1、病情介绍,骨科 加12床 杨建清 男 61岁 住院号 1616701 诊断：左股骨转子间骨折内固定术后愈合 患者因“左股骨转子间骨折内固定术后愈合 ”1年半，门诊于2016年8月22日11:29收住，神清，精神好，自诉左上肢及左下肢疼痛。疼痛评分4分。遵医嘱执行二级护理、普食、对症治疗。积极完善各项检查，做好术前准备。于8月24日9:50进手术室，在臂丛+腰麻下行左肱骨及左股骨转子间骨折内固定装置取出术，13:06手术完毕返回病房，患者神清，精神好。自诉左上肢及左下肢伤口疼痛，伤口渗血较多，指（趾）端血运良好。疼痛评分6分。遵医嘱执行二级护理、禁食水6-8小时，扩容、支持对症治疗。17:42患
2、者自诉左下肢伤口疼痛剧烈，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液0.05g肌注；小腹胀痛，小便不能自解，给予留置导尿，留置尿管通畅，引出尿液约1000ml,色淡黄、清亮。18:20患者自诉左下肢疼痛逐渐缓解。21:00遵医嘱停禁食水，给予普食。22:50患者突然出现面颈部皮肤青紫，张口呼吸、舌后坠、皮肤,病情介绍,湿冷，脉搏细弱、呼之不应。立即去枕平卧，进行抢救。建立静脉通道，双管输液，通知值班医生，徒手将舌尖拉出口外，给予胸外心脏按压，静推盐酸肾上腺素注射液1mg，盐酸洛贝林注射液3mg，盐酸纳洛酮注射液2mg,鼻导管流量吸氧3L/min。请麻醉科及重症医学科医师协助抢救，行气管插管，呼吸气囊辅助呼吸。
3、遵医嘱给予心电监护测得心率147次/分，呼吸25次/分，血压130/77mmHg,血氧饱和度90%。23:05患者面颈部皮肤由青紫渐转为红润，脉搏搏动有力，问答切题。神清，精神差，测得心率125次/分，呼吸22次/分，血压130/79mmHg,血氧饱和度90%。抢救成功。停胸外心脏按压，注意保暖，行心理护理，消除其紧张、恐惧心理。23:15测得心率125次/分，呼吸22次/分，血压130/79mmHg,血氧饱和度90%。转重症医学科继续治疗。8月25日患者病情平稳，由重症医学科转入我科，今日为患者术后第9天，患者生命体征及病情平稳。,抢救过程中的不足,一、抢救意识淡化，缺乏预见性,1.急救意识
4、是护士应具备的基本素质是护士对病人所特有的对病情深刻保持警惕性，对病人抢救时机的把握，即分秒必争。 2.急救意识是不可能通过书本学到，是让年轻护士亲身参与急危重症病人的抢救过程，才能够有切身体会。 3.结合实践与理论，才能逐步培养良好的急救意识。,二、护理人员对急救知识储备不足,1.急救知识的储备来自于学习和工作的积累，急危重症的复杂程度需要护理人员掌握知识的全面性，对突发事件具有灵活的应对能力；2.护理人员的规范化培训没有落到实处，导致融会贯通能力远远不够。3.护理人员对抢救流程、抢救药品、器械名称、用法、用途及位置模糊。,三、护士对医生口头医嘱不能有效执行,1.抢救危重患者时，医生准确下达
5、指令，护士要大声复述一遍，医护双方确认无误，方可执行；2.护士执行后将相关物品留存。（药物、安瓿、药品等，待抢救后核查）；3.护士将抢救的口头遗嘱及时记录在抢救记录本上；4.抢救结束后，医生在2h内根据抢救记录本据实补记医嘱5.将护理级别改为特级护理，病重（危），重症监护、吸氧、留置导尿，记录出入量，双管输液，必要时吸痰。,四、护理人员未按护理级别及时巡回病房，对患者病情观察不够仔细,1.护士主动巡回病房，有利于及时发现患者病情细微变化、病情变化的先兆、输液及药物的不良反应等情况； 2.过度依赖呼叫器会错失急救的最佳时机,如何观察患者病情变化,1.护理工作头绪繁杂，尤其是危重患者紧急、意外频发
6、。要对可能发生的情况做到心中有数，准确无误地执行工作流程。对患者进行护理时，不能只顾一点不顾其余，要一面操作，一面注意观察。2.对病房声响的观察 值班时，无论在护理站还是在巡回病房的过程中，对听到的不同声响必须立即循声，观察了解，切不可随意放过，如听到尖声或沉闷的喊声，有可能是患者出现意外或病情突然发生变化；听到重物落地声，常提示有呼救的可能。,3.观察要仔细认真 观察必须近距离认真查看，绝不能一看而过，更不能看到患者安静躺在床上，就放松警惕。对危重患者要经常呼唤，并进行适当提问，以做到正确判断。例如一次到病房巡视发现一位患者面色发紫，急忙上前查看、呼叫，发现患者已没有呼吸，立即组织紧急抢救。
7、4.病房夜间的观察 夜间患者入睡后，表现为心跳血流缓慢、心肌收缩力降低，此时心血管疾病患者容易发生病情变化，因此对危重或有心脏疾患的患者要格外注意，防止无力呼救而耽误病情。应根据呼吸快慢、幅度大小、节律等是否规则进行判断。熄灯前应逐个巡视患者。,如何描述病情,首先是患者面色、口唇颜色，如有面色、口唇青紫时可能发生舌后坠及时处理。其次患者呼吸及应答情况，皮肤的温度、瞳孔、生命体征的变化。然后对患者实施的治疗、护理措施，治疗后的效果，患者的精神状况。,五、护理人员责任心不强，对镇疼泵及麻醉药品的使用不明确。,1.向患者及家属交代镇疼泵使用方法、注意事项及可能出现的不良反应。 2.使用镇疼泵要严密监
8、测患者生命体征及病情变化，尤其是呼吸。老年、低血容量的患者易出现呼吸抑制。如出现异常及时报告医生予以处理。 3.术后病人先关闭镇疼泵，患者出现疼痛及时与主管医生沟通后决定是否打开；使用口服或注射止痛药后每30分钟观察一次。,4.所有术后病人心电监护、血氧饱和度监测至次日，一级护理者每小时必须巡回病房、观察病情一次。 5.告知家属患者术后若出现嗜睡，打鼾等症状时立即通知医护人员；护士告知家属心电监护仪各项正常数值，如有偏高、偏低或监护仪有报警指示时及时告诉护士。,六、危重病人抢救记录的书写,1.内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出
9、血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。2.记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果。3.客观真实：护理记录要客观地记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。,4.时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。5.护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直至恢
10、复正常。6.与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。,叹息样呼吸及张口呼吸概念,叹息样呼吸：表现为在一般正常呼吸节律中插入1次深大呼吸并常伴有叹息声的呼吸，患者多自述胸闷，呼吸困难，但并无引起呼吸困难的客观指标，常见于儿童。 张口呼吸：患有腺样体肥大、鼻炎、严重鼻中隔偏曲的疾病，因为鼻腔或后鼻腔被部分或全部堵塞。使通气不畅，出现张口呼吸，尤其夜间睡眠时舌及咽喉部的肌肉放松后造成舌根向后轻度下垂，使呼气时排气受到影响。,舌后坠概念,患者仰卧位神志消
11、失后，由于舌肌和下颌松弛，舌根向咽后壁坠落而阻塞呼吸道，严重者极易引发窒息死亡。,舌后坠诱因,全身麻醉要使用镇静，镇痛，肌肉松弛的药物，以使病人能够耐受气管导管和手术的疼痛刺激等，保持病人呼吸和循环系统都稳定。在麻醉苏醒拔出气管导管后病人体内还残留有以上药物或其代谢产物，其代谢产物有弱的镇静，镇痛，肌肉松弛的作用。拔管后如果无较强烈的刺激，病人将处于一种对外界事物不敏感的状态，包括对呼吸梗阻，缺氧都不敏感，全身都处于放松状态，此时当然舌头的肌肉也处于松弛状态。病人仰卧时舌体都往咽喉部坠入，由此就出现舌根后坠。,舌后坠的症状,舌根后坠会引发鼾症，会出现打鼾、憋气、口唇发绀、血氧饱和度进行性下降等
12、症状。轻者会导致通气不足，表现为不完全呼吸道梗阻，呼吸费力，可见于呼吸时发出强弱不等的鼾声；严重时可导致气道完全性阻塞，鼾声消失，只有呼吸动作而无呼吸效果，窒息死亡。,抢救流程（2人抢救）,就地抢救，去枕平卧，A护士测生命体征，建立静脉通道、双管输液，心电监护、吸氧；B护士通知医生，推抢救车、吸引器至床旁，医生到位后A护士遵医嘱给药，协助医生行胸外心脏按压，呼吸气囊辅助呼吸，必要时吸痰。B护士打电话请麻醉科及重症医学科医师协助抢救， 协助麻醉师行气管插管，做好记录，观察病情变化，监测生命体征、神志、瞳孔，心电示波变化，及时告知医生。抢救成功，保留安瓿、双人核对，记录后弃去安瓿，提醒医生补开医嘱。,抢救流程（1人抢救）,就地抢救，去枕平卧，测生命体征，让家属通知医生，建立静脉通道、双管输液，心电监护、吸氧；医生到位后，行胸外心脏按压，呼吸气囊辅助呼吸，护士推抢救车、吸引器至床旁，遵医嘱给药，必要时吸痰，打电话请麻醉科及重症医学科医师协助抢救，行气管插管。护士做好记录，观察病情变化，监测生命体征、神志、瞳孔，心电示波变化，及时告知医生。抢救成功，保留安瓿、双人核对，记录后弃去安瓿，提醒医生补开医嘱。,
