1、老年高血压特殊性问题,赵连友第四军医大学唐都医院,低舒张压的收缩期高血压 研究现状,中国高血压控制率,6.1% 为美国的6分之一,为什么高血压控制率低 ?,社会,患者,医师,高血压特殊性问题有待解决,白大衣高血压 肥胖性高血压 白领性高血压 盐敏感高血压 难治性高血压,代谢性高血压 隐蔽性高血压 老年性高血压 药物性高血压 绝经期高血压,老年高血压特殊性问题,老年高血压的现代认识, 高血压占我国老年疾病的首位，是老年人 致死、致残的主要原因,高血压占老年疾病的 58%,不同类型高血压发病率与年龄的关系,高血压杂志 2005，13（8）：500, 收缩压随着年龄增加而增高，舒张压多在50岁 以后
2、趋向正常或偏低,单纯收缩期高血压的发生率, 老年收缩期高血压是高血压病常见临床类型, 老年人舒张压变化与中青年人不同，常与心 血管事件呈逆相关。因此，低舒张压对老年 人高血压患者病情及预后有重要的影响。,老年高血压临床类型,经典双期高血压（SDH） 纯舒张期高血压（IDH） 纯收缩期高血压（ISH）,实用老年医学2003，17（4）：172,老年高血压临床类型,不对称性高血压 SBP和DBP均升高，SBP升高更明显。 SBP和DBP均升高，DBP升高更明显。两极分化高血压 高SBP，低DBP。,中华心血管病杂志,1987,15(6):338,低舒张压的收缩期高血压,190/60mmHg,内 容
3、,低舒张压收缩期高血压危害性 低舒张压的收缩期高血压机制 低舒张压收缩期高血压的处理,低舒张压收缩期高血压的危害性,脉压增大是心脑血管疾病独立危险因素舒张压过低是脉压大的常见原因低舒张压能减少冠脉血流灌注量和降低速度,J,67mmHg比脉压54mmHg，心衰危险性增高55%。,JAMA 1999,281:634-639,低舒张压与左室肥厚的关系,舒张压越低，脉压差越大，左室肥厚发生率越高。收缩压越高脉压差越大左室后负荷增加心肌耗氧量增加心肌重构左室肥厚,中华心血管杂志，2000，28：177-180,二、低舒张压对脑卒中的影响,舒张压越低，脉压差越大，脑卒中发生率越高。SHEP研究表明：脉压差
4、每增加10mmHg，脑卒中风险增加24%。,JAMA,1991,265:3255-3264,ISH 50%55%(两级分化占50%)SDH 15%20%(不对称性占40%)IDH 3% 5%,三、低舒张压对认知功能的影响,低舒张压与阿尔茨海默病及痴呆发生相关Chengxuan 研究表明舒张压每升高10mmHg，认知功能障碍发生率降低13%,舒张压过低与认知功能损害呈负相关,Arch Neurol,2003,60(2):223-228,四、低舒张压对肾脏损害的影响,脉差压增大 肾高灌注 损害肾小球基底膜 尿微量蛋白排泄增高 肾小球滤过率下降 尿素氮、内生肌酐清除率升高 血清肌酐下降,Arch N
5、eurol,2003,60(2):223-228,低舒张压的收缩期高血压发生机制,老年人高血压变化类型和程度与动脉硬化程度有关。目前认为，动脉壁硬度有增龄性改变。30岁至80岁SBP呈线性增加，DBP升高50岁后开始下降。,研究证实，大动脉弹性如果要减退35%，SBP升高25%，DBP下降12%，导致脉压增大。根据动脉壁硬化程度，在临床上出现SBP升高，DBP偏高、正常或降低等不同情况。,老年高血压血管壁硬度增加的原因,心血管危险因素（高血糖、高血脂、高血压、高烟量）,血管活性物质失衡（RAS、交感活性增强）,环境和遗传因素（高盐和AT1R异常）,自由基增加,NO生物活性受损,血管壁结构异常（
6、内膜增厚、胶原增多、钙量增过）,血管功能降低（A 弹性降低、PWV增快、AI增加）,老年高血压血管壁硬度增加的后果 -血管壁硬度增加造成血管壁僵硬,收缩期大动脉扩张减弱，对血压升高缓冲能力降 低，使收缩压升高。大动脉弹性回缩加快，由原来主要发生在舒张期 提前到收缩期，导致收缩压进一步升高。大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前，舒张 压降低。,收缩压升高,舒张压降低,血小板释放能力增强,受体 受体,自主N功能紊乱,血管中层弹性纤维减少,内膜表层增厚,动脉壁增厚,动脉硬化,动脉僵硬 弹性减低,动脉顺应性 舒张期血流,PWV增快,高SBP,低DBP,血管收缩,5-HT,NE,对血管活性物质敏感,外周
7、阻力,压力感受器功能,肾功能,肾排钠,水钠潴留,老年高血压舒张压过低的机制,交感N活性,管腔狭窄,低舒张压收缩期高血压的处理,老年高血压临床特点呈多样性，与一般高血压有明显的不同。因此，老年高血压容易出现特殊性问题。例如：老年高血压患者收缩压高；舒张压不高或过低；收缩压正常或稍高而舒张压过高。这些问题带来治疗困难，难以有效控制血压异常变化，增加老年高血压的患者致残率和死亡率。,低舒张压收缩期高血压的处理,老年舒张压过低的治疗新概念,临床类型： 两极分化高血压，单纯收缩期高血压。治疗目标： 选择性降低SBP，不降低甚至提高过低舒 张压，缩小脉压差。,老年舒张压过低的治疗新概念,治疗策略： 降压治
8、疗应选择具有降低动脉僵硬度和 改善大动脉弹性的降压药物。,老年舒张压过低的治疗新概念,选用药物：硝酸酯类药物,作用：减慢PWV，降低AI，降低SBP，对 舒张压影响不大，缩小脉压差。机制：协助解除外周动脉收缩，减少大动 脉血流；直接舒张大动脉VSM，增 强动脉舒张功能和改善动脉弹性。,效果： 硝酸酯类药物60120mg+降压药 收缩压下降16mmHg以上 脉压减少13mmHg,中国老年学杂志，2005，25（7）：110,与对照组比较：* P0.05, *P0.01,两组患者治疗前后血压及脉压变化,与治疗前比较 *P 0.05,硝酸酯类药物对大动脉顺应性的影响,药物与临床研究应用，2001，3
9、(3):212213,12.592.24,10.901.69,10.991.81,作用：明显降低SBP，对DBP影响较小， 缩 小脉压差。机制：减少VSMC内钙离子浓度，使VSM舒 张，动脉血管扩张，血压下降； 改善内皮动能，增加NO合成和释放， 提高动脉顺应性； 抗氧化，抑制VSMC增生和迁移，抗 动脉粥样硬化。,钙拮抗剂,钙通道阻滞剂的分类,氨氯地平对不同人群收缩期高血压的降低作用,效果：,氨氯地平对不同人群收缩期高血压的降低作用,*P0.001,*,氨氯地平降压疗效卓越,氨氯地平 vs. 氯沙坦,*P0.001,*,n=97,n=93,氨氯地平降压疗效卓越,氨氯地平 vs. ACEI ,
10、 ARB (老年高血压),Amlodipine vs. ACEI, *P=0.008 Amlodipine vs. ARB, #P=NS,*,#,Change in IMT (mm),0.043,0.033,0.023,0.013,0.003,0,-0.007,0,12,24,36,Months,安慰剂 (n=185),氨氯地平 (n=192),P=.007 between groups,PREVENT研究: 氨氯地平延缓颈动脉粥样硬化的进展,Circulation 2000;102;1503-1510,CAMELOT亚组NORMALISE研究:IVUS观察氨氯地平对冠状动脉粥样硬化的作用,A
11、dapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,安慰剂(n=49),依那普利(n=40),络活喜(n=47),P 均值的患者N=136,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,安慰剂(n=95),依那普利(n=88),络活喜 (n=91),粥样斑块体积百分比的改变 (%),P.001,P=0.08,P=0.31,P=0.12,硝苯地平对高血压患者脉压和PWV的影响,与治疗前比较， *P 0.05,贵州医药，2003，29：9,57.28.1,51.88.7,12.7
12、1.6,11.11.2,作用：改善血管内皮功能，达到抗AS作用。 降低SBP， 缩小脉压差。机制：上调iNOS表达，增加NO合成释放， 减少氧自由基产生。效果：增强大、小动脉弹性，缩小脉压，改 善大动脉弹性。,他汀类药物,阿托伐他汀对老年收缩期高血压患者PP、指数和升主动脉内径的影响,与治疗前比较， *P 0.05 ，*P 0.01,中国综合临床，2005，21：11,6910,657.0,27.49.7,14.35.9,11.00.8,16.00.8,福建医科大学学报，2006，40（6）：596,与治疗前比较：* P0.05, 与单纯降压组比较：#P0.05C1：大动脉弹性指数（mL/mm
13、Hg10） ； C2：小动脉弹性指数（mL/mmHg10）,阿托伐他汀对ISH患者动脉弹性和脉压的影响,作用：缓解动脉僵硬度，预防胶原聚集。机制：高钠可使动脉壁厚度和间质胶原增加。 利尿剂减少钠盐， 改善钠诱导的动脉结 构和功能异常。效果：ALLHAT 研究显示，利尿剂降低SBP效 果较降低DBP明显。,利尿剂,氨氯噻酮和赖诺普利降低SBP效果比较,（ALLHAT 研究）,醛固酮拮抗剂,作用：醛固酮动物内膜和间质纤维化、中层胶 原增生心血管硬度增加。机制：抗醛固酮制剂明显减低血浆III型胶原 N-端肽活性改善动脉重构。,J Clin Hypertens，2004，6：632-635,安体舒通,
14、降低同型半胱氨酸药物,叶酸、维生素B6,同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关,高血压HCY内皮损伤,NO,血管舒张功能,动脉壁弹性蛋白水解,血管平滑肌细胞增殖,动脉壁硬度增大,ISH,(-),科学降压达标：SBP控制150mmHg，DBP不要低 于70mmHg。注意联合用药：增强疗效，减少副作用，保护 脏器，增强服药依从性。,处理低舒张压的收缩期高血压注意问题,选药要个体化： 根据高血压临床类型、脏器损害程度、危险因素、血 压水平、相关疾病状况、因人而异选用药物。重视降压质量： 适当降压速度，掌握降压幅度，逐渐增加药物剂量。,处理低舒张压的收缩期高血压注意问题,强调综合干预
15、： 高血压新定义是一种综合征。 加强综合干预，重视非药物治疗。,结束语,重视低舒张压的收缩期高血压患者的科学治疗，对提高高血压的控制率、降低高血压致残率和死亡率有着重要的意义。,谢谢！,51.5 6.5,48.6 4.2,拉西地平治疗前后左心室舒张末内径的变化,a P0.05,中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437,拉西地平治疗前后室间隔厚度及左室后壁厚度的变化,13.6 1.4,11.0 1.3,13.1 1.3,11.4 1.2,b P0.01,中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437,拉西地平治疗前后LVM及LVMI的变化,a P0.05,心脏杂志，20
16、00，12（3）：224-225,227,194.843.2,175.740.6,118.943.4,106.438.5,aP0.01与对照组比较，bP0.01与CTGF组比较,A：对照组 B：CTGF组 C：CTGF司乐平组D：CTGFL司乐平组E：CTGF司乐平组F：CTGF司乐平组,aP0.01与对照组比较，bP0.01与CTGF组比较,A：对照组 B：CTGF组 C：CTGF司乐平组D：TGF司乐平组E：CTGF司乐平组 F：CTGF司乐平组,0,500,1000,1500,2000,2500,A,B,C,D,E,F,司乐平,掺入率（cpm/cell),a,ab,a,ab,ab,b,司
17、乐平对CTGF调控心肌细胞3H亮氨酸掺入率的影响,aP0.01与对照组比较，bP0.01与CTGF组比较,A：对照组 B：CTGF组 C：CTGF司乐平组D：CTGF司乐平组E：CTGF司乐平组F：CTGF司乐平组,图1. 不同浓度拉西地平对大鼠CFs数目的影响 与AVP组比较，bP0.01。,AVP 10-9 10-8 10-7 10-6 拉西地平浓度（mol/L）,b,b,b,b,A490值,表1 拉西地平对大鼠CFs细胞周期的影响 （n=5，S）组别 CFs细胞周期的百分率 (%) G0/G1 S G2/M PI对照组 91.271.20 4.600.60 4.371.05 8.971.
18、56AVP组 78.702.091 8.840.83b 8.640.822 11.701.55b拉西地平组 93.130.62 3.060.41b 2.700.47 5.460.70bAVP+拉西地平组 85.151.84 4.070.80bd 6.621.191 6.771.84bd与对照组比较，bP0.01；与AVP组比较dP0.01。,1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 A B图2 拉西地平对AVP诱导心脏成纤维细胞t-ERK1/2和p-ERK1/2表达的影响 A：p-ERK1/2；B：t-ERK1/2 1：对照组；2：AVP组；3：AVP+10-9mol/L拉西地平组； 4
19、：AVP+10-8mol/L拉西地平组；5：AVP+10-7mol/L拉西地平组； 6：AVP+10-6mol/L拉西地平组,最常用的硝酸酯化合物,硝酸甘油 GTN,二硝酸异山梨酯 ISDN,单硝酸异山梨酯 ISMN,硝酸酯可能的有益作用,扩张冠状动脉降低心脏前、后负荷使血流向心内膜的易损区重新分布可用于高血压危象治疗，老年收缩高血压用于成人呼吸窘迫综合征改善心室重构抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮保护血管内皮防止过氧化抑制LDL过氧化,Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90,Niemeyer M.G. et a
20、l: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90,表现：原用剂量不能控制发作,需增加剂量。多见于静注、口含 贴片，且有交叉耐受性，但口服、软膏较少发生。机制：1、血容量扩张学说 2、-SH基耗竭学说 3、神经激素激活学说 4、超氧阴离子增加学说(NOS失偶联) 5、血管反应性增高学说 6、,硝酸酯类的耐受性与对策,ACS合并单纯收缩期高血压,难以控制的老年收缩期高血压其动脉血压波形有突出的反折波。在肌性动脉僵硬和内皮功能异常，硝酸酯能产生内皮非依赖性血管舒张作用，减少收缩压和脉压差这种硝酸酯类药物的作用甚至不因为硝酸酯的耐药而减弱。,Nitrates as adjunct hypertensive treatment. Curr Hypertens Rep. 2006 ;8(1):60-8.,NO与动脉粥样硬化的关系抑制血小板粘附聚集、血栓形成，降低血管通透性。通过影响白细胞粘附分子CD11、CD18的活性或抑制其表达，抑制白细胞粘附于血管内皮。通过cGMP诱导机制，抑制SMC的分裂和增殖，减少胶原纤维、弹力纤维的产生。危险因素导致内皮功能受损，减少NO释放，抗AS功能减弱。,
