1、控制医院感染,灵川八里街医院 赵 明,医院建筑布局与控制医院感染,从流行病学角度来看，传染病构成流行传播要有三个环节，即传染源、传播途径、人群易感性。而在医院中的病人就是传染源。由于医院人群非常密集，如建筑及管理不符合卫生要求，可增加相互传染的机会，因此就构成了传播途径。医院中的病人或医务人员就是易感人群。所以医院内具备了传染病流行的三个环节。,医院建筑设计中的一般要求,必须严格按照预防医院感染要求进行设计建筑医院首先要考虑减少交叉感染的机会，必须合乎卫生学要求，这也是医院建筑应遵循的重要原则。,当医院有新建医院任务时，医院感染科的医生、护士应当主动向设计部门提供医院各个部门的有关预防医院感染
2、的要求资料。当所在医院有扩建或改建任务时，必须从原有的基础及实际情况出发，对总体规划提出具体预防感染的要求。没有改建扩建任务的医院，也应对不符合感染控制流程的方案提出切实可行的意见，促使院方实现卫生要求。这是因为，医院建筑布局合理与否对医院感染的预防至关重要。,医院建筑用地选择选择环境安静、远离传染源；尽量避免邻近少年儿童活动密集场所 ；尽量避免对周边居民区的影响。传染病院应设在远离居民区的地带。综合医院如设有传染病区，则应加强卫生隔离和污水、粪便、污物等处理设施，在用地安排上也要尽可能保证满足卫生学隔离要求。,平面布局 医院应分区合理，洁、污路线清楚，避免或减少交叉感染。医疗区应区分为传染区
3、和非传染区。传染区的地点、出入口都应有选择的独立安排。后勤区中厨房应与洗衣房、太平间等保持一定距离，最好有隔离带。太平间、病理解剖室应设于医院隐蔽处，并应与主体建筑有适当隔离。尸体路线应避免与出入院路线交叉。职工住宅单身宿舍可在医院区域内，但必须与住院部有一定的距离。家属宿舍不允许安排在医院范围内，如用地毗时，必须分隔，另设出入口，通常职工生活区应处于医院的上风向,医院建筑的出入口 100张病床以下的医院，至少应有两个出入口，一为工作人员、病人使用，另一个供尸体、废弃物出口。病床在100张以上的医院须根据具体情况增辟出入口。如果住院部内设有产科、传染科和儿科等病房，则必须有单独使用的出入口。门
4、诊部内如有结核科、产科、儿科、急诊科等亦应备有专用出入口。,交通流线基本要求 a 保证必要的卫生隔离； b 在医院区域内彼此有密切联系的各部分之间的交通线要求尽量短些； c 内部与外部、清洁与污染、隔离与非隔离等不同的流线要分清，医院的对内和对外部分各自有相对独立的通路，即要便于联系，又要有得分隔。综合医院中传染病区须有单独的道路系统。运送清洁物的道路最好和运送污物的路线分开。,医院建设中容易忽视的问题,1：供应室2：手术室3：诊疗区域的医疗废弃物暂储室4：口腔科污洗、消毒室5:中央空调,关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报卫医发1999第18号关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的
5、通报各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局，部直属单位：1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响。现将有关情况通报如下,该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术，查找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目前大部
6、分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。,一、 医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。二、 对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的医院感染管理规范中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。,三、 有关工作人员
7、严重缺乏对病人负责的精神。四、 部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。. 卫生部一九九九年一月十三日卫生部办公厅一九九九年一月十八日印发,医院感染,又称医院内感染，是指住院病人、医院职工、就诊病人、探视者或陪住者等在医院内获得的一切感染性疾病。医院感染与医院相随并存，并随医院的发展而日显复杂。对医院感染的研究经历了由简单到复杂，从单纯清毒隔离到病因学、流行病学、病理生理学、诊断学、免疫学、消毒学、管理学、治疗学等复杂的研究过程。,医院感染出现了新问题,n过去很难成功的器官移植，在用了免疫抑制剂后，器官排斥反应得到一定程度的解决，但随之而来病人免疫力受到损害，容易发生感染。 n侵袭性诊断和治疗
8、技术的开展，无疑对医疗效果有很大提高，但也往往会因为破坏了机体第一道防御系统而使病人受到感染。,n 20世纪40年代抗生素被引入医疗实践后，各种传染病尤其是细菌性传染病已得到有效的控制，但也产生大量耐药菌株使易感人群继续感染而导致新的治疗问题，同时，也常引起病人正常菌群失调。 n血液及其制品的应用，给患者带来福音，但也带来了始料不及的不良后果，像发热反应、败血症，甚至出现了和输血密切相关的一系列急、慢性传染病，如艾滋病、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、巨细胞病毒感染等,被称作血源性传播疾病。,医院感染已成为当前医院管理中的重要课题，无论是国内、国外管理者都认识到了它已成为当今突出的公共卫生问题。,医院
9、感染控制启动阶段,n 1998年卫生部医政司成立了医院感染监控管理协调组，组建了全国医院感染监控系统，使每年有分布于30个省市的134所医院共约80万住院病人处于综合性医院感染监测之下。 n成立了全国医院感染监控管理培训基地，组织国内外专家举办各类培训班，派人员到国外学习；并成立了以中华预防医学会医院感染控制分会为代表的一系列学术团体。出版了一批医院感染控制的专著与培训教材等。,大多数医院领导认识到供应室是医院管理中的重要环节。部分医院领导认识到医院感染管理是医院质量的重要保障，开始抽调医务人员从事专职医院感染监控管理工作。通过开展各种监测工作，初步掌握了我国医院感染发病率，高发科室、危险因素
10、和易感人群等。通过消毒灭菌质量管理医院感染中的外源性感染明显下降。,医院感染控制发展阶段,n 1990年卫生部在颁发医院分级管理评审标准中，将医院感染管理列为考核医院质量的一项重要内容，建立了医院感染管理工作的监督机制，医院感染管理工作被列为重点检查和考评内容 。,n 1994年在卫生部制定了医院感染管理规范（试行），明确了医院感染监控任务、专职人员职责。同时明确了医院感染的诊断标准，提高了医院感染监控质量，降低了医院感染病例漏报率。通过对环境的监测提高了医院空气和医院环境表面的洁净度，加强了医院感染重点科室的重点环节的管理，降低了无菌物品的再污染率，消毒灭菌（手除外）合格率已在90%以上。少
11、数医院已在综合性监测基础上进行了目标性监测，解决了控制工作中的难点，如外科医生切口感染率监测ICU的医院感染监测、心脏起搏器术后医院感染监测等，均取得了一定的成效。,全国15个省成立了省级医院感染管理委员会，11个省成立了省级医院感染监控中心，有效地促进这些省市医院感染工作的全面开展。大部分医院能按卫生部要求建立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理体系，专业人员素质得到迅速提高。,医院感染控制快速提高阶段,n 20世纪90年代末，医院感染管理工作已步入规范化、标准化和系统化管理。卫生部及各级卫生行政机构加强了对医院感染管理和监控力度,2000年颁发了修改后的医院感染管理
12、规范，加强了管理措施和将医院感染率的监测改为前瞻性监测；规定了医院各科室、各类人员在医院感染控制中职责和在医院感染散发、流行与暴发时的报告时限，要求在暴发控制中各司其职，及早控制疫情；补充了ICU、血液净化室、输血科、导管室、营养室以及医院废物管理方案，强调对检验科、口腔科与内镜室管理；抗菌药物的专人管理，抗菌药物使用率控制在50%以下，开展对多重耐药株监测。,2002年颁发了新的消毒技术规范。该规范更适应消毒工作的需要与消毒学的发展与研究进展。卫生部要求新的规范必须下达至基层，其中专职人员需取得省级卫生行政部门颁发的医院感染管理专业岗位培训证书，考核合格方能上岗，各省市举办了医院感染普及或提
13、高班，普及面广。n全国医院感染监控网于1998年7月并入全国医院感染监控管理培训基地（设在中南大学湘雅医院）,2001年6月27日全国30个省、市、自治区的193所医院进行了全国首次医院感染现患调查，调查资料显示：在109921名住院病人中，实查107496人，实查率97.79%；医院感染率5.22%(5614/107496)，例次感染率5.58%(6001/107496)。感染部位依次：呼吸道占48.7%、泌尿道占12.8%、手术部位占11.9%、胃肠道占0.9%、皮肤软组织占6.7%、血液占2.1%、其他6.9%。,医院感染的控制,以科学监测为依据，以感染管理为手段，达到提高医疗质量，保证
14、病人医疗安全的目的。,医院感染的控制系统 有三个子系统：医院感染监测、医院感染管理、医院感染控制。它们三者互相联系，互相制约，缺一不可。,医院感染控制工作的主要内容,技术培训 在医务人员和各级管理人员中开展医德医风的教育和医院感染知识的培训，使广大医务工作者充分认识到医院感染工作的重要性，不同程度地掌握了医院感染的基本知识和技术，促进医院感染的有效控制。将消毒、隔离与无菌操作列为“基础理论、基本知识和基本技能”训练的重要内容，进行强化训练。,医院感染监测 监测目标 作为了解医院感染发生发展情况的医院感染调查，其最终目标是为减少医院感染和由此所造成的损失,监测内容 （1）医院感染病例监测 （2）
15、消毒灭菌效果监测 （3）医院环境微生物学监测 （4）其它：抗菌药物使用监测，感染病原体及其耐药性监测，医院感染暴发流行监测等,消毒灭菌与隔离,长久以来消毒隔离一直是控制医院内感染的有效措施是医院感染控制工作主要内容，在控制医院感染中消毒隔离起到了切断感染性疾病传播途径作用，从而降低外源性医院感染的发生率。从传染病的观点来看医院也是疫源地，它具备存在传染源和曾经存在传染源的场所的特点，因此医院应做好随时消毒和终末消毒；医院又具有没有明确传染源存在的特征，因此也应做好预防性消毒，做好医院清洁，消毒和隔离必将减少医院感染。,预防隔离技术,医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应
16、隔离措施。即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。,标准预防的基本特点 n（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。n（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。n（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离，空气隔离和微粒隔离。,空气隔离n1、目的 预防已诊断或疑有经空气传播或具有流行病学意义的病原微生物经由悬浮在空气中的微粒-气溶胶（粒径多数小于5m）传播的疾病。n2、措施n（1）通风的单间，尽可能使用负压，
17、房间每小时至少换气6次，配备专门的空气处理系统和通风设备。n（2）工作人员在房间内戴N95型等高效口罩。n（3）病人只能呆在隔离病房。,接触隔离n1、目的 减少通过直接接触或间接接触传播有重要流行病学意义的微生物，感染的发生是通过感染和感染受体之间的直接接触或通过污染物品的间接接触传播。n2、措施n（1）如有可能病人住单人病房，或同病的病人可以住一间病房。n（2）工作人员进入病房时应戴手套，接触病人或接触污染的表面或物品时应穿隔离衣。n（3）接触病人前后、离开病房时应洗手。n（4）限制病人到病房外活动。n（5）进行适当的环境和器械清洁、消毒和灭菌。,消毒与灭菌,压力蒸汽灭菌 适用于耐高热、高湿
18、医疗器械和物品灭菌，不适用于油脂、粉剂灭菌下排气式、预真空式、脉动真空式、快速压力蒸汽灭菌器,灭菌前包装要求 贮物器：专用，不可用铝饭盒替代分类装载：大包、织物上层；小包、金属下层；不可贴柜壁，保持物品之间的间隙。监测要求 工艺监测： 化学监测：化学指示监测要求胶带 化学指示卡（管） BD试验 生物监测：,包内化学监测,显示灭菌剂已渗透包内 将既能显示温度, 又能指示温度持续时间的化学指示卡放入待灭菌的物品包中央 颜色变至规定的条件, 可认为该包灭菌合格,变色不好原因灭菌失败: 包裹太大; 包装材料不对装载错误; 灭菌锅灭菌失败冷凝水(碰到金属和玻璃等)蒸汽太干或太湿敷料太干工作环境湿度太低灭
19、菌温度, 时间未达灭菌要求和过度暴露质量不合格产品,n化学指示卡只能代表它所在这个包裹的灭菌情况, 而不能通过锅内布点来反映其它包裹的灭菌效果n放入大包和难以消毒部位的物品包中央n不要用指示胶带代替包内指示卡n指示卡长度,B-D测试失败原因分析n 真空泵效果下降n 自控系统失灵, 抽气时间缩短n柜室密封性能下降, 不能维持规定的负压n 空气起始温度低, 重力作用明显n送入蒸汽动能偏高, 将过多的空气挤入试验包n试验包与柜室容量相比过小, 产生小装量效应n B-D试验未按规定进行,灭菌监控结果分析n B-D测试: -变色好, 可以进行灭菌 -变色不好,需检查原因,直至B-D通过灭 菌锅方能使用n
20、 包外指示胶带: -变色彻底, 可以分发 -变色不彻底, 需重新灭菌,n 包内指示卡: -变色彻底, 可以使用该包裹 -变色不彻底, 不能使用该包裹 n 生物指示剂: -阴性,可以分发 -阳性, 整个负荷不能用, 并尽可能追回已 分发物品; 必须检查失败原因, 直至阴性,新的消毒技术规范,*新灭菌器使用前和检修*新的包装容器*新的摆放方式*新的排气方式*特殊灭菌工艺*移植物,B-D 包外 包内 生物 每天 每包 大包和 每月* 难以消毒 部位包,医疗废弃物管理,为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境和保障人体健康，国务院发布施行了医疗废物管理条例，包括医疗废物管理的一般规定、医疗卫
21、生机构医疗废物的管理、医疗废物的集中处置、监督管理、法律责任等内容。,该条例强调了四大原则一、体现全程管理的原则 一直以来有关医疗废弃物管理的规定散见于不同的法律法规中，这些分散于不同法律法规中的规定未能涵盖医疗废物管理的全部内容，对医疗废物的界定和分类不明确，未能规范医疗废物从产生到无害化处理的全过程管理。医疗废物管理条例突出体现了医疗废物从产生到处置的全过程管理原则。 条例将医疗废物从产生、分类收集、密闭包装到收集转运、贮存、处置的整个流程都处于严格的控制之下，对涉及医疗废物的各环节均提出了明确要求。,首先，条例规定医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法
22、定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故；应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案，设置监控部门或者专（兼）职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。对于未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设置监控部门或者专（兼）职人员的医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，有关管理部门可以处以2000元以上5000元以下的罚款。,医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，还应当依照固体废物污染环境防治法的规定，执行危险废物转移联单管理制度；应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终
23、去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年；应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散，发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位应当采取减少危害的紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场救援，同时向所在地卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并向可能受到危害的单位和居民通报,二、突出集中处置的原则 为推进实现医疗废物集中处置的进程，条例规定对医疗废物进行处置，可以收取医疗废物处置费，但禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。在尚无集中处置设施或者处置能力不足的城市，应当在1年内建成医疗废物集中处置设施，县级市应当在2年内建成医疗废物集中处置设施。鉴于各地
24、区、城市与农村经济发展的差异，允许未实施医疗废物集中处置的地区，在依照无害化处置原则下，由医疗废物产生单位处置医疗废物。,三、强化监督管理的原则 该条例特别突出了对医疗废物产生和医疗废物集中处置两个部分的监督管理。卫生行政部门及计划生育、科技、教育行政部门负责对医疗卫生机构、计划生育技术服务机构及科研、教育机构等医疗废物产生单位的监管；环境保护行政部门负责医疗废物集中处置单位的许可和监管；工商、公安、计划、财政、邮电、铁路、民航等部门予以配合、支持。“县级以上各级人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责与医疗废物处置有关的监督管理工作。”,四、实行分工负责的原则 医疗废物产生单位负责医疗废物
25、产生后的分类收集管理，医疗废物集中处置单位负责从医疗废物产生单位收集转运到医疗废物集中处置地的贮存和处置的管理，其它任何单位和个人不得从事上述活动。这样，既能够减少中间管理环节和医疗废物流失的机会，又有利于监控和管理，责任明确。,医疗卫生机构是医疗废物的产生场所，条例要求它应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，并应当有明显的警示标识和警示说明。医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物，暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设
26、置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。医疗废物的暂时贮存设施、设备还应当定期消毒和清洁。,医疗废物的暂时贮存,库房 具有住院病床的医疗卫生机构应建立专门的医疗废物暂时贮存库房，并应满足下述要求： 必须与生活垃圾存放地分开，有防雨淋的装置，地基高度应确保设施内不受雨洪冲击或浸泡；,必须与医疗区、食品加工区和人员活动密集区隔开，方便医疗废物的装卸、装卸人员及运送车辆的出入； 应有严密的封闭措施，设专人管理，避免非工作人员进出，以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施； 地面和1.0米高的墙裙须进行防渗处理，地面有良好的排水性能，易于清洁和消
27、毒，产生的废水应采用管道直接排入医疗卫生机构内的医疗废水消毒、处理系统，禁止将产生的废水直接排入外环境；,库房外宜设有供水龙头，以供暂时贮存库房的清洗用； 避免阳光直射库内，应有良好的照明设备和通风条件；库房内应张贴“禁止吸烟、饮食”的警示标识； 应按GB15562.2和卫生、环保部门制定的专用医疗废物警示标识要求，在库房外的明显处同时设置危险废物和医疗废物的警示标识；,要求 1、材料：坚固、耐用、抗风化、淋蚀 2、颜色：背景色 黄色 文字和字母 黑色 3、尺寸：警示牌 等边三角型 边长400mm 主标识 高150mm 中文文字 高40mm,专用暂时贮存柜（箱） 不设住院病床的医疗卫生机构，如
28、门诊部、诊所、医疗教学、科研机构，当难以设置独立的医疗废物暂时贮存库房时，应设立专门的医疗废物专用暂时贮存柜（箱），并应满足下述要求： 医疗废物暂时贮存柜（箱）必须与生活垃圾存放地分开，并有防雨淋、防扬散措施，同时符合消防安全要求； 将分类包装的医疗废物盛放在周转箱内后，置于专用暂时贮存柜（箱）中。柜（箱）应密闭并采取安全措施，如加锁和固定装置，做到无关人员不可移动，外部应设置警示标识；,卫生要求 医疗废物暂时贮存库房每天应在废物清运之后消毒冲洗，冲洗液应排入医疗卫生机构内的医疗废水消毒、处理系统。 医疗废物暂时贮存柜（箱）应每天消毒一次。 暂时贮存时间 应防止医疗废物在暂时贮存库房和专用暂时
29、贮存柜（箱）中腐败散发恶臭，尽量做到日产日清。 确实不能做到日产日清，且当地最高气温高于25时，应将医疗废物低温暂时贮存，暂时贮存温度应低于20，时间最长不超过48小时。,管理制度 医疗卫生机构应制定医疗废物暂时贮存管理的有关规章制度、工作程序及应急处理措施。 医疗卫生机构的暂时贮存库房和医疗废物专用暂时贮存柜（箱）存放地，应当接受当地环保和卫生主管部门的监督检查。,医院污水的处理,原则防止污染分类处理严格排放执行标准保证安全加强管理,控制的内容1:污水2:污泥3:废气监测的内容粪大肠菌群 每月不少于一次总余氯 每日不少于两次沙门氏菌 每季度不少于1次志贺氏菌 每年不少于2次,PH 每日不少于2次COD和SS 每周监测1次其他污染物 每季不少于1次污水处理站周边大气 每季1次污泥 清空前监测,谢 谢!,
