1、1呼吸衰竭病人机械通气疗法的护理进展【关键词】 呼吸衰竭；机械通气；人工气道? 文章编号：1003-1383(2008)01-0089-03 中图分类号：R 563.804.5文献标识码：A 呼吸衰竭主要表现为缺氧和二氧化碳潴留。严重的呼吸衰竭病人在临床抢救时，除了及时地对病人进行治疗、护理外，最重要的是加强呼吸支持，其主要措施是恰当地应用机械通气技术。使用人工方法干预，辅助人体的通气功能是现代麻醉学中的一种基本技术和手段，大多数情况下，这种干预可以利用自动的通气机械取代人力和手法。在临床上，对呼吸衰竭病人通常采用气管插管和气管切开建立人工气道进行机械通气，以帮助病人渡过危险期，直至呼吸功能好
2、转和恢复1 。现将有关呼吸衰竭病人机械通气的护理进展综述如下。 建立人工气道及气道湿化 能否正确的选择人工气道，直接关系到病人的生命安危。应考虑到病人病情、应用呼吸机的时间、是否反复应用呼吸机、呼吸道分泌物、意识状况、呼吸道受阻部位等多方面多因素，进行合理选择。在具体选择中，还受其他因素的影响，如传统操作习惯等2 ，在临床上人工气2道常经口、鼻或气管切开建立3 。宋氏4认为，在基层医疗单位，首选气管切开方式，一步到位建立人工气道为宜。通常情况下宜选用气管插管。 人工气道是将气管导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。用以纠正病人的缺氧状态，改善通气功能和有效清除气道内分泌物5 。
3、人工气道湿化效果直接影响人工气道的护理质量。 由于通气机回路多属无复吸性质，人工气道的建立，使气道内丢失大量水分，失去了加温、湿化功能，以致支气管黏膜干固，表面出现痂皮，黏膜上皮的纤毛活力减低，气道因此丧失自洁作用，易于因污染发生炎症，为维护呼吸道黏膜纤毛系统的正常生理功能，呼吸道内需保持恒定的温度和湿度6 ，以防止气道黏膜干? 作者简介：黄丽群（1972-） ，女，广西田阳县人，主管护师，医学学士，研究生学历。?铩狃栊纬啥?阻塞管腔。据报道常用的方法有7人工鼻湿化法、湿纱布覆盖法、气管内滴注湿化法、超声雾化吸入法、直接喷雾湿化法、蒸气加温加湿法、电热恒温湿化法。临床常用的有：超声雾化吸入法，
4、是利用超声波的声能为动力，将雾化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道，用以治疗呼吸道炎症，稀释痰液，促进排痰8 。于呼吸机湿化器中加入生理盐水 20 ml、庆大霉素 8万u、糜蛋白酶 4000 u（视病情而定） ，利用射流原理形成直径为 210 mm的雾滴，随呼吸进入小气道稀释痰液，预防感染，2 次/d，每次 30 min9 。气管内滴注湿化法，即配制湿化液（生理盐水 250 ml加庆大霉素 8万 u，糜蛋白霉 4000 u） 10 ，将湿化液从气管的导管口沿导3管内壁滴入。临床上采用间歇滴注湿化和持续滴注湿化两种方法11 。间歇滴注湿化是将湿化液用注射器滴入 35 ml/次，1 次/2 h
5、；持续滴注湿化是将湿化液以静脉输液的方法排气后，剪掉针头，将头皮针软管插入气管导管内 5 cm，以 0.20.4 ml/min速度滴入或用微泵控制滴入速度，815 ml/h，注入量为 200220 ml/d11 。但耿文利12等认为，生理盐水滴入气管不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染。国外学者认为13 ，生理盐水进入支气管内水分蒸发，盐分沉积在支气管形成高渗状态，可引起支气管水肿，不利于气体交换。可见吸痰前滴注生理盐水对病人不但没有明显湿化痰液的作用，而且存在着不可忽视的有害作用和潜在危险。蒸馏水稀释黏液的作用较强，一般在使用呼吸机湿化时常用蒸馏水，临床上常用在分泌物黏稠、量多、
6、需要积极排痰病人。? 吸痰时机选择及注意事项 临床观察发现，频繁吸痰易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。因此，吸痰时机的选择很重要，吸痰指征有：听诊闻及肺部有罗音；呼吸机压力升高报警或潮气量下降，血氧饱和度下降；病人因痰液蓄积出现咳嗽。患者机械通气期间护士需及时听诊病人双肺呼吸音14 ，严密观察患者的吸痰指征，一旦发现即应给予及时吸痰。 由于呼吸衰竭的病理机制，病人不能长时间耐受缺氧，吸痰过程中要掌握好节奏，要求做到一慢二快三忌，即退吸痰管要慢；进管与整个吸痰过程要快；一次吸痰中忌反复抽插吸痰管，忌负压过大，忌在严重低血氧饱和度、心率和心律明显异常情况下吸痰15 。气管切开患者吸4痰期间
7、常可引起低氧血症16 ，导致组织缺氧，加重器官功能损害，甚至威胁危重患者的生命。因此吸痰时要注意氧气的供应，吸痰前后给予预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，预充氧即吸痰前予吸纯氧 5 min，吸痰后仍给予吸纯氧 5 min。利素萍等认为，吸痰前后各给3 min纯氧可列为吸痰的标准操作步骤17 。目前大多数呼吸机上均有吸纯氧 3 min的设置按钮，只要在吸痰前后按下按钮即可。痰液较多者吸痰时不宜 1次吸净，吸痰与吸氧应交替进行，操作时先吸净口咽部分泌物，再吸净气管内分泌物，放松气囊后再吸引深部痰液，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。痰液黏稠时可持续湿化，间断雾化吸入，使
8、分泌物变稀有利于吸出。一次性吸痰时间不超过 15 s，吸痰负压不超过-50 mmHg。同时，吸痰过程中密切观察痰液的颜色、性质和量的变化，并记录在特护单上，特别注意观察血氧饱和度（SaO?2）和心律的变化，在吸痰过程中若出现心律失常、气道痉挛、发绀等情况要立即停止吸痰，接通呼吸机并给予高浓度氧气。 据文献报道，机械通气病人应首选低压高容量气囊气管导管。任卫红等18认为，气管导管过细致气管漏气、气囊漏气，可触发低通气量报警，故选择导管型号要适宜，并检查气囊是否漏气；气囊充气要缓慢19 ；充气量 510 ml20 ；最好在气囊测压表的监测（充气量）下，根据病人的循环情况及气囊充气时间，可适当调整气
9、囊充气量，尤其对于低血压或休克病人则应相应减少气囊压力，以保证局部组织血供。放气前先吸净气道内、口鼻腔、咽喉部的分泌物，预防分泌物误入气道导致病人剧烈呛咳，吸入性肺炎甚至窒息。呼吸机治疗气道无正常生理防5卫屏障，同时，病人高分解代谢，其抵抗力低下，预防下呼吸道感染极为重要，而且患者的口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源，重症患者因病情复杂，常需应用多种药物，尤其是大量抗生素的应用很容易破坏口腔内各种微生物间的平衡状态，导致口腔内耐药菌大量繁殖。因此，各种呼吸治疗装置要严格消毒、灭菌处理，呼吸机回路管 24小时更换 1次，及时倾倒集液瓶内的冷凝液。每次吸痰应更换无菌吸痰管，戴无菌手套操作。气管
10、插管之气囊必须充气，防止口咽部细菌流入气道。加强室内的空气净化，定时通风。只要病情允许，必须不断变换体位，定时翻身，以利于痰液引流排出21 。? 通过留置胃管予营养支持 呼吸衰竭病人在机械通气的状态下，易出现负氮平衡，总体蛋白合成速度下降，因营养不良和失用性肌萎缩，导致呼吸肌张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳23 。使用人工气道机械通气病人，尤其是呼吸衰竭病人，因病情危重，进食不良，营养往往跟不上，因此，营养对肌肉生理、肺功能及膈肌功能都有直接影响，对于能否尽快恢复病情，早日实现脱机非常重要。据报道23 ，在生命体征平稳后2448小时内采用早期肠内营养加肠外营养联合营养支持，以
11、便有效防治胃肠功能衰竭，降低病死率，减少并发症，对促进病人早日康复起着重要作用。 营养支持通常通过留置胃管给予。气管插管及气管切开留置胃管6的方法有所不同。气管插管行机械通气的病人，宜采用三步留置胃管法：去枕仰卧位24：患者去枕平卧，头轻度后仰，保持头、颈、躯干在同一水平线上。握笔式垂直插入胃管，护士取适宜型号的胃管润滑胃管前端后，左手将患者的鼻翼轻轻向后推，暴露一侧鼻孔，右手呈握笔式，持胃管前端垂直插入。螺旋式向下插入胃管25 ，胃管插入1214 cm后，感到有阻力时将左手托住胃管后端，右手沿顺时针方向，将胃管螺旋向下插入胃内。气管切开行机械通气的病人，宜采用病人平卧，保持头、颈、躯干在同一
12、水平线上，当胃管置入感到阻力增加时，由辅助人员拔出气管套管 0.51.0 cm，操作者将胃管顺势插入，待胃管通过气管切开部位后，辅助人员再将气管套管返回原位，继续将胃管置入至 5065 cm处，确认胃管至胃内，固定胃管。需要长期机械通气又需要鼻饲者，常规护理要求每周更换 1次胃管。据报道，只要加强气道管理，保持其通畅，4 周更换一次胃管，即可减少插管次数，减轻病人痛苦，又可减少感染机会，节省人力、物力。? 机械通气护理及脱机训练 在机械通气期间，由于气管插管导致病人暂时性失语，不能用言语表达自己的不适和要求，使护患沟通障碍，病人躁动、焦虑、甚至自行拔管、拒绝治疗26 。所以要重视受伤观念，给患
13、者提供安全舒适环境，在患者身边避免谈论可以加重病情的话题，以减少患者的精神和心理压力，增加其治疗的信心，护理操作时要准确、亲切、细心，以增强患者7的信任感和安全感27 。鼻饲时，注入营养液的速度宜慢，温度以3840为宜28 ，鼻饲过程中，始终保持抬高床头 3045卧位，每46小时用无菌水冲洗胃管 1次，以防堵塞，减少误吸发生。在鼻饲之后，特别是间歇鼻饲法后，尽量避免气管内吸痰，因吸痰时病人反射性呛咳，腹压会突然升高，胃内容物反流，易致误吸。 机械通气病人容易引起口腔溃疡，应根据口腔 pH值选择漱口液行口腔护理，3 次/d。保持病人皮肤清洁、干燥，睡气垫床，定时翻身、拍背、按摩骨突处，防止压疮的
14、发生。护理严格无菌操作，室内保持空气新鲜、流通，严格控制探视人员，防止交叉感染。对机械通气病人进行常规监护和护理的时候，要重视脱机训练，有计划的进行四肢运动锻练，即握拳练习和双上肢上举练习，3 次/d，每次 10组，双下肢为足背屈并直腿抬高 30度，双腿交替练习，3 次/d，每次 10组，7 d后可使病人的握力提高 15%20%，抬腿时间延长即耐力增加，心肺功能平衡和主动锻练的意识提高。保持和恢复了病人的体能，病人能主动配合治疗和护理，为撤离呼吸机做好生理和心理的准备29 。呼吸衰竭病人病情稳定后，即开始脱机训练，要求做到：向病人做好解释工作，消除其担忧，以取得配合。逐步改变呼吸模式，条件成熟
15、后，脱机时间可逐步延长，或者白天脱机，夜间上机。根据病人身体情况完全脱机。 参考文献 1俞森洋，朱远钰. 呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展J.中国实用内科杂志，2000，20（1）：11. 82金吉平.26 例机械通气患者治疗转归分析及护理J.齐鲁护理杂志，2003，9（5）：347.? 3赵丹宁，张红伟，李晓芳，等.人工气道气囊管理的护理进展J.护理学杂志，2004，19（23）：70.? 4宋志芳. 现代呼吸治疗学M.北京：人民军医出版社，1999.11.? 5 都 菁，李 峰，郭淑丽.人工气道温湿化方法的护理研究进展J.现代护理，2006，12（2）：120-121.6白春学. 机械通气辅
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