1、,延安大学附属医院产科一病区 王晶,三甲复审药物临床应用应知应会相关知识,应知应会相关知识（一）,1.抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。2.抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。,3.抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二
2、）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。,应知应会相关知识（一）,应知应会相关知识（二）,1.医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。2.医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人
3、和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。3.二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师；配备抗菌药物等相关专业的临床药师；建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。,应知应会相关知识（三）,1.三级医疗机构抗菌药物品种原则上不超过50种。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。2.医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。3.优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。,应知应会相关知识（三）,4.因特殊治疗需要，医
4、疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象4、因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则
5、上每年不得超过5例次。,应知应会相关知识（四）,1.具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。2.应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。,应知应会相关知识（五）,1.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。2.临床应用特殊使用级
6、抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。3.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。,应知应会相关知识（六）,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，
7、应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,应知应会相关知识（七）,抗菌药物治疗性应用的基本原则：一.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；二.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物；三.抗菌药物的经验治疗；四.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药；五.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
8、。,应知应会相关知识（八）,1.综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60（国家抗菌药物临床应用监测网2017年三级医院抗菌药物使用率平均值仅为32%）；2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20；3.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40；4.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；,应知应会相关知识（九）,1.接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30；2.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50；3.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80。,应知应会相关知识（十）,1.住院患者手术预防
9、使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）；2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30；3.原则上不预防使用抗菌药物手术包括：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术；4.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。,应知应会相关知识（十一）,1.什么是药品不良反应？答：药品不良反应(ADR)，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药品不良反应是药品固有特性所引起的，任何药品都有可能引起不良反应。ADR药品质量问题(伪劣药品)ADR医疗事
10、故或医疗差错ADR药物滥用(吸毒)ADR超量误用,应知应会相关知识（十一）,2什么是药品不良事件？答：药品不良事件(ADE)是指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。备注：ADR指与用药有因果关系、且已确定的反应。ADE指与用药因果关系尚未确定的反应。,应知应会相关知识（十二）,1.什么是严重药品不良反应？答：严重药品不良反应是指因用药引起以下损害情形之一的反应：导致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；导致住院或者住院时间延长；导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。,2.什么是新的药品不良反应？答：新
11、的ADR指药品说明书中未载明的或已有描述，但发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的。 3.什么是药品突发性群体不良事件？答：指突然发生的，在同一地区，同一时段内，使用同一种药品对健康人群或特定人群进行预防、诊断、治疗过程中出现的多人药品不良事件。,应知应会相关知识（十二）,应知应会相关知识（十三）,药品不良反应可以分为哪几类？答：根据药品不良反应与药理作用的关系将药品不良反应分为三类：A型反应、B型反应和C型反应。1.A型不良反应由药理作用增强所致。特点是可预测，与药理作用有关，与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高(1%)，死亡率低。通常包括过度作用，副作
12、用、毒性反应、首剂效应、继发反应、停药综合症、后遗效应。2.B型不良反应与药理作用完全无关。特点是很难预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低(1%=，死亡率高。包括特异性遗素质反应和变态反应。3.C型不良反应是指A型和B型反应之外的异常反应。特点是难以预测，一般在长期用药后出现，潜伏期长，没有明确时间关系。包括致畸、致癌以及长期用药后心血管疾患等有关。,应知应会相关知识（十四）,药品不良反应临床表现有那些？答：根据不良反应的性质不同分为:副作用(副反应）、毒性作用、后遗效应、首剂效应、继发反应、变态反应(过敏反应）、特异质反应(特异反应性)、依赖性、停药综合征、致癌作用、致畸作用、致突变作用等
13、。其中，副作用(副反应):药品按正常用法用量使用时所出现的与药品的药理学活性相关但与用药目的无关的作用。毒性作用:由于病人的个体差异、病理状态或合用其他药物引起敏感性增加，在治疗量时造成某种功能或器质性损害。,应知应会相关知识（十四）,后遗效应:停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。首剂效应:一些病人在初服某种药物时，由于机体对药物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。继发反应:由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称治疗矛盾，不是药物本身的效应，而是药物主要作用的间接结果。变态反应(过敏反应):药物或药物在体内的代谢产物作为抗原刺激机体而发生的不正常的免疫反应。这种反应的发生与药物
14、剂量无关或关系甚少，治疗量或极少量都可发生。临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等。,应知应会相关知识（十四）,特异质反应(特异反应性):因先天性遗传异常，少数病人用药后发生与药物本身药理作用无关的有害反应。该反应和遗传有关，与药理作用无关。依赖性:反复地(周期性或连续性)用药所引起的人体心理上或生理上或两者兼有的对药物的依赖状态，表现出一种强迫性的要连续或定期用药的行为和其他反应。停药综合征:一些药物在长期应用后，机体对这些药物产生了适应性，若突然停药或减量过快易使机体的调节功能失调而发生功能紊乱，导致病情或临床症状上的一系列反跳回升现象和疾病加重等。致癌作用、
15、致畸作用、致突变作用:药物引起的三种特殊毒性，均为药物和遗传物质或遗传物质在细胞的表达发生相互作用的结果。,应知应会相关知识（十五）,1.什么是药品不良反应报告和监测？答：药品不良反应报告和监测，是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。2.国家为什么要建立药品不良反应报告制度？答：1.了解药品的不良反应情况； 2.及时发现新的、严重的药品不良反应；3.以便国家药品监督管理部门及时对有关药品加强管理，避免同样药品、同样不良反应的重复发生，保护更多人的用药安全和身体健康。3.我国开展药品不良反应监测工作的法规依据是什么？答：我国目前依据是2011年7月1日正式实施的药品不良反应报告和监测管
16、理办法(卫生部令第81日)。,应知应会相关知识（十六）,1.我国药品不良反应报告的范围有哪些？答：新药监测期内的所有不良反应。其他药品，报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该药品所有不良反应；满5年的，报告新的和严重的不良反应。2.药品不良反应报告原则是？答：“可疑即报”。3.药品不良反应上报时限是？答：发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。,应知应会相关知识（十七）,我院药品不良反应上报程序：患者主诉或医、护、药师发现药品不良反应（或疑似药品不良反应）报告经
17、治医师（或当班医师），医师分析后记录在病历中填写药品不良反应/事件报告表（OA系统内附报告表）病区联络员收集ADR报告表临床药学科进行资料汇总分析、因果关系评价（初步评价）上报国家药品不良反应监测网。,应知应会相关知识（十八）,1.用药差错概念用药差错是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。2.用药差错分级用药差错按患者机体受损害程度而分为9级（AI），其中A级无损害，BH级有损害，I级死亡。A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。B级差错：差错未累及患者。C级差错：未使患者受损。D级差错：未使患者受损，但需进行监测。E级差错
18、：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。G级差错：造成患者永久损害。H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。I级差错：造成患者死亡。,应知应会相关知识（十八）,3.用药差错原因:1.医师开方差错2.药师调配差错3.护士给药差错4.患者用药错误4.用药差错的处置用药差错一旦发生，医务人员应积极实施处置措施。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。AD级用药差错虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减
19、少同类错误发生的可能性。医疗机构应建立用药错误紧急处理预案以及院内的紧急报告制度。对于涉及群体和多发的用药错误事件，应建立有效的紧急响应流程。,应知应会相关知识（十九）,【处方点评工作的目的】1.对药物治疗工作进行动态监测（是持续改进基础）2.对药物治疗工作进行超常预警3.对不适宜、不合理、不安全、不经济药物治疗进行及时干预4.持续改进医疗质量5.加强药品临床应用管理,应知应会相关知识（十九）,【处方点评实施办法】1.抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率不应少于1%，每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2.三级医院应
20、当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物等临床使用及超说明书用药、围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。3.处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。【点评结果】合理处方、不合理处方。不合理处方：不规范处方、不适宜处方、超常处方。,应知应会相关知识（二十）,一、【不规范处方】1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处
21、方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,应知应会相关知识（二十）,9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或
22、特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,应知应会相关知识（二十）,9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注
23、明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,应知应会相关知识（二十）,9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神
24、药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,应知应会相关知识（二十一）,二、【不适宜处方】1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物的；5.用法、用量不适宜的；6.联合用药不适宜的；7.重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用药不适宜情况的。三、【超常处方】1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用
25、药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,应知应会相关知识（二十二）,【药物临床试验的分期】（1）期临床试验：观察人体（一般为健康受试者）对于新药的耐受程度和药代动力学。20-30例；（2）期临床试验：初评药物对目标适应症患者的治疗作用和安全性。100对（试验药100例，对照药物100例）；（3）期临床试验：进一步验证药物对目标适应症患者的治疗作用和安全性。 300例（试验药300例）；（4）期临床试验：考察在广泛使用条件下的药物的疗效和不良反应。2000例。,应知应会相关知识（二十二）,【我院情况】从2017年开始在临床药学科药理组具体开展工作，已建立九部分、六十一
26、个SOP文件；目前，我们不是药物临床试验机构，只能开展期临床试验，为机构备案做基础，药物临床试验机构管理规定（征求意见稿）备案制细则（驭时临床试验信息 2017-10-27）提出“药物临床试验机构实行备案管理”，但必须经过第三方对药物临床试验技术水平、设施条件及专业特点进行评估通过方可。希望有意向的科室做好相应的准备。我院从2017年开始至今已经开展5个期项目，接收资料准备开展的还有3个项目。,应知应会相关知识（二十四）,【肠内营养】（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养药，又名肠内营养制剂，是指应用于临床肠内营养支
27、持的各种产品的统称,肠内营养制剂分成三类, 短肽型、整蛋白型（平衡型和疾病适用性）、组件型。肠内营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等。,应知应会相关知识（二十四）,【全肠外营养】(total parenteral nutrition, TPN)是指所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式。肠外营养（PN）药物是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能维持一般营养状态，帮助渡过危重病程，纠正负氮平衡，促进伤口愈合，提高抵抗力和存活率
28、。肠外营养液的成分一般包括静脉途径给予的氨基酸、脂肪乳制剂、糖类、电解质、维生素及矿物质等。肠外营养输注方式主要有多瓶输注和全合一两种。,应知应会相关知识（二十四）,多瓶输注是指氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注，【优点】适用于不具备无菌配制条件的单位；【缺点】工作量相对大，且不利于营养素充分利用。全合一（ALL-in-One）是指将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注，【优点】易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用；【缺点】混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。,应知应会相关知识（二十五）,1、超药品说明书
29、用药(Off-label uses)是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。2、超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持。具体证据及推荐强度分为以下5个等级。（1）证据可靠，可使用级：相同通用名称药品的国外或国内药品说明书标注的用法；,应知应会相关知识（二十五）,国内外医学和药学学术机构发布指南认可的超说明书用药；经系统评价或Meta分析、多中心大样本随机对照试验证实的超说明书用药。（2）证据可靠性较高，建议使用级：国内外权威医药学专著已经收载的超说明书用药；单个大样本的随机对照试验证实的超说明书用药。（3）证据有一定的可靠性，可以采用级：设有对照，但未用随机方法分组研究证实的超说明书用药。（4）证据可靠性较差，可供参考：无对照的病例观察；教科书收载的超说明书用药。（5）证据可靠性差，仅供参考，不推荐使用：描述性研究、病例报告；专家意见。,谢谢大家！,
