1、急性冠状动脉综合症的诊断与危险性评估,中国医科大学附属第一医院 曾定尹,2019年6月6日 沈阳,急性冠状动脉综合征,定义：冠状动脉不稳定斑块破裂冠状动脉血栓 形成急性心肌缺血的一组综合征,ACC/AHA AMI Guidelines 2019,不稳定心绞痛/非Q波心梗,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,A,B,B,A,A,IVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变,Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.,B,破裂区域,脂质核心,粥样斑块,管腔
2、,对动脉粥样硬化的新认识,ACS 患者常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在“易损”斑快通常不会发生在“严重”的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，常常会忽视同一冠脉其它不稳定斑块的治疗除了血管重建术，还需要全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI，卒中，减少PCI/CABG，并延长生命,急性冠脉综合征病因及发病机理,冠状动脉炎症斑块破裂和糜烂血栓形成、血管狭窄及程度急剧变化、远端血管栓塞血管痉挛，引起斑块破裂，远端血管痉挛。,非ST段抬高ACS的诊断与危险性评估,临床表现 静息性心绞痛 初发性心绞痛 CSC心绞痛分级 恶化性心绞痛体 征
3、 排除非心脏原因胸痛ECG 表现心肌损伤标记物,静息性心绞痛（心绞痛发生在休息安静状态时，发作时间通常在20min以上）初发性心绞痛（初发性心绞痛，CCSC级以上）恶化性心绞痛（心绞痛发作突然频繁、时间延长，诱发心绞痛的活动阈值降低，CCSC增加级以上，或CCSC级以上）。,加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）,心电图表现与ACS,静息心电图是诊断ACS最重要方法 存在以下表现高度提示ACS： 静息ECG 2个或2个以上相临导联ST段下移或抬高0.1mv R波为主导联T波对称性倒置至少0.2mv STT动态变化是ACS最可靠的ECG表现 心绞痛发作时 ST段下移0.1mv 缓解后
4、恢复正常 静息ST段下移0.1mv，存在ST段动态下移0.05mv ST段一过性抬高，提示变异性心绞痛,心电图其他表现与ACS,T波假性正常化 中度缺血 T波低平或倒置，伴ST段改变 重度缺血 T波高尖，伴ST段上抬 U波高度降低一过性q、Q、QS波一过性心律失常：窦速、窦缓、窦房阻滞、室上性或室性心律失常、AVB、束支阻滞,首发症状首份心电图对危险度分层极有意义,ACC/AHA/ UAP/NSTEMI诊断治疗指南 2019修订版,ECG诊断ACS时应注意问题,注意心绞痛发作前后心电图变化如可能尽量应与以往心电图对照强调ECG完全正常不能完全排除ACS可能性，约5UA/NSTEMI患者ECG正
5、常胸痛需反复连续监测ECG，以便发现STT改变,病 例 1 女性，58岁 陈旧前间壁心肌梗死，恶化型劳力性心绞痛,病 例 1,病 例 2 女性，55岁 发作性心前区疼痛2年，多在休息时发作，无症状时ECG正常，诊断自发性心绞痛,病 例 3 男性，57岁 高血压病史5年，近半年来出现阵发性心前区疼痛，劳累及休息时均有发作，诊断变异型心绞痛,病 例 3,病 例 4 男性，71岁 反复阵发性心前区疼痛5年，近一周轻微活动或夜间反复胸痛，持续数分钟至半小时不等，诊断伴有J点抬高的不稳定型心绞痛,病 例 4,病 例 5 男性，66岁 不稳定型心绞痛，冠脉造影提示LAD近段 95狭窄，RCA近、中段两处约
6、75狭窄,病 例 6 男性，72岁 阵发性心前区疼痛10年，近1个月加重，冠脉造影提示LAD中段 95狭窄，RCA中段约60狭窄,病 例 6 男性，72岁 阵发性心前区疼痛10年，近1个月加重，冠脉造影提示LAD中段 95狭窄，RCA中段约60狭窄,常 用 心 脏 标 记 物 的 特 点,心脏标记物：心肌坏死后，心肌细胞膜的完整性遭受破坏，细胞内的大分子物质弥散至细胞间质，然后进入淋巴管和心肌微血管，最终，在周围血液中可以检测到这些称为心脏标记物的大分子物质。临床应用：判定心肌损害、尽快作出急性冠状动脉综合征（ACS）的确定诊断、评估预后。,CK和CK同工酶,血清CK升高是检出急性心肌梗死（A
7、MI）的敏感分析方法。 假阳性情况：肌病、糖尿病、骨骼肌创伤、肺栓塞、剧烈运动及肌肉注射等。,CK和CK同工酶CKMB升高多考虑为AMI的结果，酶免疫测定方法有高度的特异性和敏感性，是评估ACS的主要心脏标记物。 不足：骨骼肌损伤产生高水平总CK时必须有大量CKMB从心肌释放才能满足诊断标准。慢性骨骼肌损伤时释放大量CKMB而影响其特异性，导致假阳性。对前68小时的心肌梗死敏感性不高。在血液内保持高浓度不足72h，影响晚期诊断的价值。,CK和CK同工酶CKMB仅以一种形式存在于心肌组织内，但还有几种不同的亚型存在于血浆中。CKMB2的绝对浓度1u/L，或CKMB2/CKMB1比值1.5，可以提
8、高在前6小时诊断心肌梗死的敏感性和特异性，但需要特殊设备测定。,肌红蛋白,非心脏特异性，是横纹肌中的一种氧结合血红素蛋白，在心肌损伤后快速释放入血，不能区分源于骨骼肌或心肌。缺血性胸痛发作后前几个小时，比CK和CKMB活性敏感性更高，胸痛发作后12h开始升高，AMI发作后48h达峰值，是诊断AMI的早期标记物。为再灌注成功及评估梗死范围大小的指标，也可作为无并发症者再梗死及冠状动脉旁路术后围手术期AMI的早期诊断指标。肌红蛋白与肌钙蛋白I（cTnI）联合应用提高其特异性，被认为是早期诊断AMI的最佳搭配。,心脏特异性肌钙蛋白（cTnI、cTnT）,AMI的新的标记物，是心肌细胞的一种结构蛋白，
9、存在于横纹肌，包括三种亚单位：肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白C（cTnC）。目前已可检测cTnI和cTnT。而心肌和骨骼肌的肌钙蛋白C的氨基酸序列相同，无临床应用的cTnC免疫测定方法。健康人血液中不能检测到cTnI和cTnT，所测值只要稍高于正常人群的上限水平，即可认为是异常值。微灶梗死：肌钙蛋白阳性而CKMB阴性。cTnI和cTnT为高危人群，与ACS病人死亡危险性呈定量关系。没有ST段抬高但肌钙蛋白升高用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂和低分子肝素治疗获益更大。,DMCS试验前瞻性、多中心、双盲试验入选：急诊科胸痛患者结论： 早期诊断（6h）MI CK-MB亚型最有
10、效 晚期诊断 cTnI、cTnT高度心脏特异性 最早期诊断 肌红蛋白、 CK-MB亚型GUSTO试验 胸痛发作6h内cTnI，死亡危险性,AMI后血清心肌标记物演变图,心肌标记物对ACS诊断和危险性评估,CK、LDH、LDH1及AST为传统诊断AMI的检测方法，敏感性和特异性较差，ESC/ACC，2019年4月15日“心肌梗死重新定义”中提出均不应用于心肌损伤的诊断。但根据国情可作为诊断参考肌红蛋白作为早期诊断心脏标记物，应通过CKMB或肌钙蛋白（cTnI或cTnT）证实。肌钙蛋白特异性及敏感性均高，为晚期诊断标记物。CKMB和总CK作为诊断依据时，其诊断值至少是正常上限值的两倍。入院即刻、2
11、4h、69h、1224h采血，或采用快速床旁测定。疑有再发梗死，应连续测定时间短的心脏标记物（如肌红蛋白和CKMB）。 中华心血管病杂志 AMI诊断和治疗指南01.29,710725,心肌标记物对ACS诊断和危险性评估,血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈数量正相关无ST的UAP 30cTnI或cTnT而诊断NQMICK峰值、 cTnI或cTnT浓度可粗略估计梗死面积和病人预后,缺血性胸痛的评估,进行过心肺复苏，AMI诊断cTnI、cTnT的特异性更大。,UA/NSTEMI 危险分层,非ST抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南 2019,无 创 检 查 目 的,为指导治疗ACS需连续作危险分层，从而
12、作出治疗抉策：确定CAD低度可能性患者有无心肌缺血制定诊断步骤和治疗措施评估预后,无必要行无创检查危险分层,强化药物治疗仍反复发作静息性心绞痛血液动力学障碍严重左心功能不全CAD不良后果 危险可能性极低的,无创检查的选择,患者特征、医院具体条件、判读结果经验CAD范围左心功能障碍程度ECG负荷试验 能耐受运动患者 负荷影像检查 ST段解释有困难药物负荷试验 不能运动患者低级别运动试验（Bruce 级方案）1224h 无症状症状限制性运动试验 710d 无心肌缺血影像检查优于运动试验 女性,ACS 无创检查危险分层,UA/NSTEMI患者冠状动脉造影选择,冠脉造影适应症与可能治疗方案（PCI或CABG）密切相关。指征：采用充分内科治疗，心肌缺血症状反复出现；临床表现高危：心衰、恶性室性心律失常；无创检查高危：严重左心功能不全、大面积前壁或多发充盈缺损；做过PCI或CABG的OA患者； 拟诊变异性心绞痛。,谢谢！,
