1、1蛔虫病及其并发症附 200 例临床分析蛔虫病是农村最常见的肠道寄生虫病，也是农村最常见的急腹症。我们从 1960 年元月至 2000 年元月止，临床记录资料中，找出蛔虫病并发病类繁多，严重影响儿童的发育生长，中医所称的多种疳积就是西医的-度营养不良，儿童的变态反应都与蛔虫感染有关。其中，蛔虫病并发急性阑尾炎 11 例，蛔虫引起肠梗阻的 9 例，蛔虫并发胰腺炎的 5 例，蛔虫所致肠穿孔腹膜炎的 5 例，蛔虫卵引起的肺部感染4 例，胸膜炎、心包炎、 脑膜炎各一例（我在附二院进修看到的病例），但最多最多的并发症就是胆道蛔虫症，共计 200 例。暂不谈少数并发症，本文以 200 例胆道蛔虫症做临床分
2、析和探讨，不妥之处，敬请指正。一般资料：性别：共计男性 81 例，女性 119 例。年龄：2.515 岁 68例，16-40 岁 78 例，41-69 岁 54 例，由此可见最多并发症的是儿童和青壮年。发病到接诊时间，一天内接诊 76 例，两天才诊 46 例，三天才诊 44 例，四天以后诊 36 例。诱发原因：因服驱蛔虫药不当 67 例，胃肠道功能紊乱 45 例，外感发热 13 例，无诱因 59 例。分组：1970 年元月以前为前组，1970 年 2 月以后为后组。1、症状与体征：全部病例有上腹剧痛。性质：呈钻顶样 52 例（占 26%），绞窄样 37 例（占 18.5%），刀割样 18 例（
3、占 9%）。剧痛难忍翻滚哭叫88 例（占 44%），疼痛呈阵发性者 115 例（占 57.5%），持续性阵发性加剧者 47 例（占 23.5%），放射到肩背者 37 例（占 18.5%），伴畏寒发烧者 68 例（占 26.37%），恶心呕吐者 174 例（占 87%），呕吐蛔虫 49 例（占 24.5%），黄疸 17 例（占 8.5%）。全部患者有剑突下轻压痛，偏右2118 例（占 59%），正中 78 例（占 39%），偏 4 例（占 2%），肝大 16 例（占 8%），胆囊区压痛者 9 例（占 4.5%），腹肌紧张 8 例（占 4%）。观察：面、唇、舌、巩膜等处有虫斑 103 例（占 51
4、.5%），两处有虫斑 185 例（占 92.5%），三处有虫斑 137 例（占 68.5%），一处以上有虫斑 190 例（占 95%），还有 10 例查不出虫斑是 41 岁以上中老年人。2、实验检查：查血象 35 例，白细胞总数超过 11000-18000 万 20 例，中性粒细胞超过正常（75%）为 21 例，嗜酸性 细胞超过正常（4%）的 23 例。查大便共 45 例，蛔虫阳性 41 例，钡餐透视 4 例，皆有见到12 指肠及胃幽门痉挛和 3 例有蛔虫影像。查血、尿淀粉酶 3 例，均没有明显的升高，送做 B 超 2 例，其中胆囊 显影蛔虫 1 例，可疑的 1 例。3、治疗与结果（疗效）前组
5、不论门诊留观或住院病例，都按常规治法，先用镇痛剂与解痉剂减轻患者痛苦，并使蛔虫安静，然后考虑驱虫中药乌梅汤加减，同时抗感染（氯霉素、庆大静滴加维生素丙等支持疗法）。驱虫药常选用驱蛔灵或左旋咪唑等。病例摘要一：彭腊秀，女，6 岁半，因阵发性上腹痛二月余，伴有发热一周，于 1960 年 7 月 24 日转入我院。患者5 月初起病腹痛，在当地看病，服了六粒宝塔糖，没有驱下蛔虫，且腹痛加剧呈阵发性绞痛，双手抱腹、弯腰、哭叫，大汗淋漓。检查：T:38.8 C，P：86 次 /分，发育营养欠佳，颜面苍白、消瘦、神倦、巩膜稍黄染，心肺正常，腹部右肋稍隆起，剑突下及胆囊区有压痛，肝脾正常。化验：白细胞 148
6、00、N 50%、L 38%、E 12%。大便镜检：蛔虫卵（+）。入院诊断：胆道蛔虫症并发胆囊炎，先予阿托品 0.3mg（im、st），接着输液，5%含糖 盐水 250ml，加氯霉素 0.5g,加维生素 C1.5g，静滴，再 给10%G、S、500ml,加庆大 4 万 U，接上静滴，有腹痛时，加阿托品30.3mg 渗入脉试滴管内滴入，每天抗感染与对症疗法 10 来天，才控制感染及阵发性的绞痛，此时服乌梅汤：乌梅 10g，川椒 5g，大黄 5g，桂枝 5g，当归 5g，黄柏 5g，细辛 2g，一日三剂，没有驱下虫。再 顿服驱蛔灵 2g，服药八小时后，病人突然惊厥，昏迷达十多分钟之久，立即进行输氧
7、输液等抢救，两小时后，大便失禁，稀便约 500g，蛔虫僵死28 条，住院半月而愈。 （此类是住院病例）病例二：王小艳，10 岁，女， 农村家庭，于 1969 年 11 月 20 号由父背来急诊，阵发性心窝剧痛达 20 小时，剧痛时放射到肩背上，并伴有恶心呕吐，吐出蛔虫三条，疼痛缓解如常人。检查：巩膜上有兰色虫斑和舍上梅花虫点，心肺正常，腹部平软，肝脾未触及，剑突下有压痛，诊断：胆道蛔虫病，给予阿托品 0.3mg、im。服中药乌梅 10g，川楝10g，花椒 5g，细辛 2g，黄柏 6g，大黄 6g，当 归 5g 等煎服。三 剂而腹痛止，再顿服驱蛔灵 1.5g，已驱蛔虫 32 条，驱蛔后腹痛又发。
8、第四天又服驱蛔灵 1.5g，又拉出蛔虫 6 条，再服中药上方加重大黄一剂，五天治愈。后组疗法：不用镇痛解痉药，选用针刺止痛，首取迎香（任何一侧）透四白；次取“镇蛔穴”（在腹正中线剑突下尖端），重刺捻 转进针和运针至患者麻胀感，止住痛为止。每隔 5 至 10 分钟捻转一次，留针 15至 30 分钟，同时口服米醋 5-50 毫升，有恶心呕吐者随急服生姜 2-3片，陈皮 10-20g，花椒、甘草各 5g，吐止。立即服驱虫灵成人 33.5g（儿童按 150mg/kg/日/次），最大一次量不超 过 3g，成人量一次最大不超过 4g，顿服，以后隔 12 小时或次晨再服一次量，中药使用要辩证分三型。湿热型：
9、畏寒发热，颜面潮红，痛无休止，饮冷拒按，舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。拟方：茵陈汤加味。例三：邓平香，女，16 岁，4因腹痛拉蛔虫，自买驱蛔糖 16 粒，分两天多次服光。没有驱下虫，且腹痛阵发性加剧，曾在乡医打止痛针和服中药一周，病情日趋严重，1990 年 9 月 10 号由母携来我室急诊。T：38.7C，P ：110 次/分，BP：98/65mmhg，颜面晦红憔悴，脸、唇、舌三处有虫斑，舌苔黄 腻，脉弦数，巩膜稍黄染，剑突下偏左有压痛，上腹稍隆起，腹肌稍紧张，肝脾未扪及，肠鸣音减弱。诊断：胆道蛔虫症并发胆道感染，并发胰腺炎，针刺迎香透四白，稍减轻，加刺“镇蛔穴”腹痛方止，急投米醋 10
10、毫升后接着投服驱蛔灵 3g 顿服，随即服中药，茵陈 30g、枝仁 10g、柴胡10g、赤芍 15g、槟榔只壳各 10g、大黄 10g（后下），留观四小时没有好转，于下午 2：10 分腹胀没有减轻且长肠鸣音消失。腹腔穿刺抽出浓茶液。确诊为出血性胰腺炎，急劝送上级医院，到医院剖腹探查，证实胆道蛔虫并发出血性胰腺炎，因延误治疗时机又因营养差，感染严重，全身衰竭死亡。虚寒型：面色晄白，四肢厥冷，喜温喜按服不胀，舌苔淡红，苔薄白，脉沉缓 。治法： 乌梅 汤加减。例四： 车曼平，女， 10 岁， 矿子校学生，于一九八七年十月三日就诊，因阵发性上腹钻顶样剧痛半天，由父背来急诊：未发病前三天，睡眠不安，眼半开
11、着，白天倦卧，呈朦胧病状，腹痛时，颜 面苍紫，大汗淋漓，眼睛翻白，角弓反张，四肢厥冷，抽搐昏迷。检查 ：舌质淡红，舌苔薄白， 脸唇有虫斑，心肺正常，腹部平软，剑突下偏左压痛明显，确诊胆道蛔虫病合并中枢神经症状，急即针刺迎香透四白，重刺捻转运针，立即痛止、抽停、神清，安静就诊。留 针30 分钟，腹痛 时反复捻转，同时口服米醋 10 毫升加水 50 毫升频饮。随后顿服驱蛔灵 2.5 克，二小时后服中药：乌梅 10g、川楝、槟榔、当归、只壳各 12g，干姜、附片、甘草各 5g，大黄 8g 另包后下，观察四小时，自己步行回家。第二天坚持上课，服中药治疗可以说一天治愈。5普通型：即介于湿热型和虚寒型之间
12、，没有明显偏向症状和体征，即为普通型，也就是单纯型。自拟方- 简易排蛔化虫 汤：苦楝皮（鲜皮去外皮约 20-30 克）或川楝子 10g、槟榔 15g、花椒 6g，生姜 3 片、大黄 10g（后下）、米醋 10 至 30 毫升调服。先用银针止痛后，即服驱蛔灵，2 小时后再服中药。每天一剂，至腹痛完全消失，和蛔虫全部排净为止。有脱水者，口服 补液“O、R、 S”（国际口服补液）。例五：邓武新，男，17 岁，矿农村子弟。阵发上腹绞痛已 18 小时，于一九九一年元月三日接诊：面、唇上有虫斑，巩膜有兰斑点，瞳孔两侧均扩大，剑突下有压痛，在 检查时腹痛发作，痛得辗转不安，浑身冒汗。即针刺迎香透四白，剧痛减
13、 轻一半。再重刺“镇蛔穴”腹痛方止，即服驱蛔灵 3.5 克，随服中草药：苦楝皮（去外皮）约 30g、槟榔 15g、花椒 6g、老生姜 3 片、大黄 10g 后下。次晨拉出蛔虫五十多条，腹痛消退，又服驱蛔灵 3 克，再服中药一付，八小时后又拉出蛔虫 8 条，二天治愈。例六：刘红艳，女，24 岁，已婚。新化城关镇环卫职工（系作者的外媳），因阵发性腹痛，伴有畏寒、发热，在县城治疗半月未愈。于 1993 年春电话请我去诊，已确诊 胆道蛔虫并发症并感染，服过驱蛔药和打吊针（用药不详），即予左旋咪唑 150mg/日 X2 天，并乌梅汤加大黄、田基黄、蛇舌草等味，一日一剂， 连服两 剂。 针刺迎香透四白，立
14、即止痛，二天后热退，但未排虫，做胆道 B 超 显示蛔虫死在胆道内。更方：茵陈汤加川楝、槟榔、枳实等味每天一剂，叮嘱患者连服 15-30 剂，同时要按摩胆囊区，每次按摩 10-20 分钟，每天两次，才能把虫体清除掉。患者既没有及时服中药，也没有按摩， 6 年后蛔虫尸体为核心形成胆结石，1999 年在湘雅医院住院检查手术，共花费医药费万余元，这就是蛔虫没有排出体外造成的恶果。前、后两组门诊记录资料通过统计学处理，前组腹痛消失时间平6均 2.5 天，并发症 40 例（占 45%），转诊二例（ 转出死亡一例）。治愈时间平均为 3.5 天。后组腹痛消失平均时间为 1.5 天，并发症 36 例（占37.1
15、%），治愈时间平均为 2.5 天，两组差异非常 显著（D0.001）。讨论1、诊断问题：西医诊断标准，虽有典型上腹剧痛未见拉吐蛔虫者，必须以实验检查资料做依据，否则不能确诊。事实上粪检蛔虫卵阴性也不能排除本病。做线钡餐检查和“B 超”检查，对广大农民来说，经济颇困难，也不必要做。因此,我们拟定中西医结合诊断标准以下列五条：（1）有典型的上腹剑突下阵发性钻顶痛或绞痛，或持续性钝痛阵发性加剧者。 （2）上腹阵发性剧痛伴有呕吐蛔虫或有拉虫史。 （3）症状与体征不相称，并能排除其他急腹症者。 （4）面、口唇、舌、巩膜上四处中有两处有虫斑者。 （5）针刺迎香透四白或“镇蛔穴”立即止痛者。前三条和后两条中
16、，各具备一条即可确诊，即可服驱蛔药，不必等待实验单报告结果。2、治疗问题中西医结合治疗本病是当今最好的疗效，但也存在些问题值得商讨。（1）驱虫的时机问题，80 年代以前教科书或权威著作对驱虫时机是一种老观点。主张先对症镇痛解痉，然后考虑驱虫；另一种主张早期驱虫，趁腹痛时驱虫。前者认为胆道痉挛是蛔虫钻进胆道，在治疗中先控制痉挛这一环节，即可止痛，预防感染和梗组织坏死。后者认为蛔虫在胆道存活是致痛的根本原因，治疗的关键在于早驱虫，对于缩短病程和防止感染有重要意义。张洪都等学者对本病腹痛时，进行 X 线钡餐检查，观察 68 例中发现 36 例蛔虫位于胃幽门及十二指肠部，我们仅做四例钡餐检查，看到的结
17、果促使我们思索，蛔虫通过十二指肠7乳头钻入胆道，这有一个过程，这给我们提供防止蛔虫完全进入胆道的宝贵时机。当蛔虫刚钻入十二指肠乳头的时候，eldis 括约肌痉挛，即产生剧烈的腹痛，此时即给予有效的防治，针刺止痛，米醋安蛔止痛，而不是给镇痛解痉药。乃是选用驱蛔药，随即要给予中药安蛔驱虫汤，蛔虫受到酸、辛、苦等味刺激，可后缩而退出胆道，同时通过针刺，中药促使机体本能反射，从胆囊收缩迫使蛔虫退出来，可收到事半功倍的最佳疗效。我们的后组早期驱蛔虫 97 例，除一例出血性胰腺炎先转院外，96 例获得了满意最佳疗效。（2）根治问题，目前基层医疗单位，存在一种不良倾向。腹痛止就终止治疗，蛔虫未死以致反覆发作
18、；蛔虫死了没有排出胆道，其残体和卵或白皮，将成为胆道结石的核心，导致胆结石的形成。另外蛔虫带入的感染和死虫腐败，乃是胆道感染和胆道结石的主要原因。因此强调首次剂量要足（一日量作一次顿服），坚持二日驱虫法。即使给一次驱虫后腹痛消失和排出蛔虫，也要服第二次驱蛔药，最后要用大黄或硫酸镁清涤胆道和肠道的排泄物。我们对于一些患者服驱虫灵后，排出蛔虫后仍有腹痛，证实蛔虫还在骚动，则要连续给予第二次、第三次驱蛔灵，个别病例连续排虫 5 至 6 次之多，腹痛方消失。本组有一病例服了二次驱蛔灵，没有驱下虫，改服左旋咪唑驱下蛔虫，腹痛消除。可见左旋咪唑优于驱蛔灵。若蛔虫死在胆道化虫攻下才是出路，但驱胆道蛔虫，一定
19、安蛔利胆驱虫泻下药。据文献报道，川楝、茵 陈、槟榔、枳 实等中药都含有鞣酸，鞣酸可使蛔虫蛋白质变性破坏，而槟榔、茵陈等中药有扩张胆管括约肌，促进胆汁分泌，反射性的使胆囊收缩，增加胆汁流量，把蛔虫残体随胆汁排出胆道，同时进行右上部的按摩，每天一至两次，每次 10-15分钟，维持一至两周，并观察大便有无绿色蛔虫残体和碎片排出，这8样才能免除使蛔虫死在胆道内形成胆结石的恶果。（3）针刺止痛原理和针麻原理一样，虽然近半个世纪国内外研究有较大的突破和进展，但尚未得到最后统一的满意的结论。我们通过实践认为：在这两处特定的穴位适当的强刺激，通过经络或神经体液等途径引起的机体的反应，加强各器官的防御和调节机能
20、，也就是说，针刺止痛不是单纯解除平滑肌痉挛，使十二指肠乳突括约肌松弛，而且松弛与收缩是根据机体的防御和调节机能决取的。分泌增加，迫使蛔虫后缩退出来。我们后 97 例针刺疗效的记录，针刺迎香透四白一个穴位止痛的 44 例（占 40.3%），针刺两处穴位（加 镇蛔穴）止痛的 32 例（占 33%），针刺三处穴位（再加胆俞透脾俞） 21 例（占 21.7%），完全止痛的 76 例（占 78.3%），不完全止痛的 21 例（占 21.7%），针刺总有止痛率达 100%。有的病例拔出针头来，腹痛又复 发，重刺原穴仍有效，却有些止痛不完全，即加上静滴 VC2-3g 于 500ml 即可止痛。口服米醋和中药
21、，否则要考虑并发症严重了，如并发出血性胰腺炎。（4）并发症的问题1、胆道蛔虫病是蛔虫病最多的并发症，占整个蛔虫的并发症 90%以上，而胆道蛔虫的并发症首先是胆道感染。全组胆道蛔虫并发症感染 76 例（占 38%）。在病人中有发烧，腹痛由阵发性变为持续性，腹部压痛范围扩大，首先要考虑胆道感染，所以驱虫与抗感染同时进行。我们的经验，首选银针止痛和乌梅汤加味，在整个治疗过程中占有重要位置。全组有 4 例上腹部疼痛偏左侧的，其中有 3 例病患并发急性胰腺炎。由于胰腺与胆道同在一个解剖的部位上，可以相互诱发致病，易于混淆，也是胆道蛔虫病最严重的并发症之一。2、并发症与发病到按证时间的关系。发病在一天内接
22、诊 76 例，并发症 10 例（占 13.1%），二天才接诊 46 例，并发 症 28 例（占 60.8%），三9天内接诊 44 例，并发症 24 例（占 55%），四天以后接 诊 36 例，并发症 31 例（占 87.1%）。由此可见，发病延误时间 愈长并发症愈增。此外并发症与治法大有关系。3、并发症与驱蛔药的关系。本文前面所述，全组因驱蛔不当诱发本病的 67 例（占 33.5%），这 67 例绝大多数是小孩服宝塔糖引起的。例一与例三都是服宝塔糖引起惨痛的教训。80 年代初期作者专题报导三例。时过十年，又遇到服驱蛔糖引起胆道蛔虫并发胰腺炎死亡，无不为之痛心。各地药厂出产的“六一宝塔糖”现已更
23、名驱蛔糖，每粒含磷酸哌嗪 0.2 克。据新编药物学陈新谦主编第九版、十版 P203 页和十一版 P192 上，以及药 物治疗手册（人民卫生出版社 1971 年第一版P135 上），两者都是 “六一宝塔糖”的用量，每 岁一粒，一次服。同书同版同页上哌嗪（pipezazini）小孩每日量 0.15/公斤（一日量不超过 3 克）。按公斤体重计算，一周岁小孩体重达 9 公斤，可服驱蛔糖 3 至 4 粒/日/次，两周岁小孩可服 5 至 6 粒/日/次。由此 类推，上述两书上所写的驱蛔糖用量显然用量太少，是错误的。可能现今出版的新书已改正，但旧书还存，影响较深较广，而且小孩把驱蛔糖当糖吃，不一定按量一次服
24、完，或吃中丢失一些，更使药量微乎其微了。驱不下蛔虫，不但蛔虫产生耐药性，而且使蛔虫不安乱窜乱钻，造成危害生命的并发症，笔者已为此事曾写信给人民卫生出版社，他们回信已转告有关教授下次再版时更正错误。本文从一九六 0 年元月至二 000 年元月共四十年收治住院二十六例，门诊留观病例一百七十四例共计二百例，做了一般临床分析和认真的讨论，按年代分为前后两组，前组以老法（即常规治法）；后组以新法；两组以门诊留观记录进行了临床疗效讨论。后组疗效明显优胜前组。前组是用镇静解痉药缓解腹痛后才驱虫，后组不用解痉镇痛药10而用针刺止痛，同时驱虫针刺止痛优于药物止痛。有些病例在别处用药物止痛无效者，我们用针刺止痛收到了立竿见影的效果。以上论述时我们积累了四十年的资料，粗糙整理。前后对比的一些临床心得，也是我们走中西结合道路对本病诊断治疗、预防摸索的一套经验和一些不成熟的见解，冒昧地提出来供大家研讨。参考资料：略主治整理人：冷水江市铁焦总厂洪水坪铁矿医务室（中西医结合研究会会员）中西医结合主治医师：蔡勤参与整理人：潘桥卫生院医师：蔡日升冷水江市三尖乡连岩村乡医：王在川冷水江市三尖乡金塘村乡医：邓良赞2005 年 5 月初稿
