1、 - 1 - 广东省医院临床护理服务评价指南 项目 评价标准 衡量要素 结果 改进措施 追溯效果 一、强化医院责任完善保障措施 1建立护士良好的社会形象 1.1 要规范服务语言、服务态度、服务礼仪。 1.2 通过学习与实践，建立尊重、有礼、和谐、友善的医患关系，塑造护士的良好社会形象。 2全面 履行对住院患者的基础护理责任 2.1 医院负责安排好患者的基础护理和生活护理服务，为护士全面履行护理职责和义务提供人力、物力、财力的保障，改善护士工作条件。 2.2 医院应创造条件逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承 担患者生活护理的难题，减轻患者家庭负担，促进患者早期活动，提高医疗安全，加快功能恢复
2、。 2.3 在护士人力不足的情况下，医院可以聘用助理护士或经过培训的护理员，协助护士为患者提供专业性的生活护理。 2.4 全面履行护理职责和义务。深化 责任制整体护理，确保管床责任护士对所负责的患者提供全程、全面、连续、专业、人性化的护理服务，确保基础护理和生活护理落到实处。 优先保障危重、大手术后和生活不能自理患者的生活护理。 2.5 采取有效措施，严格控制陪护率。医院及临床科室都有陪护率控制指标。要根据患者病情、护理需求和自理生活 能力，分别安排护士、医院助理护士或护理员及患者自聘护工或陪人提供生活护理服务。需要陪护时，向患者、家属告知其服务范畴、内涵和方法。尽量减少不必要的陪护。 2.6
3、 建立有利于促进责任制整体护理落实的护理管理模式和政策机制。保障护士教育训练的经费。 3.保证护士人力配置 3.1 充实临床一线护士队伍，护士数量配置符合国家及省标准要求，满足临床医疗护理工作需要。护士数量配置与病床使用率、床位周转率相符，保证护士临床护理服务全过程的需要。 3.2 科学合理配备护士。不同类别、级别的和护理岗位或不同层级护士岗位 ，护士配备结构、人力配置总量和层级比例不同。优化结构、比例恰当、重点配置。 3.3 采取措施严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。 - 2 - 广东省医院临床护理服务评价指南 项目 评价标准 衡量要素 结果
4、 改进措施 追溯效果 （续）一、强化医院责任，完善保障措施 4完善临床支持中心建设 4.1 完善后勤保障系统和临床支持中心的工作。由后勤部门或临床支持中心负责接送患者入出院、检查，负责标本、物品、药物（注射口服药）、物资的领取及运送，负责财务结算等工作。 4.2 建立安全的给药流程。医生录入医嘱，药师配置并核对口服 /注射药，临床支持中心运送药品到病房，护士发药用药到患者。 4.3 要根据护士为患者提供生活护理与协助患者早期活动的需求，增置护理用具和设备。要把改善护士工作条件，减轻护士劳动强度，与提高患者舒适度和护理工作效率相结合，共同提高患者和护士两个满意度。 4.4 实行床边工作制的医院，
5、要配套解决护士流动工作站（车）的配置。 4.5 完善信息系统配置。使用电子病历的医院，建立护士床边电脑（ E）工作站。有条件的医院，应配备 PDA（ Personal Digital Assistant），为护士床边查房和记录提供便利。 二、围绕价值文化调整护 理管理模式 5.科学设置护理岗位 根据广东省医疗卫生机构护士（助产士）岗位管理指导意见（粤卫 2013 号）。 5.1 明确护理岗位属性、类别和级别。符合（同时考虑）护理学科的未来发展需要。 5.2 科学合理配备护士。不同类别、级别的护理岗位或不同层级护士岗位，护士配备结构、人力配置总量和层级比例不同。优化结构，比例恰当，重点配置。 5
6、.3 建立临床护士分层级管理制度。 建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士等层级岗位， 并合理划分为 N0 到 N6 七个技术等级，建立各岗位及层级的任职资格和晋级条件；根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限； 用机制和政策引导高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位。各班次老中青护士形成梯队，充分发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、患者安全、质量控制、健康教育、临床带教和指导低年资护士工作等方面的经验和优势。 5.4 调整建立护士绩效考核和收入分配制度。确保高风险、高工作量、高技术含量的护理岗位获得高报酬。 - 3 - 广东
7、省医院临床护理 服务评价指南 项目 评价标准 衡量要素 结果 改进措施 追溯效果 （续）二、围绕价值文化调整护理管理模式 6.加强护士能力训练 6.1 规范护士岗位培训，切实提高护士专业能力。 建立护士毕业后三年规范化培训制度。坚持 “严格要求、严密组织、严谨态度 ”，强化 “基础理论、基本知识和基本技能 ”。 建立专业护士核心能力培训制度。确保临床护士能力与其层级岗位相适应。对ICU、急诊、手术室、血透等特殊护理岗位的护士和助产士实行二级准入管理。 建立专科护士培训制度，提高临床思维和解决问题的能力。专科护士要定期接受继 续教育课程，以保持学科知识和能力的更新。 建立护理管理岗位培训制度。从
8、事护士长管理岗位以上职务人员，应当定期接受行政管理、护理管理、人力资源管理、绩效管理、质量管理、业务技术管理等培训，建立科学管理理念和方法。 6.2 医院对护士临床能力的持续增长负有责任。要通过交接班、医护共同查房、三级护理查房、病例讨论等核心工作制度及临床讲课、自学、讨论、行为训练、进修、三基三严考试等方式，提高护士专业能力。 7创新护理管理体制和机制 7.1 建立高效的护理管理组织。职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、 监管有力。各临床护理单元建立组长制。在急诊、重症监护病房（包括 NICU、 PICU、CCU、 SICU 等）、助产等高风险专科建立护士长带班制。 7.2 建立垂直管理
9、的护理管理体制。 护理部负责医院护理队伍的建设和管理，在人事部门的配合下，负责各级护理管理人员推荐、考核、院内调配、晋升、聘任、奖惩、奖金分配等； 护士培训经费专项管理，由护理部统一调配安排； 病床单位、常用护理设备的更换、增添等由护理部与相关部门统筹协调管理； 科、区护士长在护理部领导和科室主任业务指导下，全面负责本科或本病区的护理服务、安全、质量和 患者管理。 7.3 建立扁平化的护理管理机制。护理管理者要直接指导并服务于临床护理工作，组织并参与行政查房、业务查房、疑难病例讨论、手术病例讨论和不良事件根本原因分析等工作。缩短管理半径，提高管理效率。科护士长协同护理部工作，主- 4 - 导本
10、专科的服务发展和专科护理内涵建设。 广东省医院临床护理服务评价指南 项目 评价标准 衡量要素 结果 改进措施 追溯效果 （ 续） 7创新护理管理体制和机制 7.4 建立激励护士服务临床一线、服务患者的工作机制。依据全院各临床护理岗位的专业内涵、技术难度、工作强度、风险程度和 工作量，以及责权利统一的原则，统筹并合理划分全院临床护理岗位的级别、护士岗位层级及相应的绩效，确保高技术含量、高风险和高工作量的岗位获得高报酬，稳定临床一线护士队伍，促进护士合理流动。 7.5 根据广东省医疗卫生机构护士（助产士）管理指导意见（粤卫 201381号），建立岗位工资和绩效工资制度。实施绩效考核。实现不同聘用方
11、式间护士的同工同酬，缩小医护绩效工资剪刀差，合理提高护士的夜班劳务费。 7.6 建立对护理部主任和护士长的绩效考核制度。 三、改善评价体系调整 护理质量管理模式 8建立以患者 安全为本的全面质量管理体系 8.1 建立护理质量持续改进的长效机制。建立护理质量管理责任体系。护理部主任为医院护理质量管理责任人，护士长全面负责科室质量管理工作，履行质量管理的职责。 8.2 建立医疗风险和患者安全工作机制。建立非惩罚性不良事件主动报告制度。要把问责制和非惩罚制度有机结合起来，建立患者安全文化。根据临床护理质量管理与控制指标，以失效模式分析（ FMEA）评估医院及科室护理安全不良事件发生及发现的可能性、频
12、率、严重程度，建立高危监测指标，有效开展信息交流。运用根本原因分析（ RCA）方法对重大护 理安全不良事件进行分析。 8.3 护理部与临床科室建立明确的质量管理责任制。护理部为全院建立安全质量目标，组织质量管理活动，定期评价分析临床护理质量，发布质量信息和数据，确定质量改进工作重点，评价改进效果。各科室有临床质量管理重点。 8.4 改进护理质量评价指标体系。 以医院及护理目标战略，建立并动态调整护理工作 /护理管理质量评价指标； 选择有护理敏感度的成效指标，建立临床护理质量评价指标体系； 以患者结局为导向，追踪患者临床护理服务全过程质量；- 5 - 建立护理服务效率和效益指标评价护理质量。 8
13、.5 根据医院发展战略 和护理方向设置各类护理质量指标的权重。 广东省医院临床护理服务评价指南 项目 评价标准 衡量要素 结果 改进措施 追溯效果 三、改善评价体系调整 护理质量管理模式 (续） 8建立以患者安全为本的全面质量管理体系 8.6 改进临床护理质量检查及评价方法。 对护士工作的评价应以是否以病人为中心实施整体护理为价值判断； 以提高医疗安全、加快患者恢复速度、增进患者满意度为护理目标，有量化的目标值，如对重大并发症的早期发现率 100%，单病种平均住院日下降时日，患者恢复生活自理功能的时日等。 引导护士 掌握临床护理服务全过程 14 条； 关注并熟悉患者病情、心理、认知、诊断、治疗
14、方案等，掌握专科专病病情观察重点，同时根据患者疾病、病程、治疗方式及可能的风险等，明确患者个体化的病情观察重点，动态及时准确评估并判断病情变化及其严重程度； 特级护理患者应有护理计划，一级护理患者有护理重点，从生活护理、治疗处置、教育指导、心理护理、早期观察、功能训练和专业服务等方面组织实施； 护士应重视维持患者内环境稳定，关注身心处于接受治疗的最佳状态，避免医源性延迟康复。 9. 建立临床三级质控体系 9.1 建立临床三级质控 体系（网）。确保责任护士、护理组长和护士长实时、动态质控。建立共同抵御风险的协同工作机制。 9.2 正确认识质控的概念、内涵和方法。规范并控制护理行为遵循医嘱、诊疗护
15、理常规和技术规范；控制高危因素；控制临床治疗护理成效和患者结局，增进良好结局，减少不良结局；慎独，确保护士自身护理行为的准确、安全、及时、有效。 9.3 建立并不断完善各种护理工作标准操作规程（ SOP）。有覆盖临床医疗护理服务全过程的质量管理规章制度，有重点部门、关键环节、薄弱环节的质量管理标准。有专科专病护理常规、临床护理技术规范、诊疗护理指 南等。对制度、常规、规范的管理规范，有制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。 - 6 - 9.4 指导责任护士做好高危评估，及时采取前瞻性的防范措施，避免不良事件的发生，并将患者的意外伤害降低到最小程度。针对高危、高风险因素制定清晰的护理工
16、作标准操作规程。 9.5 运用临床护理质量管理与控制指标，监控临床护理质量。 广东省医院临床护理服务评价指南 项目 评价标准 衡量要素 结果 改进措施 追溯效果 （续）三、改善评价体系调整护理质量管理模式 10.加强风险管理，保障患者安全 10.1 落实卫生部患者安全 十大目标和患者安全质量指标。 10.2 落实广东省静脉治疗等专科护理领域十大安全质量目标。 10.3 做好高危评估，预防并发症。 65 岁以上或有跌倒、坠床风险的患者（高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等）要进行跌倒高危评估；对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、营养不良、代谢紊
17、乱、高龄、消瘦、水肿等患者，或长期卧床、生活自理能力低下、自我认知障碍的患者进行压疮风险评估；对于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素的患者进行深静脉血栓形成（ DVT）高危 风险评估。 10.4 护士应熟悉危重患者抢救制度、急救技术和生命支持技术。 11. 营造安全正性工作环境 11.1 病室环境清洁、整齐、安静、有秩序，照明设施无故障。定时开窗通风。床单/被套 /枕套清洁无异味。 11.2 落实探视制度。医护人员、探视人员宜说话轻、走路轻、开关门轻、手机无声。治疗车轮定期上油减少噪音。夜间各项治疗应尽可能集中完成，病房调低灯光，保证患者睡眠。 11.3 病区设施安全。床栏
18、、电源、门窗等，要充分考虑住院患者的特点，为老年人、儿童、手术患者提供安全辅助设施和工具。 11.4 各种床边警示标识齐备。 11.5 消防通道通畅，防火器材完好，逃生路线图指引清晰。 - 7 - - 8 - 广东省医院临床护理服务评价指南 项目 评价标准 衡量要素 结果 改进措施 追溯效果 四、体现整体责任调整护士工作模式 12改革临床护士工作模式 12.1 落实管床责任制。原则上每个护士分管患者（床）数不超过 8 人。 12.2 落实 “护士床边工作制 ”。逐步实现护士常态情况下在病房或患者身边工作的临床护理服务模式。密切观察或监护患者，早期发现病情变化，预防并发症风险。 12.3 建立护
19、士 “床边记录制 ”。 护理记录应主要记录患者病情变化的数据，要确立专科观察重点和符合患者疾病及治疗进程的病情观察重点，保证护士及时观察、发现病情变化，并有效处理和记录。护理记录应体现个性化、表格化、数字化和动态化，避免重复记录。护理措施尽量通过医嘱或护嘱表达。 12.4 明确管床责任护士的职责和义务。 12.5 根据临床护理服务全过程，调整护理工作流程和秩序，保证医疗护理工作的同步协调。建立医生护士联合查房工作机制。管床医生和管床护士共同制定治疗处置和护理计划，确保医疗安全、治疗成效，加快患者生理功能恢复。 12.6 以连续、均衡、层 级、责任、弹性为原则，调整护士排班模式。建立二线和三线值
20、班制度，增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力，提高各班护理人力和能力的均衡性。 12.7 指导合理调整各班次的工作量，建立合理工作秩序和工作流程，确保各班工作量均衡。合理减轻夜班工作强度。 13. 建立基础护理服务公示制度 13.1 要在病房公示并落实基础护理服务项目。根据综合医院分级护理指导原则（试行），医院各病区应当根据患者特点，细化分级护理和基础护理服务项目、服务内涵和工作标准，更加符合患者专科专病治疗护理需要，包括病区 /病房住院环境 、晨间、晚间生活护理的基本工作内容、要求。 13.2 对实施基础护理和生活护理的人员资质、职责，有明确制度要求，相关支持系统健全。 13.3 责任
21、护士能帮助生活不能自理的患者保持身体的清洁舒适和生理需要，对康复期患者促进其自理能力的恢复。 13.4 病区有对基础护理质量评价和改进的资料，能真实地反映基础护理的过程。 - 9 - 13.5 建立责任制护理的首诊负责制和问责制。 广东省医院临床护理服务评价指南 项目 评价标准 衡量要素 结果 改进措施 追溯效果 - 10 - 五、深化专业内涵建立临床护理服务全过程 14建立临床诊疗 护理服务全过程制度 14.1 做好入院患者的护理。妥善安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，及时通知管床医师初步诊治。 14.2 协助医生体格检查。安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验
22、或影像学结果，及时报告医生；熟练掌握危急值报告项目及处理；观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。 14.3 严密观察病情，动态监护患者。责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点，连续、全面、及时、动态实施观察。主动询问患者感觉（受） ，细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理改变，阅读患者体温单、医师记录、护理记录，及时收集患者检验、影象学等客观资料，发现病情变化要及时判断好转或加重。 14.4 提出护理诊断，增强治疗成效。责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在的健康问题（伤病）的反应。根据患
23、者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病情变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果，关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和 个性化需求。 14.5 准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全。 护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施； 加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，提出护理级别的建议； 做好药物治疗、观察与预防副作用，明确使用药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配制与使用的时间； 做好围手术期护理，促进患者术后早期康复； 正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。 14.6 对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点。包括治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理 、功能训练等。 14.7 由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性。
