1、Introduction,(一) Definition消渴是由于阴亏燥热，五脏虚弱所导致的以多饮(Polydipsia)、多尿(Polyuria )、多食(Polyphagia) 、形体消瘦(Emaciation) ，或尿有甜味(Sweat urine)为主要临床表现的病证。目前已成为人类健康的隐形杀手,Introduction,(二)Evolution1消渴之名，首见于素问奇病论消瘅：又名“热瘅”，即“消渴病”。 “消指消耗津液而见消瘦，“瘅”指内热。肺消、膈消：指上消；消中：即中消。2. Etiology and pathology:“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故
2、其气上溢，转为消渴”。,Evolution,3金匮要略专立“消渴小便不利淋病篇”。首先提出治疗方药。“渴欲饮水，口干舌燥者白虎加人参汤主之”。“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。,Evolution,4.The General Treatise on the Etiology and Symptomology (618-907 AD) said that the case of diabetes often suffer from the carbuncle and deep-root carbuncle. 5.外台秘要引古今录验说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”。首先观
3、察到了消渴病小便甜。,Evolution,6刘河间三消论是第一部阐述三消燥热学说的专著. 宣明论方说消渴一证“可变为雀目和内障”。7儒门事亲说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疿之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。,Evolution,8王肯堂证治准绳消瘅在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范：“渴而多饮为上消(经谓膈消)；消谷善饥为中消(经谓消中)；渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。”,(三)范围Scope,西医的糖尿病（Diabetes)与本病基本一致。而尿崩症（ diabetes insipidus ），因具有多尿，烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。,Etiol
4、ogy and Pathology,(一)禀赋不足(Constitution of Deficiency) 先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚，阴虚体质者，是本病发病的重要内在因素。灵枢五变说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”,Etiology and Pathology,糖尿病发病的多基因遗传基础： HLA-DR3抗原与中国人IDDM发病有较强关联；微卫星多肽性全基因扫描，在102个NIDDM家系中发现第9号染色体的D9S171和D9S175两个位点上存有易感基因；发现InsR基因缺失或突变与严重的胰岛素抵抗相关；ACE基因与NIDDM特别是伴发糖尿病肾炎密切相关。,Etiology and
5、 Pathology,(二)饮食失节(Dietary Irregularity) 长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥； 或饮食失节； 致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。 “膏梁厚味，足生大疔”,Etiology and Pathology,现代研究证实，饮食营养与糖尿病发病密切相关：肥胖或体重指数30是NIDDM的独立危险因子,且上半身肥胖者DM的发病率是正常对照组的8倍；高糖高脂高蛋白饮食，导致营养过剩，诱发代谢综合征（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症），而被戏称为现代文明病；痰湿是导致胰岛素抵抗加重的实证致病因素。,饮食失节作为糖尿病发病的重要诱因已被流行病调查所肯定，大部
6、分DM患者都有“不吃早餐”，“没时间慢慢吃”，“晚餐吃得晚”，“晚睡晚起”等不良生活习惯（中华物理医学与康复杂志2000.6）,(三)情志失调（Emotional disorder) 五志过极，气机郁结。郁久化火，火热内燔，消灼肺胃肾之阴津而成消渴。临证指南医案三消说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”,Etiology and Pathology,Etiology and Pathology,现代临床研究表明心理情绪因素影响糖尿病的发病：糖尿病患者抑郁程度与空腹血糖水平显著相关（中国临床心理学杂志2000.8.1）；高特质焦虑患者糖化血红蛋白浓度明显升高（中国行为医学科学2000.9.4）；
7、 A型行为、容易激动与DM相关（中国行为医学科学2002.11.3）；追踪131例糖耐量减低和91例正常者18个月，发现由减低和正常转为DM者，生活事件明显比由减低转为正常的强度高（中国临床心理学杂志1997.5.3）。,Etiology and Pathology,(四)劳欲过度(Overstrain & Over indulgency)房室不节，劳欲过度，终至肾精亏损，虚火内生。广东省糖尿病患者现状调查分析表明，社会环境、生活方式和行为习惯是影响糖尿病发生发展的重要因素（广东医学2001.6）。,Etiology and Pathology 小结,禀赋不足 精亏液竭 阴津 肺肥甘厚味 积热
8、内蕴 亏损 胃 消渴情志失调 郁久化火 燥热 偏胜 肾劳倦过度 肾精亏损,Etiology and Pathology,消渴病的病机特点是以阴津亏损为本，燥热偏胜为标，两者互为因果。阴愈虚而燥热愈盛，燥热愈盛则阴津愈虚。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。,Pathology for Manifestation,燥热所伤 津液直趋下行 多尿；尿甜肺 上 肺不布津 脏腑失润 口渴多饮 消 燥热所伤 灼伤津液 口渴多饮 中胃 胃火炽盛 消腐水谷 多食善饥 消 脾不散精 水谷精微下泄 尿甜 肌肤失养 形体消瘦,Pathology for Manifestation,肾阴亏损 上炎心肺 烦渴
9、多饮肾 中灼脾胃 多食善饥 下 虚火内生 固摄失权 多尿 消 精微下注 尿甜肺、胃、肾三脏之间常相互影响，同时为病,病机特点,气阴两虚，阴阳俱衰：病理 阴虚为本 日 脾肾阳虚，水肿，泄泻 正气不足，瘀血内生：演变 燥热为标 久 因虚成瘀，因瘀致虚 脏腑虚损，变证百出： 肺痨，胸痹，麻木，脱疽、雀目、内障、疮疡、痈疽、中风、昏迷脱厥,Pathology for Manifestation,Questions:1.易并发各种变证的原因？阴虚、燥热、血瘀，结合脏腑、外感2. 为何强调血脉淤滞在消渴病机中的作用？全身性病变，微血管病变，血管璧淀粉样变性。 陈泽霖等观察提示，在糖尿病早期即广泛存在舌紫暗
10、、瘀斑、舌下静脉怒张等血瘀征象（浙江中医杂志1995.3；南京中医药大学学报1997.6）。 中医病机认识： 气血运行受损？阴虚血脉不利？痰浊阻滞？ 目前都有探讨,Diagnosis,1三多一少主症为依据：多尿表现为排尿次数增多(20次/d)，尿量增加(300010000ml/d)，夜尿增多。多饮喝水量及次数明显增多。多食易饥，食量超出常人，常感疲乏无力。消瘦日久，甚至早期。,Diagnosis,2并发症为重要线索：部分患者初起可“三多”症状不著，常以胸痹心痛、中风、雀目、疮痈、水肿、关格、肺痨为首发症状；严重者可见烦渴、头痛、呕吐、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。消渴病的家族史可供参考。,皮肤溃
11、疡,脱疽（糖尿病足）,脱疽（糖尿病足）,Diagnosis,3辅助检查为确诊手段：1999年WHO最新标准：具有下列情况之一者既可确诊为糖尿病糖尿病症状2次FPG(空腹血糖)7.0mmolL（126mg/ml）;糖尿病症状任何时候血糖11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT 2h（口服葡萄糖耐量试验）11.1mmol/L；无糖尿病症状，除需要FPG7.0mmolL+OGTT 2h11.1mmol/L(或任何时候血糖11.1mmol/L)外，还需要一次FPG7.0mmolL或OGTT 2h11.1mmol/L。,Differential Diagnosis,1口渴症 指口渴饮水的一个
12、临床表现。可见多种疾病过程中，各有相应病证的临床表现。不伴见多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。 2瘿病 多食、易饥、消瘦，类似消渴病的中消。但瘿病以颈部生长肿物、眼突、心慌为特点，无尿甜等可资鉴别,甲亢突眼、消瘦,辨证要点Main points for Differentiation of Syndrome,1辨部位(Disease location) 肺燥为主，多饮症状较突出上消；胃热为主，多食症状较突出中消；肾虚为主，多尿症状较突出下消。津伤燥热肺胃；阴精亏虚肾；气阴两虚脾肾不足；阴阳两虚脾肾衰惫。,Main points for Differentiation of Syndrome,
13、2辨标本(Superficial and Origin) 本病以阴虚为本，燥热为标。 初起以燥热为主 阴虚与燥热互见 阴虚或气阴两虚为主 阴阳俱虚。3辨本病与并发症 (Primary Manifestation and Complication) 一般先见本病若干年后出现并发症，但也有本病不明显而先出现并发症,Therapeutic principle,Clearing away heat and moistening for dryness; Nourishing yin to promote the production of body fluid. 清热润燥，养阴生津 针对具体病情，配合
14、使用润肺、养胃、健脾、滋肾及益气、温阳等法,Basic Treatment,(1)控制主食：热量应在125.5167.4KJ(3040kcal)/d/Kg，每天主食成人大约5两，适量蛋白，多食蔬菜。 (2)运动：(3)忌辛热温燥之品。(4)保持心情愉快。(5)戒烟酒、浓茶、咖啡。(6)起居有规律。,分证论治,一、津伤躁热 (Consumption of body fluid due to the dryness-heat)1辨证依据(1)主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，消谷善饥，身体渐瘦(2)兼症：大便秘结，四肢乏力，皮肤干燥(3)舌象：舌质红而干，苔薄黄或苔少(4)脉象：脉滑数或弦细或细
15、数,2. 辩证分析：燥热内生，肺胃津伤烦渴多饮，口干舌燥，消谷善饥肺失治节，肾关不固尿频量多水谷精微，输布失常，直趋下行，机体失养身体渐瘦，尿甜津伤肠躁大便秘结躁热偏盛舌红、苔黄、脉滑数津伤为主舌质红而干、苔少、脉弦细或细数,津伤躁热,3治法 清热生津4方药 白虎加人参汤合玉液汤 石膏甘寒，清肺胃之烦热 知母苦寒，泄肺胃之燥热 燥热为重 人参、甘草、梗米益气生津护胃 黄芪、葛根补气升津 知母、山药、花粉养阴生津 津伤为甚 五味子封固肾关 鸡内金养护胃气,津伤躁热,津伤躁热,5临床应用(1)可参考应用消渴方（上消），玉女煎（中消） 消渴方：天花粉、黄连 、生地黄、藕汁 玉女煎:生石膏、知母、生地
16、、麦冬、川牛膝(2)燥热内炎，口舌生疮，大便干结，可加黄连、大黄(3)津伤耗竭，烦渴不止，小便频数，可加生地黄、二冬,津伤躁热,临床辨识： 临床统计证实，该型主要见于糖尿病早期，病程5年，年龄常50岁，合并症最少，血胰岛素水平正常或增高，血糖增高显著。,二、阴精亏虚,(Deficiency of Yin-essence)1辨证依据(1)主症：尿频尿多，浊如脂膏或尿甜,口干欲饮，形体消瘦(2)兼证：五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力，遗精失眠盗汗，口干唇燥，皮肤干燥瘙痒(3)舌象：舌红，舌体瘦而干，苔少或薄白(4)脉象：脉细或细数。,阴精亏虚,2. 辩证分析：肾精亏损，固摄失权，水谷精
17、微下注尿频尿多，浊如脂膏或尿甜；阴精亏损，肌肤失养形体消瘦，皮肤干燥瘙痒；阴精不足头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力；阴虚内热，相火妄动五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗；阴虚或内热舌红，脉细或细数。,阴精亏虚,3. 治法：滋补肝肾，益精养血4. 方药：六味地黄丸 三补三泄，补而不留邪，泄而不伤正，消渴病之阴精亏损可长期服用；,阴精亏虚,5临床应用阴虚火旺，五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗者，加知母、黄柏，龟板、地骨皮；尿多混浊，加益智仁、桑螵蛸、五味子，缩泉固肾；,阴精亏虚,临床辨识：临床可用于1型或2型糖尿病，也可与降糖药合用，具有降糖、防治并发症的良好疗效。 降糖机制： 1、增加肝糖元的合成，降低胰
18、岛素抵抗性，抗氧化。 2、明显提高糖负荷能力，保护胰腺组织结构，阻止细胞的凋亡。 实用医学杂志2006;22(2):125。 中西医结合学报2005;3(6):455。,三、气阴两虚,(Deficiency of Both Qi & Yin)1辩证依据(1)主症：口干欲饮，能食易饥，尿频量多，神疲乏力(2)兼证：面色不华，或口干而不欲饮，或头晕多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便溏薄，或腰膝酸软，肢体麻木，或自汗盗汗(3)舌象：舌红或淡红，苔白(4)脉象：脉沉细无力。,气阴两虚,2. 辩证分析：阴精亏损，肺脾肾三脏元气不足三多,神疲乏力 ；脾气虚，津不能化口干不欲饮（以气虚为主）；脾气虚弱，生化不
19、足面色不华，纳差腹胀，大便溏薄； 气阴两虚，卫外不固自汗盗汗；,气阴两虚,3. 治法：益气养阴4. 方药：生脉散合六味地黄丸 生脉散（人参、麦冬、五味子）：益气养阴生津 六味地黄丸：滋阴补肾，以固消渴阴虚之本,气阴两虚,5.临床应用： 消渴病程中，若出现气虚，只唯补阴养津，终归津不得气化，故须补气，方能气津两生。但益气之力毕竟不够，常需合用补中益气汤或参苓白术散加减。,气阴两虚,临床辨识： 气阴两虚型病程较长，病情复杂，血胰岛素分泌延缓，储备不足，合并症相对较多。统计表明，阴虚燥热与气阴两虚可占糖尿病的80%，且阴虚燥热型的血糖得到控制后，热盛征候很快改善，转为气阴两虚。因此，该型几乎贯穿糖尿
20、病的全过程。,气阴两虚,临床和实验研究证实，益气养阴法能改善糖尿病患者的胰岛素抵抗性，抑制胰高血糖素的分泌，降低蛋白质非酶糖基化反应。 （中国医药学报，04.8）,四、阴阳两虚,(Deficiency of both yin and yang)1辨证依据(1)主症：多饮多尿，尿液混浊如膏，甚则饮一溲一；畏寒，四肢欠温，面容黧黑，耳轮干枯；(2)兼症：乏力自汗，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳萎或月经不调；(3)舌象：舌淡苔白而干(pale tongue with white coating)(4)脉象：脉沉细无力(deep and thready pulse without strength),阴
21、阳两虚,2.辩证分析： 命门火衰，固摄失权多尿，混如脂膏，甚则饮一溲一； 阳虚内寒畏寒，四肢欠温，面容黧黑； 肾阳虚衰 卫气失固自汗 脾失温煦五更泄泻 水失温化水肿尿少； 真阴衰竭，外窍失养耳轮干枯。,阴阳两虚,3治法（Therapy): 滋阴温阳益肾4方药(Prescription): 金匮肾气丸 六味地黄丸： nourishing yin and reinforcing the kidney ； 附子、肉桂： warming yang to recover the function of controlling,阴阳两虚,5临床应用(1)兼五更泄泻者，合四神丸 (补骨脂、五味子、吴茱萸、肉
22、豆蔻) (2)早泄着，酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子；(3)阴阳气血俱虚者，选用鹿茸丸加减。,阴阳两虚,临床辨识： 该型多见于糖尿病后期，病程最长，合并症最多，血清胰岛素严重不足，分泌功能受损。,五、瘀血阻滞,(Blood stasis)1辨证依据(1)主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗；(2)兼症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华；(3)舌象：舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔；(4)脉象：脉弦或沉涩或结代。,瘀血阻滞,2. 辩证分析： 消渴津伤气耗，阴阳不足，导致血脉不充，血行不畅，而成瘀血。瘀血既成，又可伤阴耗气损阳，导致脏腑气机失调。,瘀血阻滞,3治法 promo
23、ting the circulation of blood to remove blood stasis4方药 血府逐瘀汤桃仁、红花、赤芍、川芎，当归、熟地活血化瘀，祛瘀生新枳壳、柴胡、桔梗、甘草疏肝行气宽胸牛膝入血分，引血下行,瘀血阻滞,临床辨识： 淤血阻滞之证在消渴中很少单独出现，常并见于阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚证型之中，需结合前述各方，视证型轻重而化裁合用。,瘀血阻滞,研究进展： 研究显示，2型糖尿病患者伴血瘀证与无血瘀证的比例为1.93:1，血液粘度升高比率达90%，广泛存在微循环障碍。血瘀证明显加重胰岛素抵抗。 可以说，血脉瘀滞也是消渴的一个基本病理，故常需要加用一些活血化瘀药：
24、 丹参、蒲黄、三七、郁金、桃仁、红花等。,瘀血阻滞,临床报道：1.活血化瘀、通腑泻浊法的中药降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能显著降低2型糖尿病患者的胰岛素抵抗指数，中医症候改善率达84.3%。2.加味桃核承气汤治疗188例，总有效率达80%。3.血栓通注射液，改善症状，减少胰岛素用量。,并发症的治疗,证候表现尚多属于本虚标实。 本虚有：气阴两虚、心血亏虚、阴阳两虚； 标实有：瘀血阻络、痰浊不化、水湿泛滥、热毒壅积等。 宜标本兼顾，在上述证候辨治的基础上，根据并发症的不同特点予以治疗,并发症的治疗,1白内障、雀盲、耳聋：主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，方用杞菊地黄
25、丸、石斛夜光丸加减；2疮毒痈疽：治以清热解毒、消散痈肿，方用五味消毒饮；3肺痨、水肿、中风、胸痹心痛：见有关章节论治。,并发症的治疗,4. 脱疽（糖尿病足）：阴伤气耗、阴寒下注，经脉阻滞所致。治疗宜在益气养阴的基础上，加用温经散寒、破血通络之品。如阳和汤，麻黄、附子、细辛、路路通、地龙、穿山甲等。急性期也可见热毒壅盛，可用仙方活命饮，四秒勇安汤。还可配合外用药，如三黄汤，生肌玉红膏。,并发症的治疗,4. 肢体麻木（末梢神经炎）：气阴两虚，精血亏耗，肢体经脉失养机理：神经细胞内高糖导致Na-K-ATP酶活性下降，髓鞘蛋白糖基化导致神经细胞变性等。在基础治疗之上，要注意养血活血，疏通经络，常用四物
26、汤，鸡血藤、络石藤、威灵仙、穿山甲、白芥子等。,中药药理研究进展,实验研究证实有效的单味降糖药：玉米须，芍药甙，山茱萸，葛根，人参，知母，桑叶，黄精。临床应用有效的单味药：苦瓜、天花粉、麦冬、绞股蓝，苦瓜含片、黄连素，桑枝颗粒冲剂等。中成药临床和实验研究较多。中药降糖的机理：促进糖的利用；刺激胰岛细胞分泌胰岛素；改善组织细胞的胰岛素抵抗性；,小 结,1消渴的主要特征：三多一少，或尿有甜味。2消渴的主要病机：阴津亏损为本，燥热偏胜为标。主要脏腑为肺、胃、肾。与血瘀密切有关。3. 消渴的诊断要点：依据主症；线索并发症；手段血糖。4消渴的辩证要点：病位（上中下），标本，本并。5消渴的治疗原则：养阴生津，清热润燥。注意结合活血化淤。严格控制饮食。6消渴的分证论治：5型，辩证依据，治则，方药必须掌握。,病例分析,患者王某，男，48岁，因多食易饥2个月来诊。近2月来出现明显饥饿感，喜食肥甘厚腻之品，饭量明显增多，但体重反而减轻3Kg。伴见口渴饮水，心烦易怒，大便干结，面赤。舌红苔黄，脉弦滑查空腹血糖10.2mmolL，尿糖(+)。请分析本例之诊断、辨证、治则与方药。,
