1、第十九章 产褥期并发症产褥期母体各系统变化很大，但由于个体因素或其他原因，可导致感染、出血、精神心理改变等异常情况，影响母体恢复。第一节 产褥感染溶血性链球菌是最常见的病原体。发热、疼痛、异常恶露是三大主要症状。对产后发热者，首先考虑为产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病。首选广谱高效抗生素，再依据细菌培养和药敏试验调整种类和剂量。产褥感染(puerperal ir 血 ction)指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率 6。产褥病率(puep1 m。lb淌y)指分娩 24 小时以后的 10 日内，每目测量体温 4 次，间隔时间 4小时，有 2 次体温38( 口表)。
2、产褥病率常由产褥感染引起，但也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等原因所致。产褥感染与产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病，是导致孕产妇死亡的四大原因。【病因】1诱因 正常女性阴道 对外界致病因字侵入有一定防御能力。其对入侵病原体的反应与病原体的种类、数量、毒力和机体的免疫力有关。妇女的阴道有自净作用，羊水中含有抗菌物质。妊娠和正常分娩通常不会给产妇增加感染的机会。只有在机体免疫力、细菌毒力、细菌数量三者之间的平衡失调时，才会增加感染的机会，导致感染发生。如产妇体质虚弱、营养不良、孕期 贫血、孕期 卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手
3、术、 产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。2病原体种类正常女性阴道寄生大量微生物，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体和支原体，可分为致病微生物和非致病微生物。有些非致病微生物在一定条件下可以致病称为条件病原体，但即使致病微生物也需要达到一定数量或机体免疫力下降时才会致病。(1)需氧菌1)链球菌：以 B 一溶血性链球菌致病性最强，能产生致热外毒素与溶组织酶，使病变迅速扩散导致严重感染。需氧链球菌可以寄生在妇女阴道中，也可通过医务人员或产妇其他部位感染而进人生殖道。其临床特点为发热早，寒战，体温38 ，心率快，腹胀，子宫复旧不良，子宫旁或附件区触痛，甚至并发败血症。2
4、)杆菌：以大肠杆菌、克雷伯菌属、 变形杆菌属多 见。这些菌常寄生于阴道、会阴、尿道口周围，能 产生内毒索，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌，在不同环境对抗生素敏感性有很大差异。3)葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。前者多为外源性感染，容易引起伤口严重感染，因能产生青霉索酶，易对青霉素耐药。后者存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。(2)厌氧菌1)革 兰 阳性球菌：消化链球菌和消化球菌存在于正常阴道中。当 产道损伤、胎 盘残留、局部组织坏死缺氧时， 细 菌迅速繁殖，若与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。2)杆菌属：常见的厌氧性杆菌有脆弱类杆菌。这类杆菌多与需氧菌和厌氧性球菌混合
5、感染，形成局部脓肿，产生大量脓液，有恶臭味。感染还可引起化脓性血栓性静脉炎，形成感染血栓，脱落后随血循环到达全身各器官形成脓月 I。3)芽胞梭菌：主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒索可溶解蛋白质而能产气及溶血。产气荚膜梭菌引起感染，轻者为子冒内膜炎、腹膜炎、败血症，重者引起溶血、黄疸、血红蛋白尿、急性肾衰竭、循 环衰竭、气性坏疽而死亡。(3)支原体与衣原体：解脲支原体及人型支原体均可在女性生殖道内寄生，引起生殖遭感染，其感染多无明显症状，临床表现轻微。此外，沙眼衣原体、淋病奈瑟菌均可导致产褥感染。3、感染途径(1)外源性感染：指外界病原体进人产道所致的感染。可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、
6、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。(2)内源性感染：寄生于正常孕妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和(或) 病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。近年研究表明，内源性感染更重要，因孕妇生殖道病原体不仅可导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿， 导致流产、早 产、胎儿生长受限、胎膜早破、死胎等。病理及临床表现发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三犬主要症状。产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在 23 日低热后突然出现高热，应考虑感染可能。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其 临床表现也不同。依感染发生部位，分为会阴
7、、阴道、 宫颈、腹部 伤口、子宫切口局部感染，急性子宫内膜炎，急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎，血栓静脉炎，脓毒血症及败血症等。1、急性外阴、阴道、宫颈 炎分娩时会阴部损伤或手术产导致感染，以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。会阴裂伤或会阴后一侧切开伤口感染，表现为 会阴部疼痛，坐位困难，可 774 引起局部伤日红肿、发硬、伤口裂开， 压痛明显，脓性分泌物流出， 较重 时可出现低热。阴道裂伤及挫伤感染表现为黏膜充 m、水肿、溃疡、 脓性分泌物增多。感染部位较深利，可引起阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。2、子宫感染包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。病原体经胎盘剥离面侵
8、入，扩 散至子宫蜕-膜层称为子宫内膜炎，侵入子 宫肌层称为子宫肌炎，两者常伴发。若为子宫内膜炎，子 宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若为子宫肌炎，腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、DL- ，白细胞明显增高等全身感染症状。3、急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时波及输卵管，形成急性输卵管炎。临床表现下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉速、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和(或)触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆 ”。淋病
9、奈瑟菌沿生殖道黏膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。患者白 细胞持 续增高，中性粒细胞明显增多，核左移。4、急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，全身中毒症状明显，高热、恶心、hen 、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，电可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿波及肠管与膀胱出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。5、血栓静脉炎盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总 静脉及阴道静脉，厌氧菌为常见病原体。病变单侧居
10、多，产后 12 周多见，表现为寒战、高热，症状可持续数周或反复发作。局部检查不易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、胭静脉及大隐静脉，多继发于盆腔静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白， 习称“股白肿”。病变轻时无明显阳性体征，彩色多普勒超声检查可协助诊断。6脓毒血症及败血症感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿(肺 脓肿、左肾脓肿)。若病原体大量进入血液循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。【诊断】1、病史详细询问病史及分娩全过程，对产后发热
11、者，首先考虑为产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病。2、全身及局部检查仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重程度。3、辅助检查 B 型超声、彩色多普勒超声、cT、磁共振成像等检测手段，能够对 感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。检测血清 c 一反 应蛋白8mL，有助于早期诊断感染。4、确定病原体通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物作细菌培养和药物敏感试验，必要时需作血培养和厌氧菌培养。病原体抗原和特异抗体检测可以作为快速确定病原体的方法。鉴别诊断主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别。【治疗】1、支持疗法加强营养并补充足够维生素，增强全身抵抗力，纠正水、电
12、解质 失衡。病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆，以增加抵抗力。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。2、切开引流会阴伤口或腹部切口感染，及时行切开引流术；疑盆腔脓肿可经腹或后穹隆切开引流。3、胎盘胎膜残留处理经有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。患者急性感染伴发高热，应有效控制感染和体温下降后，再彻底刮宫，避免因刮宫引起感染扩散和子宫穿孔。4、应用抗生素未能确定病原体时，应根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生索。然后依据细菌培养和药敏试验结果，调整抗生素种类和剂量，保持有效血药浓度。当中毒症状严重者，短期加用肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。5、肝素治疗血栓静脉炎时，应用大量抗生素
13、同时，可加用肝素钠，即 150U(kgd)肝素加入 5葡萄糖液 500ml 静脉滴注，每 6 小时 1次，体温下降后改为每日 2 次，连用 47 日；尿激酶 40 万 u 加入 0 9氯化钠注剁液或 5葡萄糖注射液 500ml，静脉滴注 lO Ll，。用药期间监测凝血功能。口服双香豆索、阿司匹林等，也可用活血化瘀中药治疗。6手术治疗子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、败痢症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源，抢救患者生命。预防 加强孕期卫生宣传，临产前 2 个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。及 时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症等慢性疾病和并发症。避免胎膜
14、早破、滞产、 产 道损伤与产后出血。消毒产妇用物，接产严格无菌操作，正确掌握手术指征，保持外阴清洁。必要时给予广谱抗生素预防感染。第二节 晚期产后出血胎盘 、胎膜残留为阴道分娩最常见的原因。主要临床表现为产褥期发生阴道流血，常伴有感染。临床 处理包括抗感染、促进子宫收缩等；大量出血 时需手术治疗。分娩 24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血(1ate puerpemJ hen-or-rhage)。以严后 l 2 周发病最常见，亦有迟至产后 2 月余发病者。阴道流血少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致贫
15、血或失血性休克。痫 因与 临乐表现1、胎盘、胎膜残留 为阴道分娩最常见的原因，多发生于产后 10日左右，黏附在官腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为 J=fIL 眭恶露持续时问延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见有残留组织。2、蜕膜残留蜕脱多在产后一周内 1 周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，官腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。3、子宫胎盘附
16、着面复旧不全胎盘娩出后其附着面即刻缩小，附着部位血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜重新生长，子宫内膜修复，此过程需 68 周。若胎盘附着面复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。多发生在产后 2 周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。4、感染 以子宫内膜炎症多 见。感染引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。5、剖宫产术后子宫切口裂开引起切口愈合不良造成出 衄的原因主要有：(1)子 宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行
17、分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。多次剖宫产切口处菲薄，瘢痕组织多造成局部供血不好，影响切口愈合。因胎头位置过低，取胎头时造成切口向下延伸撕裂，出现伤口对合不好而影响愈合。(2)横切口选择过低或过高：横切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较 差， 组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。 横切口过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，愈合不良。(3)缝 合技 术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口 m 循环供应不良等，切口均可愈合不良。(4)切口感染：因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、前置胎盘、 术中出血多或贫血，易发生切口感染。上述因素均可因肠线溶解脱落，廊窦重新开放，出现大量阴道流m，甚至引起休克。6 其他产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。诊断 1病史若为阴道分娩，应注意产程进展及产后恶露变化，有无反复或突然阴道流血病史；若为剖宫产，应了解手术指征、术式及术后恢复情况。2症状和体征(1)阴道流血：胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血多在产后
