1、1,温病学多媒体教学课件 风 温,2,病案举例 陈，男，16岁，1974年3月24日住院。住院号：16439 病史：四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。 症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。 检查：体温41，脉搏115/分，白细胞计数：总数18300/mm3, 中性91%，淋巴9%。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。,3,思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治则和治法。
2、4、选择处方。,4,一、概述 1、定义：风热病邪引起的急性外感热病，初起以肺卫症状为特征，多发于冬春季。 2、沿革： 伤寒论首载风温之名：“若发汗已，身灼热者，名曰风温”。但是一种温病误汗的变证。 三时伏气外感篇明确风温为新感温病：“风温者，春月受风，其气已温”。 陈平伯外感温病篇为第一篇论述风温的专著。,5,3、与现代医学病种的关系（范围）呼吸系急性感染性的疾病：急性支气管炎、肺炎等，属於风温的范畴。呼吸系某些急性传染病：流感、流脑（普通型）,6,二、病因病机 1、主因：风热病邪 2、发病条件： 气候反常： 春季温暖 多风； 冬季应寒反暖 正气不足： 肺之气阴不足(老年、 小儿、肺有宿疾等)
3、 寒温失调： 易感受外邪,7,3、传变： 邪热壅肺 邪袭肺卫 痰热结胸 余 肺 肺 痰热阻肺，腑有热结 热 胃 肺热发疹 未 阴 邪传气分 热盛阳明 净 伤 阳明 热传肠腑 肠热下利 邪传心包 内闭外脱,8,说明：风温病病情的发展与感邪的轻重，正气强弱，治疗是否及时正确，护理是否得当等多方面因素有关。因此，有的患者可以出现全过程，但并非所有证候均可见到，有的患者则可至某个阶段不再发展，而转向痊愈。,9,三、诊断和鉴别诊断,诊断依据：1.本病四季均可发生，但以春季及冬季为多2.发病较急，初起邪袭肺卫，继则邪热壅肺，易热陷心包，后期肺胃阴伤3.病程中以肺经病变为中心，多涉及胃肠鉴别诊断：风热感冒、
4、外感风寒、麻疹、春温等,10,治疗原则：清泄肺热治法： 初期邪在肺卫辛凉解表 中期邪传气分辛寒清热，或苦寒攻下。 内陷心包清心开窍 后期肺胃阴伤甘寒清养肺胃,11,四、辨证论治 1.邪袭肺卫 症状：发热，微恶寒，无汗或少汗，头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。 辨证要点：表热证。 治法：辛凉解表，宣肺泄热； 方药：银翘散、桑菊饮 （二方作用及适应证之不同）,12,【温病条辨上4条】原文 “太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”【温病条辨上6条】原文 “太阴风温，但咳，身不甚热，微渴 者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”,13,银翘散中有荆芥，豆
5、豉辛散透表之品，辛凉为主，稍佐辛温之品，取其辛散开郁，非发汗解表解表（“辛凉平剂”）桑菊饮大多为辛凉之品，且药量较轻（二钱、一钱、八分、五分）介表力好，但止咳功优（有杏仁）“辛凉轻剂”,14,【功效比较】 银翘散 桑菊饮清热 连翘 银花 竹叶 连翘 解表 薄荷 荆芥豆豉 薄荷 桑叶 菊花宣肺 桔梗 甘草 牛蒡子 桔梗甘草杏仁生津 芦根 芦根,15,注意事项勿过煮，香气出即服。服药时间，重者23小时/次，轻者45小时/次。忌辛温发汗，忌西药解热镇痛发汗，促发其表。（因汗为心之液，心阳受伤，必有神明内乱的后果。）忌早、过用寒凉，治上不犯中，恐邪热郁伏，甘寒易敛邪,16,加减 若无汗，恶寒重，荆芥、
6、豆豉酌增（用至银翘量的一半）。 若无恶寒，或衄，可去荆芥，或加侧柏炭、白茅根。 若咽肿痛，加马勃、玄参、僵蚕、蝉衣、浙贝、赤芍。 若咳嗽、胸闷甚，加前胡、杏仁、杷叶等。 若口渴，加天花粉。 小便短赤，甘苦寒合化，用麦冬、生地、知母、黄芩、栀子。,17,2、邪入气分（1）邪热壅肺症 状：身热，汗出，烦渴，咳喘，或胸闷胸痛，舌红苔黄，脉数。 治 法：清热宣肺平喘 方 药：麻杏石甘汤、千金苇茎汤 （治疗中注意“热、痰、闭”）,18,【温病条辨下48条】原文 “喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。麻杏石甘汤温病条辨 麻黄三钱（去节）6g 杏仁三钱（去皮尖，碾细）10g
7、甘草二钱（炙）3g 石膏三钱（碾）30g 水八杯，先煮麻黄，减二杯，去沫，内诸 药，煮取三杯，先服一杯，以喉亮为度。 说明：麻黄与石膏的用量，以1510为 宜。,19,麻黄、杏仁药性偏温宣肺平喘 相辅相成 防石膏寒滞之弊.石膏大寒清泄里热，宣肺又泄热外达 A 清肺的：加鱼腥草、银花、黄芩、平地木（山东银花合剂） B化痰的：肺部痰热重，加瓜蒌。C活络的：胸部闷痛，肺络不利：加郁金,20,（2）痰热结胸症状：身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，胸脘痞满，按之痛，苔黄滑，脉洪滑。 辨证要点：身热，胸下压痛，苔黄滑治法：清热化痰开结方药：小陷胸加枳实汤（连、夏、蒌、枳实组成苦辛开降之剂）,21,方
8、药分析黄连二钱，苦寒清热；半夏五钱，辛苦温，化痰散结，和胃降逆；瓜蒌三钱，甘寒，宽胸化痰。三者合用辛开苦降化痰热。枳实二钱，降气开结，宣畅气机，使邪有出路。加减若呕恶甚加竹茹、生姜等；胸有燥热，苔黄燥予以陷胸承气汤。（重订通俗伤寒论姜、连、夏、枳、硝、黄。）,22,（3）痰热阻肺，腑有热结（肺热腑实）症状：潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。 辨证要点：肺热腑实治法：宣肺化痰，泄热攻下方药：宣白承气汤（生石膏、生大黄、杏仁、栝楼皮）。腑实不去，肺热难泄；腑实得下，肺热易清。,23,【温病条辨中17条】 吴鞠通：“阳明温病，下之不通，其证有五：喘促不宁，痰涎壅滞，右脉实大，肺
9、气不降者，宣白承气汤主之。”,24,石膏五钱，清肺胃之热。杏仁二钱，肃降肺气止咳，佐有润肠之功。瓜蒌一钱半，清化痰热通便。生大黄三钱，攻下热结，釜底抽薪之意。文献吴鞠通：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏脏合治法也。”四药相合，开肺畅腑，相互为用，宣上通下。,25,（4）肺热发疹 症状：身热，肌肤红疹，咳嗽，胸闷，舌红苔薄白，脉数。 辨证要点：见于气分证中，与营血分病证有别（陆子贤：“疹为太阴风热”。）。 治法：宣肺泄热，凉营透疹 方药：银翘散去豆豉，加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方,26,注意事项1若发疹下利，不可止利，为肺热下迫之象，泻多去 生地、玄参防滑肠。2发疹可发于内，腑
10、气血不和，腹痛，小儿多见。3忌升提壅补。4忌寒凉之过，舌红以清气透斑为主。(吴鞠通：“斑疹用升提，则衄，或厥，或呛咳，或昏痉，用壅补则瞀乱。”),27,（5）肺热移肠 （肠热下利） 症状：身热咳嗽，下利色黄，肛门灼热，腹不硬痛，苔黄，脉数。 治法：苦寒清热止利 方药：葛根芩连汤,28,葛根黄芩黄连汤伤寒论 葛根半斤 甘草（炙）二两 黄芩三两 黄连三两 上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服,29,方药葛根黄芩黄连汤 葛根-解肌清热，生津，轻清升发止利。 黄芩、黄连 -清热，苦寒坚阴止利。 甘草二两，缓中。 肠中热邪一清，下利自愈，并非止利，为“通因通用”。加减 1
11、.肺热也较重，加桑叶、桔梗、前胡。 2.腹痛加木香、白芍（甘草）缓急止痛。 3.恶心、呕吐加藿香、竹茹胃肠型感冒。 4.赤白下利，加白头翁。注意事项 1.不可止利，收涩。 2.忌用分利，以免重伤津液。,30,（6）阳明热盛（热炽阳明） 症状：壮热，恶热，汗大出，渴喜凉饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。 辨证要点：“四大见证”。 治法：清热保津 方药：白虎汤加减,31,方药白虎汤。（引温病条辨“辛凉重剂，非辛凉轻剂、辛凉平剂所能胜任”。）生石膏-辛寒入肺胃二经，清热解肌，达热出表。知母-苦寒入肺胃二经，清热养阴。粳米 甘草-保养胃气，合石膏又甘寒生津。加减1热盛津伤重，加芦根、石斛、银花。2热津气伤，
12、背微恶寒，加人参。3肺热壅盛，加杏仁、姜皮、银花、鱼腥草等。,32,白虎汤禁忌范围：伤寒论：“其表不解者，不可予白虎汤。”叶天士：“到气才可清气”，防邪引入里。温病条辨：“脉浮弦而细者，不可与也。” 脉浮外感，脉弦细阴血少。“脉沉者，不可与也。”脉沉实有力阳明腑实，治当攻下，非白虎汤力所能及，故不用。脉沉而无力肾阳衰微，火不归原，为假热。与白虎汤不同之热，用之更伤其阳气。“不渴者，不可与也”发热不渴为湿热证或营分证，用白虎汤冰伏湿邪。“汗不出者，不可与也”汗不出者，表寒里热，外感寒邪，内有暑热，用之表闭病深。另津液大伤，无源作汗，养阴生津为主，不单用白虎汤清热生津，若邪热郁闭而无汗，用之汗出里
13、热外达。,33,（7）阳明热结（热结肠腑、阳明腑实） 症状：日晡潮热，时有谵语，便秘，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔黄燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力。 辨证要点：便秘，腹胀满硬痛，苔燥，脉沉有力。 治法：软坚攻下泄热 方药：调胃承气汤（阴液大伤者，配合增液汤、气血不通者，配合活血化瘀药、邪热盛者配合清热药。）,34,35,方药分析:芒硝半斤，咸寒，软坚润燥；大黄四两，苦寒，攻下泄热；甘草二两，缓上药之峻烈之性，留中缓下。 诸药合用，攻下肠中热结，亦有泄胃中之热之意，故调胃气功最缓。,36,加减 吴氏多减其枳实、厚朴量，减燥烈之弊。 津伤较甚，加玄参、生地、麦冬。注意大小承气汤、调胃承气
14、汤证区别：小承气汤尚未燥坚，痞满为甚；大承气汤证痞满燥实坚 。,37,3、热入心包（1）热陷心包 症状：身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，舌色鲜绛，脉细数。 辨证要点：神昏、舌绛。 （与营热、腑实之神昏作区别） 治法：清心开窍。 方药：清宫汤送服安宫牛黄丸、或至宝丹、紫雪丹。,38,39,本病证多由卫分邪热直接内陷心包所致。叶天士云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”所谓逆传，含义有二：温热病邪，由卫分不经气分，直传营分。不经上焦肺顺传于胃，而传上焦心包，直犯心主。导致逆传心包机理有四：病者素体心阴不足，心气虚弱，邪乘虚而入。邪气太盛，无以抵御之功。失、误治而引邪入里。邪热灼液成痰，或
15、素痰盛，又有邪热内陷，形成痰热蒙闭心包。,40,治法 清心开窍方药 清宫汤（专清包络之邪热，包络为心之宫城，故清心包之热谓之清宫）、服安宫牛丸或至宝丹，紫雪丹。清宫汤为温病条辨方，其方药为五心一尖，以心入心。玄参心、莲子心（清心滋液）竹叶卷心、连翘心（清心泄热）连心麦冬（清心滋液）犀角尖磨冲（清心热）开方时注意：玄参用带心玄参。竹叶无心，为卷心竹叶。（清宫汤着重清心热，清营汤着重清营热，这是二者的不同）,41,三宝的选用：（糊里糊涂牛黄丸、乒乒乓乓紫雪丹，一声不响至宝丹）安宫牛黄丸 最凉长于清心兼能解毒，清热解 毒力量强热毒重者之高热、昏谵、烦燥、肢厥。紫雪丹 凉性次之，镇痉力量最强，兼能熄风
16、窍闭动风之身热、烦狂、痉厥。至宝丹 化浊开窍作用较好（苏醒神志）痰热内闭明显者 昏愦不语，痰热气粗。,42,2 内闭外脱：,解释：内闭外脱：内闭指（外感病）温病急剧变化过程中，正气不支，邪气内陷，闭阻包络，表现为身热，神昏，肢厥等证。外脱指正气外脱（气阴外脱，或阳气暴脱），主要表现为汗多气短，脉细无力或面苍，身热骤降，汗出淋漓，手撒遗尿，脉微细欲绝。 如果温病过程中，出现热闭心包的同时，兼见阴精，元气过度损耗，正气外脱者，称为“内闭外脱”病情危重，病机复杂，治疗须开窍固脱并举。,43,（2）内闭外脱 症状：身热，也可体温骤降，神昏，倦卧，或汗多气短，脉细无力；或面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，舌
17、淡，脉微细欲绝。 辨证要点：神昏阴脱或阳脱 治法：清心开窍、固脱救逆 方药： “三宝”合参附汤、生脉散（生脉注射液）,44,45,方 药气阴脱开窍药加生脉散（参、麦、五味子）阳 脱三宝加参附汤（人参、附子） 也可阴阳两固，阴阳合根，可同时使用。适应症邪陷正虚，休克（用生脉针、四逆针，参附针，枳实注射液）。注 意1用药及时，给药途径、剂型要求严格，速效，高效。2急症处理后应辨证论治为主。,46,（3）热入心包兼阳明腑实 症状：身热神昏，舌蹇肢厥，便秘，腹硬痛，舌绛，苔黄燥，脉数沉实。 辨证要点：热闭心包证阳明腑实证 治法：清心开窍攻下腑实 方药：牛黄承气汤（安宫牛黄丸化开，调入生大黄末）,47,
18、48,4、余邪未净，肺胃阴伤 症状：身热不甚，或无热，干咳，或痰少而粘，口舌干 燥而渴，舌红少苔， 脉细数。 辨证要点：见于病之后期，热微，干咳或口燥，舌光红。 治法：滋养肺胃津液 方药：沙参麦冬汤（沙参、玉竹、冬桑叶、麦冬、扁豆、花粉）,49,1. 沙参麦冬汤（温病条辨）沙参、麦冬、玉竹、花粉甘寒养阴扁豆、甘草和胃气桑叶清透余热2. 竹叶石膏汤石膏、竹叶清热除烦。人参、麦冬益气养阴。半夏、粳米、甘草调中和胃。二方比较，前方滋养肺胃之功较强，后方清热作用强，益气作用也较强（人参）。,50,加减1.肺经邪热甚加知母、芦根、地骨皮。2.胃阴受伤，食欲呆滞，甘寒之品中加砂仁、蔻仁等醒胃之品，以振气机
19、。3.温病后期，食疗也很重要。,51,病案举例 陈，男，16岁，1974年3月24日住院。住院号：16439 病史：四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。 症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。 检查：体温41，脉搏115/分，白细胞计数：总数18300/mm3, 中性91%，淋巴9%。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。,52,思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治则和治法。
20、 4、选择处方。,53,参考答案：1、病名：风温2、病因病机：病因为风热病邪；病机为风热袭于肺卫，食滞中阻。3、治则治法：解表祛邪为主。辛凉解表，佐以导滞4、处方：银翘散加减。银花、连翘、桑叶、荆芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆豉、全瓜蒌、桔梗、枳壳、枇杷叶，以后又加用栀子、黄芩、前胡等。,54,复习题,1风温病为何易逆传心包？与热入营分证区别？2如何认识风温病中以肺为中心？3银翘散与桑菊饮方证鉴别？4分析宣白承气汤方义及药物配伍。5上焦病包括哪些脏腑病变？其病机、辨证要点是什么？各有何关系？,55,总论课堂测试题（30分钟）,一填空题：1.斑疹的成因陆子贤说：“斑为 ，疹为 。2.舌质焦紫起刺，
21、状如杨梅候 ，紫晦而干，色如猪肝候 。3.温热之病，看舌之后亦须验齿，盖齿为 ，龈为 ，热邪不燥胃津，必耗肾液。4王孟英”以-为经,_为纬”编着了(温热经纬)一书.5温病病程中容易出现_、_、_、_等险恶证候.6.温邪侵犯人体发病后的病理变化,主要表现为_和_的功能失调和实质损害.,56,二选择题 单选或多选 3分钟1.“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”语出（ ）A、内经B、难经C、伤寒论D、温病条辨E、温热论2.辛开苦降法的代表方剂是：（ ）A三仁汤 B藿朴夏苓汤 C黄芩汤D王氏连朴饮 E茯苓皮汤3.温病汗出异常指：（ ）A、无汗 B、黄汗 C、战汗D、大汗E、时有汗出.王安道温病学说主
22、要论点是: A.强调”温病不得混称伤寒”.B.认为温病的发病机理是里热外达.C.认为六气皆从火热而化.D认为发于舂季的温病,即有冬寒伏而后发者,亦有感受春令时邪而发者.E.认为温病的表证为里热郁表所致,主张治疗应以清里热为主,兼以解表.下列哪一项不是(难经)所论之”伤寒有五”的内容: A中风 B.伤寒 C.湿温 D.暑温 E.热病6.温邪的特异性体现在: A.从外侵袭人体 B.温热性质显着 C.易消耗人体阴津D.具有特定的侵犯部位 E.直接导致精神异常,57,7温邪袭表,肺气失宣的辨证要点为:发热微恶风寒 B.咳嗽 C.口征渴 D.舌苔薄白 E.脉浮8.虚风内动的辨证要点是: 手指蠕动或震颤
23、B.舌干绛而萎 C.脉虚 D.苔黄燥 E.头晕耳眩面赤9.中焦证与气分证中有关的证候有: A.邪热壅肺之气分证 B.阳明热炽之气分证 C.湿热中阻之气分证 D.阳明热结之气分证E.温滞肠道之气分证10.血分证的病理是: 动血耗血 B.扰神窜络 C.瘀热内阻 D.耗损肾阴E.虚风内动,58,11.苔白腻而舌质红绛见于: 脾湿未化,胃津己伤 B.热毒入营而湿邪未化C.湿热秽浊,郁闭膜原 D.湿遏热伏 E.湿遏卫气12.斑的治疗原则是: A.清热解毒 B.清胃泄热 C.清营泄热 D.凉血化斑 E.透热转气13.疹的治疗原则是: A.宣肺达邪 B.清热解毒 C.清营透疹 D.凉血散血 E.滋阴溶肝,5
24、9,14.温病身热,少腹坚满,大便色黑,神志如狂、舌有瘀斑,法宜 A.开窍 B.息风 C.通下 D.清营 E.凉血15.下列证型中皆有大便不通之症,但其中哪一证型不能使用苦寒通下法? A.热入心包兼有腑实 B.痰热阻肺腑有热结 C.热结旁流 D.肺燥肠闭 E.腑实阴阳16.和解表里法适用于: A.邪留三焦 B.邪郁少阳 C.邪郁胆腑 D.邪阻下焦 E.疟痰发作17.袪湿清热法主要作用是: A.通络散热 B.通利水道 C.宣通气机 D.泻下郁热 E.运脾和胃18.温邪的特异性体现在: A.从外侵袭人体 B.温热性质显着 C.易消耗人体阴津D.具有特定的侵犯部位 E.直接导致精神异常,60,三 名词解释：1.温毒 2. 分消走泄 3新感温病4逆传5心中憺憺大动四 简答题 1温病临床表现有何特点？2温病如何分类，其分类依据是什么？3简述暑热和湿热病邪致病特点？4四分辩证的病理和辩证要点是什么？5清营凉血法包括那几种治法，其适应症和代表方是什么？6息风法包括那几种，如何鉴别？,61,docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu,更多精品资源请访问,
