1、微生物的基础知识一、 抗菌药物敏感试验的临床意义及其在国内的现状1、什么是抗菌药物敏感试验？抗菌药物敏感试验（Antibotic Sensitive Test ，简称 AST）是一种体外试验，用于检测病原菌在体外对各类抗生素的敏感性并向临床报告。2、药敏试验的目的：指导临床合理用药：对于临床分离株不能预测其敏感性或者已用药物疗效不好需要更换药物时，需要进行药敏试验。对耐药性的监测：了解该医院和地区的常见病原菌及其耐药性并进行统计学分析，向临床提供报告，以指导经验用药，减少耐药菌株的流行。流行病学调查：有助于及时发现医院获得性感染，控制和预防多重耐药菌株在医院内的流行。3、药敏试验在国内外的现状
2、随着抗生素特别是广谱抗生素的广泛使用，细菌的耐药性也日趋严重。青霉素首次应用于抗感染治疗时，还没有发现耐药菌株，疗效极为满意。而第三代头孢类自 1981 年开始使用的 4 年后即发现耐药菌株。各种耐药机制和多重耐药菌株不断被发现并能够在不同细菌之间传播，增加了临床治疗的难度，已经引起全球临床的关注，要求合理使用抗生素并防止抗生素滥用的呼声日益高涨。发达国家已经普遍使用自动化系统进行药敏试验，并取得显著成绩。国内一些较大医院较早引进自动化的细菌鉴定/药敏分析系统，而更多的医院使用手工法开展微生物学检查。由于手工法操作繁琐，技术要求高，检测范围不够全面，限制了药敏试验的开展。部分医院的微生物学检查
3、甚至是个空白，仅能提供涂片镜检的报告，无法满足临床对于药敏试验越来越迫切的要求。因此，从国内外的发展情况看，药敏实验的自动化是临床微生物学发展的必然趋势。二、 临床微生物学的基本概念1、正常菌群与条件致病菌：人体存在着大量细菌，其中很多对人体无害，即为正常菌群。也有部分细菌通常对人体无害，但在一定条件下（如人体免疫功能低下、危重病人、慢性病患者、转移至其他器官、抗生素滥用导致菌群失调等等）能够引起感染，称为条件致病菌。条件致病菌导致的感染在临床感染发生原因中所占比率逐渐增加。2、临床常见的微生物：肠杆菌、非发酵菌、葡萄球菌、链球菌、肠球菌为常见细菌。此外还有厌氧菌、嗜血杆菌、奈瑟氏菌、真菌、结
4、核杆菌等。3、厌氧菌：是一群必须在无氧状态下存活的细菌，包括：梭状芽孢杆菌 、类杆菌、乳酸杆菌、消化球菌、消化链球菌等各类细菌。某些部位的感染如脑脓肿、牙周脓肿、盆腔脓肿及深部创伤等主要由厌氧菌引起。厌氧菌一经检查出，可使用甲硝唑、替硝唑等药物治疗，一般不需要做药敏实验。而且，厌氧菌的培养难度较高，耗时较长，降低了药敏试验的意义。仅在长期用药或严重感染时，可以考虑做药敏试验。4、L 型细菌：细菌长期处于不利环境中时，细胞结构发生改变，细胞壁缺陷并且生物学形状发生变化。于 1935 年在 Lister 研究所发现而得名。L 型细菌具有形态及染色不确定性、可过滤性、渗透压敏感性、生化反应减弱特性等
5、，并由于细胞壁缺陷而对于作用于细胞壁抗生素如 -内酰胺类药物呈现抵抗力。长期使用抗生素的病人容易产生 L 型细菌。临床上进行 L 型细菌检查对于确定感染类型和合理使用抗生素有重要意义。L 型细菌的检查必须先进行高渗及富营养培养，促使其恢复为原菌后，进行常规检查。5、抗生素：在高稀释度下能够特异性对一些微生物具有杀灭或抑制作用的微生物产物及化学合成药物。6、最低抑菌浓度（MIC）：用稀释法测得某抗生素能抑制待检测细菌生长的最低浓度。7、微生物的耐药性：随着抗生素的广泛应用，几乎所有的细菌都对一种或数种抗生素产生了抵抗力。如 90%以上的金黄色葡萄球菌由于产生 -内酰胺酶，从而对 -内酰胺类抗生素
6、如青霉素类、头孢类等耐药。抗生素的过度使用及无目的滥用也加剧了细菌耐药性的发生。8、液体稀释法：即肉汤稀释法，是自动化系统普遍采用的定量测定抗生素对待检细菌生长抑制作用的方法。除了能报告定性结果（敏感、中介、耐药）以外，还能够提供定量的最低抑菌浓度（MIC） 。9、 合理用药：抗生素不能无目的和无指症的滥用，应该提倡个体化用药，即“一人一菌一药”的原则。通过药物敏感试验指导临床医生合理用药，达到有效、安全、费用合理的目的，并且减少耐药菌株在医院和社区的流行。10、 多重耐药菌株：由于广谱抗生素的滥用以及抗生素的无目的乱用，细菌的耐药性越来越严重。很多细菌对多种抗生素产生耐药性，并且这种耐药性可
7、以在不同细菌间传递。如引起院内感染的铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌中有很多临床分离株就是多重耐药菌株。临床上需引起重视的几种耐药菌株有：（1）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 和凝固酶阴性葡萄球菌MRSCN；（2）产超广谱 -内酰胺酶的大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌ESBLs；（3）耐万古霉素的肠球菌 VRE；（4）对庆大霉素高水平耐药的肠球菌。11、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：对甲氧西林（或苯唑西林）耐药 的金黄色葡萄球菌产生 -内酰胺酶，从而可以分解所有 -内酰胺类抗生素，包括青霉素类、头孢类、以及含有 -内酰胺酶抑制剂的复合药物如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/ 舒巴坦等。不论这些
8、药物体外试验结果如何均应该报告耐药，因为临床资料已经证实它们对于 MRSA 的疗效不好。此外，MRSA 对于其他药物也常呈现多重耐药，故对其治疗较为困难，治疗方案与对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）截然不同。临床对于 MRSA 重症感染首选用药为万古霉素，尚未发现耐药菌株。但随着该药的广泛使用，已发现对该药中度敏感的 MRSA 菌株，因此应该密切关注其发展趋势。12、 耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）：耐药机制与 MRSA 相同，多重耐药性比 MRSA 更为严重。13、 产超广谱 -内酰胺酶肠杆菌（ESBL）：肠杆菌科的大肠埃希氏菌、肺炎 克雷伯氏菌、产酸克雷伯氏菌等细菌，
9、可以产生由质粒介导的 -内酰胺酶，从而对于 - 内酰胺类抗生素特别是第三代头孢和氨曲南等耐药，但是通常对于含有 - 内酰胺酶抑制剂的复合药物如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等敏感。由于这种耐药机制由质粒介导，可以在不同种细菌之间传播，故其检出率逐渐升高。14、 高水平耐庆大霉素的肠球菌（HLAR）：对于肠球菌引起的急性心内膜炎，常用治疗方案为氨苄西林与庆大霉素的联合用药。这两种药物在体内可以发挥对于肠球菌的协同作用。但是如果肠球菌对庆大霉素或链霉素呈现高水平的耐药，联合用药的治疗效果不好。建议临床医生在决定治疗方案时参考高水平耐药试验的结果。万古霉素是高耐肠球菌的首选
10、用药。15、 耐万古霉素的肠球菌（VRE）：虽然万古霉素用于肠球菌治疗时间不长，临床已经发现耐药菌株。有 VanA、VanB、VanC 三种耐药机制。VanA 和 VanB为诱导型，具有传播性，是院内感染的主要监控对象；VanC 型为天然耐药菌株。16、 耐青霉素的链球菌（PRP）：通常链球菌对青霉素类敏感，不须做药敏试验。但目前临床已经发现对青霉素耐药株，而且发生率持续增长，应该引起临床重视。17、 院内感染：也称医院获得性感染，是指在住院期间发生的感染，病人在住院之前没有受到感染。由于住院病人抵抗力较差，易受到各种细菌特别是条件致病菌的感染，而且病原菌常呈多重耐药性，给治疗带来难度。据统计
11、，我国每年约有500 百万患者出现院内感染，由此造成的浪费达 100 亿元人民币。三、临床常见细菌及其临床意义1、 肠杆菌科 ：肠杆菌科细菌是临床常见的革兰氏阴性杆菌，需氧或兼性厌氧，多数有动力，适宜在 35生长。硝酸盐还原阳性，氧化酶阳性。除少数为急性传染病的病原菌外，多数为人体栖居菌群或条件致病菌，在当前感染类型中占主要地位。肠杆菌科细菌可致化脓性疾病、肺炎、脑膜炎、败血症以及伤口、泌尿道和肠道的感染。其中某些细菌是引起院内感染的重要病原菌。占临床阳性标本总数的50%，占分离到的革兰氏阴性杆菌总数的 80%。近 50%的败血症、70%以上的泌尿道感染及大量的肠道感染由肠杆菌引起。大肠埃希氏
12、菌是临床最为常见的分离菌，能引起肠道内外的感染，是腹泻、泌尿道感染的主要病原菌。沙门氏菌可导致多种感染，轻者为自愈性胃炎，重可引起致死性伤寒。志贺氏菌与沙门氏菌一样，是主要的肠道病原菌，引起人类细菌性痢疾。肺炎克雷伯氏菌是临床标本中的常见菌，可引起典型的原发性肺炎，亦可引起各种肺外感染如：肠炎、脑膜炎（婴儿） 、泌尿道感染、败血症等。该细菌的耐药性日趋严重，几乎所有临床分离株均对青霉素类耐药。粘质沙雷氏菌是肠道外感染的重要病原菌，与许多医院内感染的爆发流行有关，可致肺炎、败血症、输血及术后感染、泌尿道感染等。对多种抗生素存在耐药性。变形杆菌引起人的原发性和继发性感染，是泌尿道感染的主要病原菌（
13、仅次于大肠埃希氏菌） ，还常引起伤口、呼吸道等多种感染，亦是婴儿肠炎及菌血症的病原菌之一。2、 非发酵菌 ：非发酵菌不是分类学上的说法，是指一群不能在无氧环境下利用葡萄糖的革兰氏阴性细菌，包括假单胞菌属、不动杆菌属、嗜麦芽寡源单胞菌、黄杆菌属、产碱杆菌属、莫拉氏菌属等等。非发酵菌多为条件致病菌，是院内感染的重要原因。主要引起败血症、呼吸道感染、泌尿系感染，伤口感染、皮肤感染、脑膜炎、结膜炎、角膜炎等。常因医院器材、一次性物品受污染使用而导致相应部位感染。铜绿假单胞菌在环境中广泛存在，常由于污染造成院内感染。占非发酵菌感染的 70%。不动杆菌的分离率有增加的趋势，仅次于铜绿假单胞菌居非发酵菌中的
14、第二位。各种标本中均有分离。嗜麦芽寡源单胞菌近期分离率上升，仅次于铜绿假单胞菌和不动杆菌。透析液及内窥镜清洗液中常有该菌污染。黄杆菌属是医院感染的常见菌之一，常引起手术后感染及败血症，引起的新生儿脑膜炎死亡率较高。对多类广谱抗生素耐药。3、 葡萄球菌葡萄球菌属是革兰氏阳性细菌，需氧或兼性厌氧。葡萄球菌感染的特点是感染部位组织的化脓、坏死和形成脓肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌是临床最常见的葡萄球菌。金黄色葡萄球菌是毒力很强的致病菌，也是院内感染的主要原因之一。表皮葡萄球菌是人体皮肤上的正常菌群，由于各种插入导管和人造组织的使用，该菌已成为院内感染的重要病原菌。腐生葡萄球菌是尿路感
15、染的常见病原菌之一。葡萄球菌已经对抗生素产生严重的耐药性。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）所引起的各种感染已经成为临床治疗的难题。4、 肠球菌为人类肠道的正常栖居菌，常见于腹部和盆腔感染所分离出的混合菌丛中。目前认为它是革兰氏阳性球菌中仅次于葡萄球菌属的重要院内感染病原菌。临床常见的有粪肠球菌和屎肠球菌。所致感染的常见类型为尿路感染，且多数为院内感染，与尿路器械操作、插入导管和病人尿路结构异常有关。其次为腹部和盆腔部位的创伤或术后感染。亦是老年病人和严重基础疾病患者败血症的病原菌。社区感染肠球菌败血症常合并心内膜炎。虽然呼吸道标本中常分离出肠
16、球菌，但一般不认为是主要的致病菌。肠球菌对许多抗生素呈现为固有耐药。第三代头孢药物对其无效。临床上对于肠球菌引起的重症感染如败血症和心内膜炎，常用一种青霉素类药物（如氨苄西林或青霉素 G）和一种氨基糖苷类药物（常用庆大霉素）联合用药。但必须经过高水平庆大霉素筛选实验确证为阴性方可联合用药。由于高度耐药及耐万古霉素肠球菌的出现，肠球菌感染成为临床治疗的难题之一。MIC 测试及高水平耐药筛选实验应该得到重视。5、 链球菌兼性厌氧的革兰氏阳性球菌，常见为 A 群链球菌（化脓性链球菌） 、B 群链球菌（无乳链球菌）和肺炎链球菌。肺炎链球菌是急性肺炎、化脓性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎、中耳炎、鼻窦炎等常见致
17、病菌，通常对青霉素敏感，但耐药菌株逐年增加。A 群链球菌常引起急性咽炎、脓疱病、猩红热、医源性伤口感染和产后感染。对于青霉素类、头孢类、大环内酯类、四环素类多敏感。B 群链球菌是导致新生儿败血症和脑膜炎的主要病原菌。对于常用药物多敏感。严重的 B 群链球菌感染常联合使用青霉素 G 和一种氨基糖苷类如庆大霉素。草绿色链球菌为口腔正常菌群，可因刷牙、拔牙侵入血液造成败血症和亚急性心内膜炎。6、 嗜血杆菌属革兰氏阴性小杆菌，生长条件要求苛刻，初次培养需在 5%CO2 环境中接种于巧克力平板生长。流感嗜血杆菌常引起呼吸道炎症、脑膜炎、心包炎、骨髓炎等。其他还有副流感嗜血杆菌、嗜沫嗜血杆菌、溶血嗜血杆菌
18、、杜克嗜血杆菌等。7、 厌氧菌8、 真菌不属于细菌，为真核细胞微生物。多数 2528生长良好，少数需 37培养。临床以酵母样真菌最为常见。白色念珠菌可引起浅部和全身性感染。包括鹅口疮、阴道炎、角膜炎、肺炎、肾炎及真菌血症。口腔感染往往与免疫力低下及爱滋病有关。隐球菌经呼吸道入侵并播散性感染。45%爱滋病人有此感染。9、 支原体是一类没有细胞壁结构的原核型微生物，能通过滤菌器，是目前所知在生命培养基上生长繁殖最小的微生物，因其可形成长丝状，故称支原体。10、 阳性杆菌炭疽芽孢杆菌、李斯特菌、麻风分支杆菌、白喉棒状杆菌等。11、 螺旋体一类细长而柔软、弯曲呈螺旋状、运动活波的原核细胞型微生物。梅毒螺旋体、回归热螺旋体、钩端螺旋体。抗原试验、聚合酶链反应（PCR） 、核酸杂交技术。 12、 分支杆菌属独立的菌属，直或微弯曲的细长杆状形，在活性状态时呈“V ”、 “Y”、 “人”形。结核分支杆菌、麻风分支杆菌。培养时间：一周至一月。镜检、核酸杂交技术、PCR13、 衣原体大群与革兰阴性杆菌有密切关系的真核细胞内寄生的原核微生物。酶免疫检测、胶乳免疫扩散法、抗原法、DNA 探针杂交法、PCR、连接酶反应（LCR ）等。14、 噬菌体噬菌体是细菌的病毒，由于噬菌体的侵入，可引起宿主细菌的破坏和死亡，产生有意的或有害的作用。15、 病毒
