1、1 抽搐的护理评估和观察要点评估抽出的发生时间，持续时间，次数，诱因，过程，部位，性质及既往史等。评估患者生命体征，意识状态，有无舌咬伤，尿失禁等了解患者头颅影像，电解质，脑电图检查检查结果等操作要点立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣，裤带。取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。加床档，必要时约束保护，吸氧。遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。避免强光，声音刺激，保持安静。指导要点告知患者及家属抽出的相关知识，寻找并避免诱因。告知患者及家属抽出发作时应采
2、取的安全措施。告知患者避免危险的活动或职业。告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人的卡片。告知患者合家属切勿自行停药或减药。注意事项开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。提高患者服药的依从性。2 疼痛的护理评估和观察要点评估患者疼痛的部位，性质，程度，发生机持续时间，诱发因素，伴随症状，既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。评估生命体征的变化。了解相关的检查化验结果。操作要点根据疼痛的部位协助患者取舒适体位。给予安静，舒适环境。遵医嘱给与治疗或药物，并观察效果和副作用。合理饮食，避免便秘指导要点告知患者及家属疼痛的诱因或原因及减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐，分散注意力等放松
3、技巧。注意事项遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用3 水肿的护理评估和观察要点评估水肿的部位，时间，范围，程度，发展速度，与饮食，体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。观察生命体征，体重，颈静脉充盈程度，有无胸水征，腹水征，患者的营养状况，皮肤血供，张力变化及是否有有移动性浊音等。了解相关检查结果。操作要点轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。监测体重和病情变化，必要时记录24H 液体出入量。限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。指导要
4、点晨起餐前，排尿后监测体重。保持病床柔软，干燥无皱着。操作时避免拖、拉、拽、保护皮肤。严重水肿患者穿刺后延长按压时间。4 发热的护理评估和观察要点评估患者发热时间，程度及诱因，伴随症状等。评估患者意识状态，生命体征的变化。了解患者相关检查结果操作要点监测体温变化，观察热型。卧床休息，减少机体消耗。高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁，干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。降温处理 30 分钟后测体温。补充水份防止脱水，鼓励患者仅是高热量，高维生素，营养丰富的半流质或软食。做好口腔护理。指导要点鼓励患者多饮水告知患者穿透气，棉质衣服，寒
5、战时应给与保暖。告知患者及家属限制探视的重要性。注意事项冰袋降温时注意避免冻伤发热伴大量出汗者应记录 24 小时液体出入量。对原因不明的发热慎用药物降温法，一面影像对热型及临床症状的观察有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给与药物降温。必要时采取血培养标本5 压疮预防评估和观察要点评估发生压疮的危险因素，包括患者病情，意识状态，营养状况，肢体活动能力，自理能力，拍些情况及合作程度等。评估患者压疮易患部位操作要点根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取据局部减压措施保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥，无皱褶大小便失禁患者及时清洁
6、局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料活着水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。每班严密观察并严格交接患者皮肤状况指导要点告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。指导患者功能锻炼。注意事项感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。受压部位在解除压力 30 分钟后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。6 压疮的护理评估和观察要点评估患者病情，意识，活动能力及合作程度评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失
7、禁辨别压疮分期，观察压疮部位，大小（长、宽、深），创面组织形态，潜行，窦道，渗出液等。了解患者接受治疗和护理措施及效果、操作要点避免压疮局部受压长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。压疮期患者局部使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护压疮期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施， ，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。根据患者情况加强营养。指导要点告知患者及家属压疮的相关因素，预防措施和处理方法。指导
8、患者加强营养，增加创面愈合能力。注意事项压疮期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。病情为重者，根据病情变换体位，保证护理安全。7 静脉炎预防及护理评估和观察要点评估患者年龄，血管，选择合适的导管型号，材质。评估穿刺部位皮肤状况，血管弹性及肢体活动度。了解药物的性质，治疗疗程及输液速度对血管通路的影响。根据静脉炎分级标准评估静脉炎状况。操作要点根据治疗要求，选择最细管径和最短长度的穿刺导管；只管部位宜覆盖无菌透明敷料，并注明制管及换药时间。输注前应评估穿刺点及静脉情况，确认导管通畅。直接接触中心静脉穿刺的导管时应带灭菌无粉手套。输入高浓度，刺激性强的药物时宜选择中心静脉。多种药物输注时，
9、合理安排输注顺序，在两种药物之间用等身液体冲洗管路后再输注另一种药物。出现沿血管部位疼痛，肿胀或条索样改变时，应停止输液，及时通知医生，采取必要的物理治疗或局部药物外敷等处理。根据静脉炎的处理原则实施护理，必要时拔出导管进行导管尖端培养。指导要点告知患者及家属穿刺部位皮肤清洁，干燥，避免穿刺侧肢体负重。告知患者穿刺部位敷料松动，潮湿或感觉不适时，及时通知医护人员。注意事项选择粗直，弹性好，易于固定的血管，尽量避开关节部位。合理选择血管通路器材，及时评估，处理静脉炎。湿热敷时，避开血管穿刺点，防烫伤。8 吸氧评估和观察要点评估患者的病情，意识，呼吸状况，合作程度及缺氧程度。评估鼻腔状况：有无鼻息
10、肉，鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等动态评估养料效果操作要点严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式。正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。根据病情调节合适的氧流量。用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。指导要点向患者解释用氧的目的，已取得合作。告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。根据用氧方式，知道有效呼吸。注意事项保持呼吸道通畅，注意气道湿化。保持吸氧管路通畅，无打折，分泌物堵塞或扭曲.面罩吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先去下鼻导管或面罩，在关闭氧流量表。吸氧时先调节好氧流量与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，在关闭氧流量表。注意用氧安全，尤其是使用氧气
11、桶给氧时注意防火，防油，放热，防震。新生儿吸氧应严格控制用氧浓度合用氧时间。9 有效排痰评估和观察要点评估患者的病情，意识，咳痰能力，影响咳痰的因素，合作能力观察痰液的颜色性质、量、气味、与体位卧位的关系评估肺部呼吸音情况操作要点有效咳嗽协助患者去正确体位，上身微向前倾缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒，然后进行 23 声短促有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做 23 次，休息或正常呼吸几分钟后可在重新开始。扣击或震颤法在餐前 30 分钟或餐后 2 小时进行根据患者病变部位采取相应体位避开乳房，心脏和骨突（脊柱、胸骨、肩胛骨）部位扣击法：扣击时五指并拢成空杯状，李勇腕力从肺底由
12、下向上、由外向内，快速有节奏地叩击胸背部。震颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上震颤、震动加压。震动排痰仪:根据患者病情、年龄选择适当的振动的频率和时间，振动时有慢到快，由下向上、由外向内。体位引流餐前 12 小时 或餐后 2 小时进行。根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位。引流顺序：先上叶，后下叶；若有二个以上炎性部位，应引流痰较多的部位。引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时，立即停止引流，及时处理。辅以有效咳嗽或胸部叩击或震颤，及时有效清除痰液。指导要点告知患者操作的目的、方法及注意事项。告知患者操作过程中配合的方法注意事项注意保护胸、腹
13、部伤口，合并气胸、肋骨骨折时禁做叩击。根据患者体型、营养状况、耐受能力，合理选择叩击方式、时间和频率。操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化10 气管插管评估和观察要点评估患者的病情、意识、有无活动义齿，呼吸道通畅程度及既往病史。评估负压吸引装置是否处于备用状态，备齐插管用物及急救药物等观察生命体征，学氧饱和度，双侧呼吸音及胸廓运动情况评估口鼻腔状况，选择合适型号的导管。操作要点取下活动义齿，观察牙齿是否松动并做妥善固定，清除口，鼻腔分泌物，经鼻插管还需检查鼻腔有无堵塞，感染，岀血，鼻中隔是否偏曲检查气管导管气囊是否漏气，润滑导管前半部。将患者至于正确体位，充分开放气道。插管成功后，迅速拔除
14、管芯，向气囊内充气。放入牙垫或通气道，固定导管，听诊呼吸音，检查气道是否通畅，清理气道，连接呼吸机或简易呼吸气囊。观察导管外露长度，做标记，并记录。摆好患者体位，必要时约束患者双手。做胸部 X 线检查，确定插管位置，观察有无口腔，牙齿损伤。 指导要点告知患者或家属气管的目的、过程和潜在并发症，取得其合作。注意事项选择患者合适型号的气管导管，管芯内端短于导管口11.5cm。儿童气管插管型号选择标准。选择合适的喉镜叶片，确保喉镜光源明亮。避免反复插管。严密观察患者生命体征及血氧饱和度、两侧胸廓起伏等变化。11 气道内吸引评估和观察要点评估患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有
15、无损伤。评估痰液的性质、量及颜色评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境及用物准备情况操作要点吸痰前后，听患者双肺呼吸音，给予纯氧吸入，观察血氧饱和度变化。调节负压吸引压力0.020.04mpa.经口鼻腔吸痰：吸痰管经口或鼻进入气道，边旋转边向上提拉人工气道内吸痰：正确开放气道，迅速将吸痰管插入至适宜深度，边旋转边向上提拉，每次吸痰时间不超过15s吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压。观察患者生命体征和血氧饱和度变化，听诊呼吸音，记录痰液的性状、量及颜色。指导要点告知患者气道内吸引的目的，取得配合。吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰注意事项观察患者生命体征
16、及呼吸机参数变化。遵循无菌原则，每次吸痰时均需更换吸痰管，应先吸气管内，再吸口鼻处。吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水掌握适宜的吸痰时间。注意吸痰插管人是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外径应小于等于气管插管内径的 1/2.12 经口气管插管患者口腔护理评估和观察要点评估患者的病情，生命体征，意识和合作程度评估操作环境合用物准备情况观察口腔黏膜有无血点、溃疡、异位及口腔内卫生情况。操作要点根据患者病情，协助患者摆好体位。保证气囊压力在适宜范围，吸净气管及口腔内的分泌物。记录气管导管与门齿咬合处的刻度，测量气管导管外露部分距门齿的长度。2 人配合，1 人固定导管，另 1 人进行口腔护理操作过程观察患者病情变化，必要时停止操作。将牙垫置于导管的一侧并固定，定期更换牙垫位置。操作完毕后，再次测量气管导管外露长度和气囊压力，观察两侧胸部起伏是否对称，听诊双肺呼吸音时候一致指导要点告知患者及家属口腔护理的目的，方法极可能造成的不适，已取得配合。知道清醒患者充分暴露口腔以利于操作。注意事项操作前测量气囊压力操作前后认真清点棉球数量，禁止素口，可采取口腔冲洗。检查气管导管深度和外露长度，避免移位和脱出躁动者适当约束或应用镇静药。
