1、中枢神经功能监测,中枢神经功能监测,脑为机体的重要器官，其结构和功能极其复杂，它与全身各脏器密切相关。目前认为脑功能完全丧失并持续一定时间无可挽救时，即可诊断为“脑死亡”。许多国家法律确定“脑死亡”为人类死亡标志。因此，脑功能监测有重要意义，尤其是对于昏迷患者。,全身系统监护：血压、脉搏、氧饱和度、体温临床神经系统检查及影像学检查脑血流(CBF)和颅内压监测（ICP）脑代谢监测：神经生物化学标记物监测神经电生理监测,中枢神经功能监测,临床神经系统检查,1、神志：意识状态、语言、失用症、记忆、精神2、瞳孔：大小、形状、反射3、12对脑神经4、感觉系统：浅感觉、深感觉、复合感觉,5、运动系统：肌力
2、、肌张力、不自主运动、共济运动、步态 6、反射活动：浅反射、深反射、病理反射、脑膜 刺激征7、植物神经、神经内分泌检查,临床神经系统检查,临床神经系统检查,一、意识：大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所作出的应答反映的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度意识障碍,临床神经系统检查,意识的内容即为高级神经活动定向力感知力注意力记忆力思维情感和行为等,临床神经系统检查,意识障碍：高级中枢神经系统受损时的意识状态，指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 分级描述：清醒、嗜睡、昏睡
3、、浅昏迷、深昏迷,临床神经系统检查,嗜睡：是一种病理性的倦睡，患者处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是意识障碍的早期表现，在临床上应引起重视。,临床神经系统检查,昏睡：病人呈深度的睡眠状态，难于唤醒，需大声呼其姓名或给以疼痛刺激方能唤醒，醒时答非所问或答话含糊，很快又进入昏睡状态。其反射（角膜反射、瞳孔对光反射及吞咽反射等）一般无显著改变。,临床神经系统检查,昏迷：是重度的意识障碍，意识完全丧失，按其程度分：浅昏迷：各种反射如角膜反射、瞳孔、吞咽、咳嗽反射均保存，给以强烈的疼痛刺激（压眶或针刺人中）可以出现瞳孔散大及痛苦表情，防御反射存在。
4、,临床神经系统检查,深昏迷：对各种强刺激均无反应，瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽反射等均消失，肌张力降低，各项防御反射消失，只维持呼吸、循环功能,特殊类型的昏迷,醒状昏迷 1.去皮质综合症：大脑皮质损害 临床表现：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语 及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮层强直状态），可有病理征。因中脑及桥脑上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。 病因：缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管病及外伤等。,特殊类型的昏迷,2.无动性缄默征（睁眼昏迷） 临床表现：患者对外界刺激无反应，四
5、肢不能活动，也可呈不典型去脑强直状态，可有无目的睁眼或闭眼运动，睡眠觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，肌肉松弛，无锥体束征。 病因：为脑干上部或或丘脑的网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。,特殊类型的昏迷,3.闭锁综合征临床表现：患者几乎全部运动功能丧失（四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系。病因：多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变，损害双侧皮质核束和皮质脊髓束。,昏迷程度的鉴别,言语反应,患者能理解的语
6、言定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好应答错误：回答与所问相关，只是错误言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容,Glasgow昏迷评分法,Glasgow昏迷评分法,临床意义: Glasgow昏迷评分法表示意识障碍程度。最高15分，表示清醒；8分以下，表示昏迷，最低3分，表示濒死状态即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分,临床神经系统检查,二、瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然
7、光线下直径约为 2.5mm -4mm。,异常瞳孔,一侧瞳孔散大 、固定提示该侧动眼神经受损，双侧瞳孔散大和对光消失提示中脑受损。,瞳孔散大,瞳孔缩小,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小常见于氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒有机磷农药中毒一侧瞳孔缩小见于Horner征（延髓背外侧综合征）双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害,瞳孔,两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者, 嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 （外）展神经 面神经 前庭蜗神经
8、舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经,三、十二对脑神经,四、感觉功能评估,痛觉障碍：见于脊髓丘脑侧束损害。触觉障碍：见于脊髓前束和后索受损温觉障碍：见于脊髓丘脑侧束损害,运动觉 位置觉 震动觉 障碍见于 后索病损,皮肤定位觉：皮质病变两点辨别觉：额叶病变实体觉：皮质病变体表图形觉：丘脑水平以上病变,感觉系统检查浅感觉,1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。 2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。3.温度觉：用盛有热水(40 50 )或冷水(5 10 )的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。,感觉系统检查深感觉,1、运动觉：
9、被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。,感觉系统检查复合感觉检查,1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等
10、。正常值指尖为24mm，手背23mm，躯干67mm。3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。,五、运动功能评估,肌力：0-5级，5级以下称为瘫痪：单瘫、 偏瘫、交叉性偏瘫、截瘫肌张力：增高见于锥体束和锥体外系损 害，降低见于下运动元病变、小 脑病变、肌源性病变不自主运动：震颤、舞蹈样、手足徐动共济运动：受小脑控制，指鼻试验、跟-膝-胫试验、快速轮替动作、闭目难立征,肌力的检查方法,六、神经反射评估,浅反射：刺激皮肤、粘膜引起的反射。深
11、反射：刺激肌肉、肌腱引起的反射。病理反射：是指锥体束损害时，失去了对脑干和 脊髓的抑制功能而出现踝和拇趾背伸的现象，又称锥体束征。 脑膜刺激征：是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。,浅反射,角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射,1.角膜反射,方法：神经 传入三叉； 传出面神经,直、间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接消失，间接存在：患侧面神经病变完全消失：深昏迷,2.腹壁反射和提睾反射,腹壁反射反射中枢： 胸7-12上部消失： 胸7、8脊髓病变中部消失： 胸9、10 脊髓病变下部消失： 胸
12、11、12脊髓病变,提睾反射反射中枢： 腰1、2双側消失：腰1、2脊髓病变一側消失：椎体束损害,深反射,肱二头肌反射肱三头肌反射跟腱反射桡反射膝反射阵挛反射,深反射减弱或消失多为器质性病变。 深反射亢进为上运动神经元瘫痪的重要体征。,病理反射,病理反射系指当锥体束受损时因失去对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。一岁半内的婴儿锥体束尚未发育完善，可出现上述反射。成人出现上述反射时则为病理反射。,检查内容包括：,1)巴宾斯基征(Babinski) ： 2)奥本海姆征 (Oppenheim) 3)戈登征(Gordon) 4)查多克征(Chaddock) 5)霍夫曼征 (Hoffmann),Bab
13、inski,Oppenheim,Gordon,霍夫曼征 (Hoffmanns标记),脑膜刺激征,为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。常包括以下： 1)颈强直 2)凯尔尼格征 (Kernig) 3)布鲁津基征(Brudzinski),凯尔尼格征 (Kernig),布鲁津基征(Brudzinski),七、植物神经、神经内分泌检查,内环境稳定,T、P、R、BP、皮肤色泽、出汗情况、瞳孔反射,神经内分泌系统,神经免疫系统,植物神经系统,下丘脑（既是神经中枢又是内分泌器官）,神经影像监测,CT扫描技术磁共振技术 ：磁共振成像（MRI ）、弥散加权成像（DWI）等正电子发射计
14、算机体层扫描技术（PET）,颅内压监测,颅内压力-容量关系当颅内病变的容量少量增加时，颅腔顺应性良好，颅内压上升很小；如果颅内病变继续发展，颅内的有限空间已无法代偿，此时容量即使少量增加，颅内压也急剧上升,颅内压监测,颅内压增高的典型表现：头痛、呕吐和视乳头水肿等三主征，以及呼吸心率减慢、血压增高等两慢一高,颅内压监测,一.颅内压的测定方法（一）脑室内监测（二）硬膜下监测（三）硬膜外监测,颅内压监测,二、颅内压监测的判断（一）颅内压的分级（1）正常颅内压：15mmHg;（2）轻度升高：15-20mmHg;（3）中度升高：20-40mmHg；（4）中度升高：40mmHg;,颅内压监测,三、影响颅
15、内压的因素（一）动脉二氧化碳分压（PaCO2)（二）动脉氧分压（PaO2)（三）血压（四）中心静脉压（五）其它,颅内压监测,传统颅内压监测多是通过腰椎穿刺或开颅等有创颅内压监测两种腰椎穿刺测定颅内压相对简单，但是在严重高颅压(350mmH20)时腰椎穿刺容易诱发脑病而被视为禁忌症,颅内压监测,有创颅内压监测是通过开颅手术安置监测探头于颅内硬膜外、硬膜下、脑实质内或者脑室内从而达到直接监测颅内压力，间接反映脑水肿情况的目的，因其操作复杂和需要颅骨钻孔安置颅内压监护仪探头，增加创伤和颅内感染机会等缺点而使其应用范围受限闪光视觉诱发电位(fVEP)技术是无创颅内压监测的研究方向,神经电生理监测,一、
16、脑电图（electroencephalography)（一）脑电图分析 波、波、波、波（二）脑电图的临床应用1.脑缺血（氧）的监测 2.昏迷病人的监测 3.病灶定位意义 4.麻醉及手术中应用5.诊断及预后评估,脑电图,神经电生理监测,（三）脑电图的计算机处理（qEEG)1.脑电功率谱分析（PSA)2.双频谱分析（BIA)3.脑电地形图（BEAM)二、诱发电位（一）分类 1.体感诱发电位 2.听觉诱发电位 3.视觉诱发电位,神经生物化学标记物监测,血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）血清S100蛋白胶质纤维酸性蛋白（GFAP）脑脊液脑型肌酸激酶同工酶（CKBB） 监测脑细胞损伤程度量化,脑组织氧监测,一、颈静脉血氧饱和度监测二、脑血氧饱和度仪监测,脑血流监测（CBF）,一、经颅多普勒超声二、同位素清除法,谢谢！,
