1、纲要,1.急性心梗病因与发病机制 2.心电图特征性改变 3.心肌酶演变 4.溶栓治疗的适应症、禁忌症。 5.溶栓治疗的观察及护理,定义,急性心肌梗死（AMI）是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减小或终止所产生的心肌严重缺血和坏死。,急性心梗病因与发病机制：,基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。,心电图特征性改变, 宽而深的Q波 心肌坏死 ST段抬高呈弓背向上型 心肌损伤 T波倒置 心肌缺血 心内膜下心肌梗死无病理性Q波，有普 遍性ST段下移，但aVR导联ST段抬高。,心肌梗死的心电图表现 急性期,血清心肌酶显著增高, 肌
2、酸激酶（CK）在起病6小时内升高，24小时 达高峰，3-4日恢复正常。 乳酸脱氢酶（LDH）在起病810小时后升高， 23日达高峰，持续12周才恢复正常。 天门冬酸氨基转氨酶（AST）在起病612小时 后升高，2448小时达高峰，36日后降至正常。 乳酸脱氢酶同工酶（ LDH1）肌酸激酶同工酶 （CK-MB）特异性最高,急性心肌梗塞的治疗,卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、 溶栓治疗，PTCA或PCI、抗凝治疗等。,溶栓治疗,适应症 禁忌症 药物治疗 护理,溶栓治疗,最佳时机是起病3-6小时最多12小时,溶栓药物是以纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原， 转变为
3、纤维蛋白溶酶而溶解 冠脉中的血栓,用药途径,冠状动脉内溶栓 先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物，其成功率为6889。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间 .静脉内溶栓 静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为5095不等。,适 应 症,相邻2个或2个以上相邻导联ST段抬高在肢体导联0.1mV、胸导 0.2mV，或提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间75岁，可慎重考虑ST段抬高的心梗发病时间已达12-24小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑,绝对禁忌证,（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6个月内的缺血性卒中；
4、（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）的严重创伤、手术 、头部损伤；（5）近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉夹层；（7）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室 穿刺）。,相 对 禁 忌 证,（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)（2）口服抗凝药物（3）血压控制不良 收缩压 、180mmHg 或者舒张压110mmHg（4）感染性心内膜炎（5）活动性肝肾疾病（6）心肺复苏无效,溶栓药物,第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓药物,尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。使用方法：100-150万单位+NS100ml静脉滴
5、注，30min内滴完，现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射） 以维持治疗。 链激酶是从链球菌中提取，因链激酶具有一定的抗原性，故使用前需做过敏试验。 使用方法：链激酶150万单位+NS100ml静脉滴注，60min内滴完,为什么要口服这两种药物呢？,作用机制,血栓中纤维蛋白溶酶原,激活,纤维蛋白溶酶,纤维蛋白溶酶原激活剂,溶解冠脉内血栓,溶栓治疗策略,尽早完全,溶栓再通的临床标准,ST段2小时内或于溶栓期间，下降50%胸痛2小时缓解70%以上2小时内出现再灌注心律失常酶峰提前 CK-MB14h,CK16h 满足任意两项（除2、3项组合）即为再通,急性下
6、壁心梗 溶栓前心电图,溶栓后两小时心电图,溶栓前护理,常规给予一般护理:休息、吸氧、监测生命体征、止痛等溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物备好抢救器械、物品、药品,生命体征监测测溶栓疗效观察不良反应、合并症监测,护理-溶栓药物应用阶段, 溶栓疗效观察: 1、胸痛程度、部位、性质的观察 2、ECG升高的ST段的变化，开始给药后按照 所用溶栓药物的要求定时记录ECG。 3、开始给药后密切观察心律失常的出现 4、密切监测血压 5、监测心肌酶谱变化情况,不良反应,过敏反应：寒战、发
7、热、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等,溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出血倾向，仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机会。, 并发症监测 1、再灌注心律失常：可表现为加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心梗出现一过性窦性过缓等严密心电监护及时发现心律失常。2、溶栓后再梗死：溶栓后病情无缓解，持续胸痛、烦躁等，或缓解后又出现上述症状，提示梗死面积扩大或未通，应尽快行再灌注治疗,一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室颤时行电除颤，遵医嘱正确使用急救药物。,静脉滴注：肝素 持续肝素静滴，每4-6h 测定一次APTT，据APTT值调整剂量，维持APTT为正常的1.52倍或50-70秒。 皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日 口服 ：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。,溶栓后护理-抗凝治疗阶段,其他护理,1 抗凝治疗初期-卧床休息，避免不必要的翻动，限制亲友探视2 防止情绪激动，指导正确用药3 合理饮食（最初2-3天以流质为主，少量多餐）4 保持大便通畅5 正确指导运动,
