1、1后路内固定术治疗上颈椎不稳患者的护理【关键词】 上颈椎不稳;后路减压植骨;内固定;护理 文章编号:1003-1383(2010)05-0631-02 中图分类号 :R 683.2047 文献标识码:B ?doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.066 上颈椎是指第 1、第 2颈椎,先天畸形、创伤、炎症病变等是造成该部位不稳定的原因,而创伤性骨折脱位是其不稳定的主要因素。因解剖结构的不稳定,可引起椎管局限性狭窄,脊髓受压,导致运动、感觉、括约肌功能障碍。因此,重建该区域的稳定性,是治疗的目的。我院于 2004年 1月至 2009年 12月,对 18例因各种原因
2、所致的上颈椎不稳患者实施后路减压内固定术,取得良好效果,现将护理体会报告如下。 临床资料 1.一般资料 2004年 1月至 2009年 12月,我院行后路减压 C1侧块、C2椎弓根螺钉、钢板内固定术 18例,男 13例,女 5例,年龄 2968 岁,平均年龄 42岁。其中新鲜齿状突骨折 9例,陈旧齿状突骨折 2例,寰枢椎椎弓根骨折 6例,颈 1/2脱位伴颅底凹陷 1例。临床表现为头颈部疼痛、活动受限,四肢麻木乏力、行走不稳、感觉减退等症状。本组随访 618 个月,局部症状完全消失 15例,明显改善 3例,通过 X线、CT 检查,植骨均得2到骨性愈合,未发现固定系统松动、断钉及寰枢椎再脱位现象。
3、? 2.手术方法 全麻后颈过伸俯卧位,作枕颈部后正中切口显露枕骨、寰椎后弓、侧块、枢椎等后方结构。于 C1后弓与侧块连接处为螺钉进针点,用手锥刺入经 C1椎弓根,沿 C1侧块长轴轻轻刺入侧块,深度为 2428 mm,后改用丝锥攻丝,选择适当长度螺钉植入;同理于 C2下关节突根部中点开孔,攻丝后植入螺钉,于 C臂确认螺钉位置及方向良好后,选适宜长度的钢板并适当预弯后与螺钉连接,并分别用螺帽将钉板固定。 护理措施 1.术前护理? (1)心理护理 本组大部分患者为外伤,了解到颈部手术的风险大、极易危及到生命,手术费用高,同时又担心手术失败,心理负担很重。我们安排责任护士每天与患者进行交流,了解患者对
4、手术的期望、忧虑和心理特点,向患者提供相关的信息,介绍手术的目的、方法、优点及术后康复过程、注意事项,解除患者的焦虑和恐惧。充分利用社会支持系统,尤其是亲人的关怀和鼓励,使患者积极配合治疗。? (2)头颅牵引的护理 术前获得有效的解剖复位,有利于降低术后并发症1,因此术前头颅牵引至关重要。牵引过程中,重点做好牵引体位和牵引重量及病情的观察。牵引体位:一般过屈性损伤予过伸位牵引,过伸性损伤予过屈位牵引。本组 9例为过屈型损伤,C1 前脱位,给予头颅过伸位牵引,在肩背部及颈后垫软枕,使头颈部过伸后仰。2 例过伸性损伤,椎体3后脱位,给予过屈位牵引,即用软枕垫高头枕部。其余病例为中立位牵引。所有病例
5、均得到满意复位。本组牵引重量 35 kg。牵引过程中除做好常规护理外,密切观察患者生命体征、有无肢体麻木、头痛、恶心、呕吐现象。本组 2例患者牵引重量 4.5 kg,2天后出现头痛、颈部肌肉肿胀,考虑患者不能耐受该牵引重量,且持续牵引使颈部肌肉处于紧张状态引起,予减轻牵引重量 0.5 kg,后症状好转。? 2.术后护理? (1)严密观察生命体征 上位颈椎手术操作空间小,位于颅颈交界处,若术后出血、水肿,容易直接影响延髓呼吸中枢循环系统,引起呼吸功能障碍和血压下降、心率减慢、心电图异常2。本组 1例患者合并腰椎爆裂性骨折而同期完成手术,手术回房时多参数心电监护示血氧饱和度波动在 86%89%,立
6、即给予高流量面罩吸氧,血氧饱和度上升至 95%。2 小时后患者血氧饱和度再次下降至 89%以下,伴血压下降、心率增快等低血容量表现,考虑同期完成 2处手术,时间长,出血多,予输血及补充血容量后好转。我们认为在生命体征的监测中,应重点监测血氧饱和度、呼吸和血压的变化。术后 6 h内每 1530 min监测 1次,平稳后改每小时 1次,至1224 h。本组未发现因手术直接影响延髓呼吸中枢而引起生命体征改变现象。? (2)体位护理 术后患者去枕平卧,颈部戴颈围固定,头部两侧置沙袋防止左右晃动。24 h内尽量不翻身,以减少伤口渗血及预防植骨块脱落、内固定松动。指导患者定时自主抬臀或协助抬臀预防压疮的发
7、生。24 h后协助患者轴线翻身,侧卧时枕与肩宽同高,使颈部与躯干保持直线,肩背4部和腿部垫支持物,以维持侧卧姿势。指导患者注意保持颈部的制动,不可强行自主翻身,以免颈部用力不当或扭曲致植骨块脱落损伤脊髓或造成内固定物松动。本组术后 7天内均行 X线复查,未发现植骨块脱落、松钉、断钉和脱钉并发症。? (3)脊髓神经功能的观察 全麻清醒后,立即检查患者四肢感觉、运动、肌力情况,并与术前对比。如术中有脊髓或神经根损伤,麻醉恢复后即可表现出来,而手术牵拉、脊髓血供被手术破坏,以及硬膜外血肿直接压迫引起的脊髓损伤,则是渐进的、可逆的,故及时发现、及时处理至关重要。术后 72 h内严密观察,本组 2例出现
8、上肢麻痛、乏力较术前加重,考虑术中神经牵拉、组织水肿引起,遵医嘱予脱水、营养神经治疗,后症状改善。本组患者未发生严重神经系统并发症。? (4)功能锻炼指导 根据患者的具体情况有针对性的给于指导。术后 1 d开始鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽,防止坠积性肺炎、肺不张发生。对无神经症状的患者,指导进行四肢和全范围关节的主动活动。7 d后在颈围保护下摇高床头坐位练习,无头晕不适后床边站位训练,第 1次站立要有护士指导,预防跌倒。站立训练稳妥后才做步行训练。伴有神经症状的患者,鼓励增强肢体的主动锻炼和被动锻炼相结合,根据神经功能恢复情况,在头颈围保护下逐渐进行坐位、站位练习。? 3.出院指导? 向患者及家
9、属讲解康复期功能锻炼的重要意义,使患者出院后能坚持功能锻炼。术后需佩戴颈围 48 周,特别是坐位、侧卧、站位时必须佩戴,以保持头颈中立为,不前屈、不旋转。平卧位时可解除颈围,使颈部皮5肤休息,但颈部两侧需用沙袋固定。每天温水擦洗颈部皮肤 3次,定期清洗颈围,佩戴时可在颈围内存垫小方巾,防止颈部皮肤溃烂和过敏。指导患者避免颈部过度扭曲的动作,避免剧烈活动,防止跌倒摔伤,不要手提或搬运超过 15 kg的重物。出院后 1、3、6 个月及 1年各复查 1次,如有不适及时来医院就诊。 参考文献 1汪四花,林芬,盛少英.13 例齿状突骨折合并下颈椎损伤同期手术治疗的护理J.中华护理杂志,2010,45(6):515-517. 2张玉梅,杨长英,罗珍梅,等.颈髓损伤后循环系统动态变化的护理研究J.中国实用杂志,2004,12(6):1-3. (收稿日期:2010-07-20 修回日期:2010-09-17) (编辑:潘明志)
