色和温度。必要时要触摸掴动脉搏动，并询问患者有无下肢麻木等症状。要不能测到足背动脉、掴动脉搏动，尤其是下肢皮肤颜色加深、温度低于对侧，均提示发生股动脉血栓形成。一旦发生要局部药物溶栓，甚至外科开刀取栓。2.6 动静脉瘘: 本组共出现该并发症 2 例，同时伴假性动脉瘤形成。
10、该患者局部被多次行血管穿刺，并先后穿到静脉和动脉。同时该患者因术中出现较大的穿刺部位血肿，而只好于术后立即拔除鞘管，但体内仍肝素化，动静脉之间通过穿刺针损伤的途径形成通道，即动静脉瘘，并行超声和多谱勒检查得以证实。经局部再次加压包扎 35 天后动静脉瘘消失（超声检查证实） 。另外，也可由于患者局部动静脉走向变异，动脉和静脉在上下平行时，尤其是静脉在上动脉在下，穿刺针贯通静脉后达动脉，并置入血管鞘，拔鞘后形成动静脉瘘，这种动静脉瘘往往靠局部压迫和加压包扎不能治愈，需外科手术治疗。动静脉瘘局部听诊可闻及明显的杂音，行超声及多谱勒检查可确诊。术后三天内要每天对穿刺部位进行听诊，听到明显的连续性杂音要
11、考虑到该并发症的可能。2.7 肾功能损害: 本组有 30 例患者手术后有轻度尿素氮、肌苷增高，均为行PCI 患者。其主要原因是造影剂用量大所致，出院前均恢复正常。术中造影剂的用量应400ml。由于现在国内一般均使用非离子型造影剂，渗透压仅为血浆渗透压的 23 倍，故一般不会引起严重的肾功能损害。术前要化验患者的尿素氮、肌苷，若严重的肾功能损害，原则上则不宜进行手术。术后要记录 24 小时尿量，补液量应在 1500ml 以上，并嘱患者多饮水，加速造影剂的排泄。大多数严重并发症是在较轻并发症的基础上发生，如:假性动脉瘤和动静脉瘘大多发生在皮下血肿和淤血的基础上，如果早期发现皮下血肿和淤血并及时处理，可避免假性动脉瘤和动静脉瘘的发生。总之，对冠心病介入诊治术后并发症的严密观察和规范化处理，可以控制并发症进一步发展，减少和避免严重并发症的出现。参考文献：1 杨跃进.经皮冠状动脉介入治疗的并发症及防治.上海医学J , 2003, 26(4): 165-167.2 陈绍良,牧一彦. 经皮冠状动脉成形术M.第 1 版. 南京: 东南大学出版社,2002;186-187.
