1、1分析前质量控制存在问题及对策【关键词】 医学实验；分析前；质量控制? 文章编号：1003-1383(2008)02-0227-02 中图分类号：R 446文献标识码：B? 国际标准化组织关于医学实验室质量和能力专用要求 ，其核心就是加强实验室的全面质量管理（total quality management，TQM） 。所谓全面质量管理就是按系统论的原理建立一个体系，使在实验过程中所有影响实验室结果的要素和环节都处于受控状态，保证每一个环节的协调和统一，确保实验结果的始终可靠。目前，分析过程的质量控制通过卫生部及各省市临床检验中心的监督，开展室内质控和室间质评得到广泛的重视。但对分析前过程的质
2、量控制尚未引起足够的重视。大量的文献报道表明，在临床反馈不满意的结果中，约有 80%的检验结果均可溯源到标本不符合要求1 。因此，加强分析前的质量控制，对提高检验质量非常重要，现笔者就医学实验工作的特点和潜在影响因素；分析前质量控制存在的问题；加强分析前质量控制的管理等，谈谈个人的见解，旨在与临床医护人员一起探讨实验分析前的质量控制。 医学实验管理的特点和潜在影响因素 2根据检验科的工作特点，实验室质量管理分为分析前、分析中和分析后三个过程。分析前过程是指从医师选择项目开出检测申请单，直至将检测标本送到实验室的过程；分析中过程是指标本在实验室被运转、保存、检测的过程；分析后过程是指检测结果报告
3、发出直至临床应用的过程2 ，分析前过程涉及的面比较广，参与的人员也比较多，所以分析前质量控制潜在影响质控的因素比较多且很复杂，归纳起来有医护人员，有病人本身，也有转运工人；有人为因素，也有环境因素；涉及的部门和人员多，这些问题多数是试验室外的环节，不是检验人员所能完全控制的。随着科学技术的发展，高新精密自动化设备的引进，新的检测方法不断应用于临床，绝大多数检测都依靠仪器来完成。但是任何先进的设备和精确的检测方法及质量控制物，都不可能弥补和监控由非疾病因素而导致检验误差或错误3 。由于影响因素的复杂性和缺陷的隐蔽性，往往很难确定出现问题的责任人，容易造成在检测结果出现偏差时互相埋怨，推诿责任。因
4、此认为，实验分析前阶段的质量控制，是整个检验质量控制中最容易被忽视，而且非常重要的一个环节，必须认真对待每一个环节，对各种影响因素全面地系统地了解，才能保 证高质量的检验和对检验结果的准确评价4 。 分析前质量控制存在的问题及原因 按照时间的顺序，检验前的步骤包括临床医生开出检验申请、患者的准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传输等环节，3其中某一环节出现问题，都会影响到实验结果，影响到医师的临床判断5 。笔者通过广泛调研发现存在以下问题。? 1.医护及标本转运人员对影响实验室检验结果的相关知识缺乏全面的认识 长期以来，临床科室对检验结果的偏差习惯把责任归咎于检验科，很少从自身查找
5、原因，检验科本身也没有重视室内和室间的质评，对检验结果心中底气不足，不敢理直气壮的跟临床沟通，默默的承受着临床科室的谴责。其实，影响实验结果的因素很多，包括生理因素（如年龄、性别、身高、体重、时差、季节、月经、妊娠、青春期、更年期、人种、民族等） 、生活环境和生活习惯（如职业、饮食、生活嗜好等） 、病理因素和药物因素等等，医护及相关人员对这些影响因素普遍存在认识不足，医院又没有很好的组织他们学习相关的新知识，造成他们对分析前影响因素的了解和重视不够。? 2.临床医师不能正确选择检验项目及合理填写化验申请单 有些临床医生没有掌握不同检验项目的敏感性和特异性、实验原理、临床意义及应用指征，不能合理
6、的选择检验项目；检验科的技术人员没有按照循证检验医学的要求，在给临床医师提供检验结果的同时，解释结果的意义，帮助他们合理选择检验项目及其组合，合理的利用实验室资源。相反，有些医生只从经济效益出发，开出不合理的检查项目，结果提供一些不必要的信息，从而干扰诊断和治疗。此外，填写检验申请单的信息不够全面、准确，由于临床工作忙，在填写时往往应付了事，有的由于工作责任心不强，填错或漏填病人信息，检验结果张冠李戴；细胞学检查做出诊断性报告，需要较多的临床资料参考分析，但申请单往往写得很简4单，有的检验单把年龄写为成年、诊断写为待查甚至留空不填，让检查者无法从中了解到相关的信息以帮助鉴别诊断；有的则违反医院
7、的规章制度，利用自己的职业之便开“搭车检查” ，或把病人家属、陪人、亲朋的血液标本以病人的名字送检，造成结果混乱。? 3.患者准备和标本采集不符合要求以及保存传送不当 机体代谢变化处于动态过程中，其标本中任何物质的含量与功效也随时间、运动、情绪等的不同而变化。采集标本之前医护人员没有对患者的生活起居、饮食状况、生理状况、病理变化、治疗措施等对影响检测结果的一切行为进行了解，不按要求叮嘱病人做好准备，造成人为因素影响标本质量，从而影响检验结果。 标本的采集是分析前误差的关键因素，包括采集时间、采血姿势、止血带的使用、容器的使用、标本量与抗凝剂或防腐剂的应用等，标本采集不按规范要求进行，就会影响检
8、验结果。常见的错误有抽血液标本时抽血部位不当，在放血或输液管道同侧上肢抽血，造成电解质与血糖等测试结果误差。标本的传送通常出现的问题是不注意温度、光照、时间、防尘、防污染、防调换等影响因素，最常见的是标本运送不及时，如血糖浓度在标本放置一小时后约减少 7%10%，尿常规、血生化标本超过两小时就会对结果产生不同程度的影响。负责标本采集和运送的人员多属于非医学专业人员，没有掌握相关知识，常因传送不当，造成病原体扩散传染的危险性。 检验科收到标本没有派专人及时核对，对不合格的标本不能及时退回并说明原因，各环节处理过程没有做好记录。 5加强分析前质量控制对策的探讨 开展实验室分析前的质量控制工作中，医
9、院检验科管理层人员必须根据自己所开展项目的情况，认真编写检验手册，将手册作为临床医师、护士及相关工作人员培训的教材。当前医学科学的发展非常迅速，知识的“半衰期”越来越短，技术分工也起来越细，临床医生、护士很难对检验医学有全方位的了解，这就要求检验工作者与临床医务人员多沟通多交流，医院管理层也要重视这项工作，采取有效措施纠正存在的问题，具体做法如下。? 1.加强对医护人员的培训 将检验手册编印发至临床医务人员人手一册，把手册中需要掌握的内容纳入医务人员“三基”考核内容，由医务部、护理部定期抽考，以促进医务人员学习的自觉性；充分利用网络的便捷方式，将分析前质量控制要求的相关内容挂在网上供医务人员学
10、习和查询；检验科每引进一项新技术、新仪器，新的检测项目需要由医务部门召开全院学术会议，向全院医务人员介绍项目的原理，临床意义以及实验分析前各环节的影响因素，加强新增项目分析前的质量控制；将检验手册的内容纳入新职工岗前培训的教材，并在培训中强调其重要性。检验科安排专人为临床提供咨询服务，保证他们掌握实验室分析前的影响因素。? 2.开放实验室让更多的人了解其工作流程 每周或每月设检验科开放工作日，让临床医务人员了解检验工作的流程和实验室管理、质量控制6的规范化、自动化、信息化、现代化，让更多的医务人员了解乃至改变对实验室手工操作时代结果准确性差的传统看法，增进互相交流和沟通，让临床医生和护士充分认
11、识到实验前质量控制的重要性，配合做好分析前质量控制工作。? 3.全方位向病人宣传教育 根据各专业各病种常规检查的项目特点，在住院病人须知、科普宣传栏等载体上以及医务人员对病人的卫生宣教中，将分析前的影响因素，特别是患者准备的配合方面告知患者，使病人能根据检测项目的特点和需要在饮食、生活起居等方面给予配合。? 4.积极开展检验与临床的双向互动 检验科在人员配置方面要适应检验医学的发展，适当吸收具备有临床医学专业教育背景，并在临床科室轮转过的临床医师到检验科工作，逐步转变成检验医师。检验科要主动深入临床科室进行双向交流，每月月底由科主任带领具有与临床医师沟通能力的各专业组长（或检验医师）到各科室听
12、取临床科室对检验结果的质量反馈。建立可疑报告单查询制度，临床医师发现结果与临床症状不符，对检验结果产生怀疑时，应及时主动与检验科联系，对结果进行复查，查找原因，并做好登记。对危重或特殊病人，临床医生可邀请检验医师或高年资的技师参加查房和病历讨论，协助医师制定检验计划。并结合反馈意见向医务人员解释实验不满意结果有可能出现在分析前的环节，利于双方不断改进和提高。通过对检验科人员结构的调整和经常性的与临床医师学习交流，为检验与临床的有效沟通，在签发诊断性报告的可靠性提供保证。? 5.完善分析前质量控制各环节的管理制度 制定标本收集、运送、保7存等管理制度，严格执行标本的查对、登记制度，避免在收集、运
13、送过程中丢失、错位、污染等差错；完善分析前质量控制各项考评制度，建立周密的质量考评体系。 检验科每个月要将各科送检标本质量，申请单书写等情况进行统计分析，并及时反馈给各临床科室，使标本采集过程中存在的问题能及时得到纠正。对各科因不按照检验手册质量控制要求送检标本造成的误差，应根据质控相关规定纳入考评进行扣分。? 总之，全面质量管理是获得准确实验结果的重要保证，从病人准备、取得标本到标本送达实验室实验前阶段的质量控制是整个检验质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节，要求临床医生、护士及检验工作者对分析前的各种影响因素有全面的了解，利用检验手册强化培训，完善各项制度，按规范化要求严格控制好各个环
14、节，只有这样，才能保证高质量的标本，为提高检验质量提供前提条件。 参考文献 1从玉隆.临床实验室分析前质量管理及对策J.中华检验医学杂志，2004，27(8)：483-487.? 2李燕平.重视分析前质量控制，提高检验质量J.中华检验医学杂志，2005，28(2)：219.? 3张智慧，许素菊.血标本的质量控制在生化检测中的作用J.华北国防医药，2004，14（2）：125-126.? 4杨庆虹，刘 黎，贾 颖.重视临床检验分析前的质量控制J.天8津科技，2006， （2）：62-63.? 5潘 丽.应重视临床实验室分析前的质量保证J.实用医技杂志，2007，14（14）：1898-1899.? (收稿日期：2007-12-03 修回日期：2008-04-15)? (编辑：崔群飞)
