1、第七章 多器官功能障碍综合征,东风总医院急救中心 ICU汤 彦 副主任医师,一. 定 义,多器官功能障碍综合征 (MODS) （multiple organ dysfunction syndrome) 急性疾病过程中同时或序贯继发两个或两个以上重要器官功能障碍临床综合征,概念强调,1.原发致病因素是急性而继发受损器官可以在远隔原发部位；2.致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（24h.），呈序贯性器官受累；3.机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性,二. 病 因,（一）发病基础,1.组织损伤：创伤、烧伤、大手术等致组织损伤严重或失血、血液成分多；2.感染：各部位感染性病变造成严重脓毒血症
2、；3.休克：各种原因的休克，或呼吸心跳骤停经复苏后；4.其他：出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后、诊治失误等,（一）发病基础,原有某种疾病，遭受上述急性损害后，更易发生MODS 1） 慢性器官病变 2） 免疫功能低下、营养不良等 输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜，也是MODS诱因,诱发MODS主要高危因素,复苏不充分或延迟复苏持续存在感染或炎症病灶基础脏器功能失常年龄55岁大量反复输血严重多发伤复合伤,营养不良 免疫功能低下肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病应用皮质激素恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高乳酸血症等,（二）发病机制,1.微循环障碍2.组织缺血-再灌注损伤3.全身性
3、炎症反应,（二）发病机制,在MODS变化过程中抓住： 1.过度的炎性反应与免疫功能低下； 2.高动力循环与内脏缺血； 3.持续高代谢与氧利用障碍,（三）诊断标准,1.呼吸功能衰竭：早期呈急性肺损伤，以后发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）acute respiratory distress syndrome标准：1-1.ARDS原发病或诱因（脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、急性胰腺炎等),1.呼吸功能衰竭,标准：1-2.呼吸困难甚至窘迫； 1-3.PaO2/FiO2200mmHg，不论PEEP水平高低，FiO2最好在呼吸机密闭环路中测定； 1-4.X线胸片表现为肺纹理增多，边缘
4、模糊，斑片状或大片阴影等间质性肺泡性改变； 1-5.PCWP18mmHg或临床排除急性左心功能不全。氧合指数300mmHg诊断为急性肺损伤 ALI,2.肾功能衰竭,诊断标准：血尿素氮14.3mmol/L，肌酐353.6umol/L，尿比重1.010，尿PH上升，尿量一般少于500ml/d；非少尿型急性肾衰尿量可大于1000ml/d,3.肝功能衰竭,诊断标准：血胆红素34.2umol/L；ALT或AST为正常2倍；白蛋白25g/l,4.胃肠道功能衰竭,诊断标准：急性胃肠粘膜病变应激性溃疡、出血，腹胀，肠蠕动减弱或麻痹部分患者可出现无结石性胆囊炎和坏死性小肠结肠炎,5.心血管功能衰竭,诊断标准：5
5、-1.机械功能障碍：血压下降，MAP50mmHg，需用血管活性药物维持，心搏量CI2.5l/min.m2 ，PAWP18mmHg；5-2.心电活动障碍：室性心动过速、室颤或严重缓慢心律失常甚至停搏；5-3.心血管功能不全微循环障碍造成代谢性酸中毒，PH7.24但PaCO249mmHg,6.凝血功能衰竭,诊断标准： 血小板急剧进行性下降50109/L；白细胞5.0 109/L或60.0 109/L ；凝血酶原时间PT15秒，活化部分凝血活酶时间APTT60秒；血浆纤维蛋白原2g/l；纤维蛋白降解产物FDP20ug/ml；D-二聚体增高（1mg/l）,7.脑功能衰竭,诊断标准：采用Glasgow昏
6、迷记分法，排除影响因素不用镇静药物情况下6分，临床诊断急性脑衰,Glasgow coma scale,8.代谢功能衰竭,诊断标准：尚无统一标准难治性高血糖，需用外源性胰岛素20u/d以上；高乳酸血症2.5mmol/l；高渗透压血症320mosm/l；严重酸碱失衡等,（四）救治,实行综合防治：祛除病因、控制感染、止住触发因子有效的抗休克、改善微循环重视营养支持、维持机体内环境平衡增强免疫力、防止并发症严密监测相关脏器功能,（四）救治,1.改善心脏功能和血液循环： 严密监测心功能、前后负荷、有效血容量，确定输液量、速度，科学分配晶体与胶体、糖液与盐液、等渗液与高渗液，合理搭配心血管活性药物2.加强
7、呼吸支持： 尽早应用呼吸机，PEEP模式较理想，压力渐升缓降；加强气道湿化和支气管灌洗,（四）救治,3.肾功能衰竭防治：注意扩容和血压维持，避免或减少使用血管收缩剂，保证和改善肾血流4.胃肠道出血与麻痹和肝功能衰竭处理：肠源性感染及其衰竭研究重点，中药大黄、大剂量维生素C等的研究5.DIC防治：尽早使用肝素、血小板悬液、新鲜血浆或全血、凝血酶原复合物、凝血因子补充及中药活血化淤治疗,（四）救治,6.营养与代谢管理：增加胰岛素和氨基酸用量；中长链脂肪乳可减轻肺栓塞和肝损害，提供热能防治代谢衰竭；各类维生素和微量元素补充；深静脉营养、胃肠营养合理掌握7.免疫与感染控制：控制院内感染、增加营养；全谱
8、标准化血清蛋白和丙球使用利于增强免疫机制,第二节 急性肾功能衰竭,（acute renal failure，ARF）,一. 概念,由各种原因引起的急性肾功能损害血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变少尿（oliguria）成人24小时尿量少于400ml无尿（anuria）24小时尿量少于100ml,一. 概念,非少尿型急性肾衰竭： 24小时尿量超过800ml但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术、创伤后,二. 病因,1.肾前性 血容量减少，肾血液灌注压力不足，肾小球滤过率降低引起少尿2.肾后性 梗阻所致肾功能急剧下降3. 肾性 肾实质性急性损害，急性肾小管坏死约占3
9、/4，主要病变肾缺血和中毒 约60%急性肾衰竭与创伤和手术相关,三. 发病机制,主要原因： 肾血流动力学改变、肾小管功能障碍1. 肾血流动力学改变2.肾小管功能障碍3.肾小管机械性堵塞4.缺血-再灌注损伤,三. 发病机制,5.非少尿型急性肾衰竭（nonoliguric acutre renal failure） 肾单位损伤的量和程度及液体动力学变化的不一致。部分肾小管细胞变性坏死和肾小管堵塞，肾小管和肾小球损害程度不一致，有些肾单位血流灌注量不减少，血管无明显收缩、血管阻力不高，出现非少尿型急性肾衰竭,循环血量减少,肾血流量减少,入球动脉阻力增高,再灌注损伤,肾缺血,肾中毒,肾小球滤过率 降低
10、,肾小管损伤肾小管堵塞,ARF,ARF发病机制示意图,四. 临床表现,（一） 少尿或无尿期 一般7-14天1.水电解质和酸碱平衡失调（1）水中毒（2）高钾血症（3）高镁血症-ARF血镁和血钾平行改变,四. 临床表现,（4）高磷血症和低钙血症 低钙引起肌搐搦、加重高血钾对心肌毒性作用（5）低钠血症（6）低氯血症（7）酸中毒2.代谢产物积聚3.全身并发症：出血倾向等,四. 临床表现,（二） 多尿期24小时尿量增加至400ml以上，进入多尿期一般历时14天 尿量大幅度增加，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁、脱水现象；极易发生感染，可因低血钾或感染死亡,五. 诊断,（一）详细询问病史及体格检查各种
11、引起低血压的原因、肾毒性药物治疗、输血史有严重烧伤、创伤、感染、严重肝病等，高度警惕发生急性肾衰竭,五. 诊断,（二）尿量及尿液检查1）记录每小时尿量2）尿液物理性状3）尿比重或尿渗透压测定4）尿常规检查 显微镜检查-急性肾小管坏死-肾衰管型；急性肾小球肾炎-大量蛋白和红细胞管型；急性肾盂炎-白细胞管型,五. 诊断,（三）血液检查1）血常规检查2）血尿素氮和肌酐：进行性增高3）血清电解质、PH或血浆HCO3-测定,五. 诊断,（四）肾前性和肾性ARF的鉴别1）补液试验 心肺功能不全不宜使用2）血液及尿液检查指标 肾前性ARF，尿中水、钠重吸收多，肌酐重吸收少，呈高张尿；肾性ARF相反,补液试验
12、,尿少、血Cr升高，监测CVP：CVP低：30-60分钟内输入250-500ml 5%葡萄糖或葡萄糖盐水，有反应尿量超过40-60ml/h，继续补液；无反应-利尿剂应用CVP正常、CVP高：利尿剂 有反应-继续利尿剂使用 无反应-按ARF处理,肾前性ARF与肾性ARF的鉴别,五. 诊断,(五)肾性与肾后性ARF的鉴别肾后性ARF表现为突然无尿B超、X线平片、核磁共振检查确定梗阻部位,六. 预防,1.注意高危因素 2.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调3.严重软组织挤压伤、误输异型血，处理原发病同时碱化尿液、利尿4.进行影响肾血流的手术前，扩充血容量，术中、术后用甘露醇或速尿保护肾脏5.出现少尿，
13、可应用补液试验，达到鉴别诊断和预防作用,七. 治疗,原则：严密监护治疗，计出入水量；防止高血钾；维持营养和热量供给；防止和控制感染,七. 治疗,（一）少尿期治疗原则：维持内环境稳定1.限制水分和电解质 每日补液量 =显性失水+非显性失水-内生水,七. 治疗,2.维持营养供给热量 减少蛋白分解代谢至最低程度、减缓尿素氮和肌酐升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾3.预防和治疗高血钾 少尿期最主要死亡原因严格控制钾摄入、导致高血钾的因素,七. 治疗,4.纠正酸中毒 血浆HCO3-低于15mmol/L才应用碳酸氢盐治疗；血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法5.严格控制感染 各种管道（静脉通路、导尿管等）加强护
14、理；抗生素避免肾毒性及含钾药物,七. 治疗,6.血液净化（hemopurification) 指 征：1）血肌酐超过442umol/L；2）血钾超过6.5mmol/L；3）严重代谢性酸中毒；4）尿毒症症状加重，有水中毒症状和体征,七. 治疗,（二）多尿期的治疗原则：保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生补液量=前一天尿量的2/3或1/2，轻度负平衡、不出现脱水现象电解质补充根据血中水平及体征衡量,七. 治疗,多尿期导致死亡原因：常见水、电解质失衡、感染坚持监测治疗大量利尿时，防止水分和电解质过度丢失；防止补液量过多导致利尿期延长,八、预防,1.注意高危因素2.及时正确的抗休克治疗,保持血流动力学稳定;积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调;3.严重软组织损伤和误输异型血,积极处理原发病,碱化尿液;4.术前、术中、术后扩充血容量;5.少尿补液试验,区分肾前性、肾性ARF,学习要求目的：掌握急性肾功能衰竭的主要防治方法；重点：急性肾功能衰竭的诊断、鉴别诊断、防治方法；难点：急性肾功能衰竭的发病机理,
