1、CHRONIC RENAL FAILURE,Department of NephrologySecond Hospital of Lanzhou University,慢性肾功能衰竭,基本概念（Definitions）病因、发病机制及病理生理临床表现诊断及鉴别诊断预防和治疗,概 念Definitions,chronic renal failure(CRF）,end stage renal disease( ESRD). It is progressive tissue destruction with permanent loss of nephrons and renal function.
2、是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归为一组进行性不可逆的临床综合征出现代谢产物的潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状进行性，不可逆性（区别于ARF）,Epidemiology,ESRD每百万人口约为一百，在人类死亡原因中的位置：第59位高于女性，分别占60%和40%我国，高发年龄在4050岁西方国家，高发年龄在6070岁,Risk Factors,Age 60 yearsRace or ethnic background African-American Hispanic American Indian AsianHistory of exposure to
3、chemicals/toxins Cigarette smoke Heavy metalsFamily history of chronic kidney disease,Stages of CRF,Reduced Renal Reserve (Silent): no symptoms evident- GFR up to 50ml/minRenal Insufficiency: function of both kidneys lost- GFR 20-50 ml/minRenal Failure: GFR 10-20 ml/minEnd Stage Renal Disease: GFR l
4、ess than 10 ml/min,Link: GFR Info,病因 各种慢性肾脏病,Primary Glomerular Disease: 肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病Secondary Glomerular Disease: 系统性红斑狼疮性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，血管炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病，药物、重金属Urinary Tract Obstruction: 尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄,CRF与ARF本质的比较,ARF肾小球滤过率急骤下降肾单位健存，但肾小球滤过率下降肾单位毁损肾外因素作用大多具有可逆性，
5、少数为不可逆性,CRF功能肾单位数进行性减少肾外因素与肾脏自我毁损机制共同作用不具有可逆性,发病机制,健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾小球高压和代偿性肥大学说 肾小管高代谢学说 脂质代谢紊乱 多肽生长因子和细胞因子的作用 蛋白尿,健存”肾单位和矫枉失衡学说,病因肾单位破坏“健存”肾单位过度工作代偿性肥大 “健存”肾单位损坏,肾衰竭,病理生理现象（失衡）,机体调整（矫枉）,新的失衡、损害,“三高”学说,残余肾单位负荷增加高灌注、高跨膜压力、高滤过,肾单位损坏、肾小球硬化,足突融合、系膜细胞、基质增生,毛细血管压力增加、管壁增厚,内皮损伤、血小板聚集、血栓形成,肾小管高代谢,肾小管高代谢耗氧量增加
6、氧自由基Na+-H+和细胞内Ca2+流量肾小管、肾间质损伤肾单位功能丧失,脂质代谢紊乱,泡沫细胞形成血小板聚集功能增强，血栓素增高；某些免疫细胞活性增强，致肾小球系膜增生，加速肾小球硬化；脂质过氧化可使氧自由基生成增多，对小管-间质损害。,多肽生长因子和细胞因子,转化生长因子表皮生长因子胰岛素样生长因子血小板源性生长因子白介素肿瘤坏死因子,细胞增殖基质增加氧自由基炎症介质肾小球内凝血,大量蛋白尿（3.5g/24h）可介导系膜损伤致肾小球硬化，介导肾小管损害，间质纤维化，致肾功进行性恶化,蛋白尿,病理生理,肾毒素聚集,排泄代谢产物调节水、电解质、酸碱平衡内分泌,水、电解质及酸碱平衡紊乱,激素产生
7、及代谢障碍促红细胞生成素和1，25（OH）2D3产生减少，多肽类激素灭活减少,尿毒症毒素 影响细胞的基本功能，引起组织 器官功能异常小分子物质：分子量300，尿素、肌酐；中分子物质：分子量30012000，PTH、2微球蛋白、甲基胍等；高分子物质：分子量12000 ，糖基化终末产物（AGE），瘦素。,肾毒素,Manifestations of Chronic Renal Failure,消化道血液系统心血管系统肾性骨病,精神神经系统呼吸系统免疫系统皮肤,Manifestations,消化系统,最早、最常见的症状与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇
8、舌溃烂，口中可有尿臭味严重者可有消化道出血,Hematologic Aspects of Kidney Disease,Anemia,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,Hematologic Aspects of Kidney Disease,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,出血倾向,CRF,Cardiovascular Aspects,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,2.心力衰竭,4.冠心病、脑卒中,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄
9、障碍,肾性骨病,1、25(OH)2D3 钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢,纤维性骨炎骨软化骨质疏松骨硬化,铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血,+,Neurologic Aspects,外周神经病 对称性、缓慢进展早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征烧灼足综合征，较少见后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等 植物神经病变 常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少、性功能障碍等,Neurologic Aspects,尿毒症脑病 常见于老年患者随病程进展，出现情绪、性格改变早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等后期表现：判断力丧失、易
10、激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等,尿毒症肺：充血、水肿肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。尿毒症性胸膜炎 肺内转移性钙化,呼吸系统,皮肤骚痒症：最常见，高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大细胞释放组织胺；维生素A增多症；肝素和透析膜成分的过敏反应；难以透出的毒性物质。,皮 肤,皮肤干燥，伴皮肤脱屑： 原因可能为汗腺功能损害，维生素A代谢异常，脂代谢异常和免疫功能低下。,皮 肤,水、电解质紊乱,早期，水、电解质平衡尚能维持；中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 、失钾晚期，肾小球滤
11、过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾 。,水、电解质紊乱,高磷血症：GFR约20ml/min，每日尿排磷与肠吸收磷仍相等GFR 20ml/min ，磷的潴留超过机体的代谢能力，导致血磷升高。血磷升高。主要因素：饮食中磷的摄入 肠道磷的吸收 磷结合剂的使用,电解质紊乱低钙血症：磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。维生素D代谢的改变：1羟化酶的缺乏导致1，25（OH）2D3的生成，肠道及肾脏钙的重吸收减少。PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。,肾小球滤过显著减少，酸性代谢产物在体内潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐的
12、能力显著降低；肾小管泄氢功能受损；肾小管制造氨的能力下降。,代谢性酸中毒,免疫功能失调,体液和细胞免疫功能都可受影响易于并发感染,诊断和鉴别诊断,临床表现化验检查辅助检查,诊 断,诊断和鉴别诊断,确定诊断 血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴贫血、钙磷代谢失调、水、电解质及酸碱平衡失调B超显示双肾萎缩病因诊断 排除继发性肾病鉴别是慢性肾炎还是慢性间质性肾炎分期,诊断和鉴别诊断,寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病 膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快 慢性间质性肾炎进展相对较慢加重慢性肾衰病情的可逆因素 血容量不足严重感染肾毒性药物尿路梗阻心血管病变严重的水、电解质
13、和酸碱平衡失调急性应激状态饮食未控制,预防和非替代治疗,预 防,一级预防：对已有的肾疾患或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰的发生二级预防：对早、中期慢性肾衰及时治疗，延缓慢性肾衰进展，防止进入尿毒症期三级预防：对进入尿毒症期的患者及时治疗，防止并发症，提高存活率和生活质量,治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素,是治疗的关键治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血压等,营养治疗,优质低蛋白饮食 “低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良 Ccr 5080ml/min，每天每公斤体重摄入蛋
14、白1.01.2 g Ccr 2550ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.81.0 g Ccr 25 ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.6 g,营养治疗,“优质”富含必需氨基酸的蛋白质 如鸡蛋、牛奶、瘦肉等 减少植物蛋白的摄入，如花生、黄豆及豆制品等 可部分采用麦淀粉作主食代替大米、面粉 已透析的患者，蛋白质宜适当放开，维持性血透以每天每公斤体重1.01.2g，腹透患者以每天每公斤体重1.21.5g 为宜,常用食物中蛋白质含量表,营养治疗,必需氨基酸疗法 Ccr 6.5 mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注25%50%
15、葡萄糖，同时皮下注射胰岛素 经上述处理无效者，即行紧急透析,治疗并发症,代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打1.02.0 g，每日三次 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析,治疗并发症,心血管并发症 高脂血症 低脂饮食 运动 药物治疗：常用辛伐他汀25 mg，口服，每日一次或普伐他汀10 mg，口服，每日一次；甘油三酯显著升高者，常用吉非贝齐600 mg/d,治疗并发症,高血压 目标值，一般在140/90 mmHg以下； 合并糖尿病者，应控制在130/85 mmHg；伴蛋白尿者应降至125/75 mmHg以下 低盐饮食，体育锻炼和减肥,治
16、疗并发症,药物治疗，常需联合治疗：利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如洛汀新 10 mg，口服，每日一次血管紧张素受体拮抗剂：如科素亚50 mg，口服，每日一次钙通道阻滞剂：一般选用长效制剂如络活喜510 mg，口服，每日一次受体阻滞剂：如倍他乐克，2550 mg，口服，每日二次其它：如长压定、可乐定等，可根据病情需要选用,治疗并发症,尿毒症性心包炎 经积极透析，心包炎可望改善 心包填塞时应急行心包切开引流 缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术,治疗并发症,心力衰竭 限制水钠摄入常用扩血管药物，如硝酸盐制剂 难以控制的心衰：积极行透析超滤 药物如洋地黄类、利尿剂、氨茶碱等通常效果
17、不佳，且易致药物蓄积中毒，故一般不用,治疗并发症,肾性贫血 重组人促红细胞生成素的应用Hct400 ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25 g，口服，每日一次如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，24g，口服，每周二次。至血PTH28.6 mmol/L，Scr707 mol/L，eGFR5 ml/min，即可开始透析如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早,Hemodialysis,HD,机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物适应证：大多数
18、慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年,Hemodialysis,HD,方法：一般每周血透三次，每次46小时常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等效果：对水平衡及毒素快速清除有利，但对血流动力学影响较大。开始血透6周内，尿毒症症状可望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常,血液透析模式,血液透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)血液灌流(HP)血浆置换免疫吸附连续性动静脉血液滤过(CRRT),血液动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质 提供充分的营
19、养支持,CRRT优点,急、慢性肾功能衰竭多器官功能障碍肝肾综合征难治性充血性心衰急性坏死性胰腺炎ARDS药物或毒物中毒,CRRT适应症,腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)：靠腹膜的半透膜性质完成物质交换。持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）是更合乎生理的有效肾替代疗法；,腹膜透析,PD,特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，每次输入约2升，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，
20、不影响工作、活动。,PD,优点：持续透析，血流动力学波动小，并且对中分子物质和磷的清除效果较佳，有利于保护残余肾功能，患者的自我感觉亦较好。疗效与血液透析基本相同适应证：心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难及有出血倾向者主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等,Renal Transplantation,尸体供肾或由亲属供肾ABO配型、HLA配型合适术后需长期应用免疫抑制剂以防排异反应,一体化治疗,Ccr接近10 ml/min时先行腹膜透析，此时透析效果好当残余肾功能进一步丧失，腹膜透析清除小分子溶质不充分时，可转换成血液透析一段时间后可接受肾移植治疗移植肾失功，又可转换成血透或腹透,谢 谢,THANK YOU,
