1、从中、西医不同视角看 缺血性脑卒中的诊治,2014.12,成都中医药大学附属医院 刘 福 友,脑卒中的流行病学及防治现状中西医对脑卒中诊治的不同解读缺血性脑卒中中西医治疗与评价缺血性脑卒中值得思考和困惑的问题中药或中成药治疗脑梗死临床研究要求重点,脑卒中的流行病学及防治现状中西医对脑卒中诊治的不同解读缺血性脑卒中中西医治疗与评价缺血性脑卒中值得思考和困惑的问题中药或中成药治疗脑梗死临床研究要求重点,中国2004年Sino- MONICA人群数据显示，卒中的年发病率已升至248.3人/10万，其中男性291.1 /10万，女性为205.3 /10万,WHO MONICA项目（1994-1996年
2、）,Tolonen H, et al. MONICA Graphics. http:/www.ktl.fi/monica/Zhao D, et al. Stroke 2008;39;1668-1674.,Moran A, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;243-252,基于2000年的危险因素水平基于主要危险因素的变化趋势,缺血性卒中,出血性卒中,基于2000年的危险因素水平基于主要危险因素的变化趋势,Johnston SC, et al. Lancet Neurol 2009; 8: 34554Liu L. Biochem. Cell
3、Biol. 2007;85:157-163.,Lancet Neurol.2003,2:43-53,circulation.2011;124:314-323.,WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%,脑卒中的流行病学及防治现状中西医对缺血性脑卒中的不同解读缺血性脑卒中中西医治疗与评价缺血性脑卒中值得思考和困惑的问题中药或中成药治疗脑梗死临床研究要求重点,中西医疾病认识区别 中医、西医对缺血性脑卒中的认识存在较大的差异。 中医是用整体观念、辨证论治、脏腑、经络学说等为指导，以“病人”为中心。 西医以解剖学、组织学、生理学、病理
4、学等为基础，临床以“病”为中心。 中西医两者在理论上结合点不多，对疾病认识的结合点较多。 中风病以猝然昏仆(也有不昏倒)、不省人事，多数伴有口眼歪斜、半身不遂、言语不利，发病急骤，变化迅速，与“风”的善行数变的特征很相似而得名。,中西医疾病认识相同点 缺血性脑卒中中西医两者的相同点是病位（脑），病名（中风、卒中）疾病性质（脑脉瘀阻）与临床表现（神经功能缺损），常见的运动障碍，中医称为半身不遂，西医称为偏瘫等。,公元3世纪金匮要略指出中风的主要病因是细小经络气血不足，外源性风邪乘虚侵入体内所致。按病人病征的轻重程度加以具体描述：“邪在于络，肌肤不仁 ； 邪在于经，则重不胜；邪入于腑，即昏不识人；
5、邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”吴昆医方考说：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也”。可谓当时认识如此深刻。 千金要方、外台秘要、济生方等有关中风的论述大多离不开这个范畴。金元朝(公元960-1368年)之后，中风的研究取得很大的进展，治疗中风的方药更为丰富。,中风病的历史变革,吴以岭院士认为缺血性脑卒中是脑组织气络（高级神经组织及其功能）失去了（脉络）血的物质基础而丧失其功能。 1994年国家中医管理局发布了中风病诊断疗效评定标准（二代标准），后来还研究制定了中风病证候诊断标准等，2006年中国中西医结合学会神经科专业委员会发布了脑梗死和脑出血中西医结合诊断与疗效评定标准.草案，近
6、年来对中风的治疗又有很多更为有效的创新。,在金元以前，多以“内虚邪中”立论,灵枢刺节真邪论：“虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去。”，“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。随巢元方诸病源候论：“风偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，受于风湿”。宋陈无择三因极-病证方论：“如其经络空虚而中伤者，为半身不遂”。严用和济生方：“营卫失度，腠理空疏，邪气乘虚而入，及其感也，为半身不遂” 当人体气血亏虚，脉络空虚，外卫不固时，招致风邪入中脉络，突然出现口眼歪斜，半身不遂，偏身麻木诸症。,从金元以后，从内风立论,刘完素提出“心火暴盛”的观点李东垣认为“正气自虚”而成中风
7、朱丹溪则认为“湿痰生热”所致元王履医经溯洄集：“因于风者，真中风也！因于火、因于气 、因于湿者，类中风而非中风也！”“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则间有之。”明张景岳景岳全书杂证谟：“凡此病者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴”；“阴亏于前，而阳损于后；阴陷于下，而阳泛于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏聩，卒然仆倒”王肯堂证治准绳：“夫高粱之人酒食所伤，以致中脘留饮，胀闷痞膈”，“久食膏粱厚味，肥甘之品，损伤心脾”清沈金鳌杂病源流犀烛：“肥人多中风也。”刘河间：“人肥则腠理致密而多郁滞，气
8、血难以通利，故多卒中也。”叶天士：“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”王清任医林改错：中风半身不遂，偏身麻木，是由“气虚血瘀”而成张山雷中风：“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯，猝然而发，如有物击之使仆者，故曰仆击而特著其病源，名以高粱之疾。”,中医 脏 气郁 腑 湿瘀 功 痰瘀 能 火郁 失 血瘀 调 毒瘀,西医 三高 高粘血症 心律失常 高同型半胱 氨酸血症 卵圆孔未闭,血脉闭塞,栓塞 血栓,肥胖,糖尿病,中风病诊断标准 国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订 （国家科委攻关项目“85-919-02-01中风病证候学与临床诊断的研究”） 1. 病名诊断标准 主症：偏瘫、神
9、识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜；次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调；急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状；发病年龄多在40岁以上。具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。,病类诊断（或程度轻重分类）中络 偏身或一侧手足麻木，或兼有一侧肢体力弱，或兼有口舌歪斜者。中经 以半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木为主症，而无神识昏蒙者。中腑 以半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木，神识恍惚或迷蒙为主症者。中脏 必有神昏或昏愦，半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语者。结
10、合临床，按有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类病。 中风病诊断与疗效评定标准（二代标准）诊断分级：113分为轻型；1426分为普通型； 2739分为重型；40分以上为极重。,证类诊断 （参照朱文锋主编国家标准应用中医内科疾病诊疗常规湖南科学技术出版社1999年2月第一版） 风痰阻络证:半身不遂，口眼歪斜，舌强语謇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩，舌苔腻，脉弦滑。 气虚血瘀证:半身不遂，肢体麻木或痿软，神疲乏力，气短懒言，语言謇涩，头晕头痛，舌淡嫩，脉弱而涩。血虚动风证:肌肤不仁，手足麻木，突然口舌歪斜，语言不利，口角流涎，半身不遂，苔薄白，脉弦。阴虚动风证:半身不遂，肢体麻木，舌强语謇，眩晕耳鸣
11、，心烦失眠，手足拘急或蠕动，舌红，苔少或光剥，脉细弦。 瘀阻脑络证:舌强语謇，口舌歪斜，半身不遂，并见头部刺痛，头晕目眩，舌紫暗或有斑点，脉弦或涩。 大肠热结证:突然半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩，形体壮实，便秘腹胀，口干口苦，小便黄，舌红，苔黄干，脉沉弦。,分期、分级标准 （参照全国中医急症研讨会中风病诊疗规范）分期急性期：发病后2周（4周）以内。中脏腑最长至1个月。恢复期：发病2周或1个月至半年以内。后遗症期：发病半年以上。分级轻度：中络、中经证。中络：偏身或一侧手足麻木，或兼有一侧肢体力弱，或兼有口舌歪斜者。中经：以半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇不语、偏身麻木为主症，而无神识昏蒙者。中度：中
12、腑证：以半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，神识恍惚或迷蒙为主症者。重度：中脏证：必有神昏或昏愦，半身不遂、口舌歪斜，舌强言謇或不语者。,急性缺血性脑卒中的诊断标准 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 （1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；（4）脑 CT 或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑 CT 或 MRI有责任梗死病灶。,（一）根据病程分类： 把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。（二）根据梗死灶大小分类：1.大梗死： 5cm或累及2个以上脑叶2.中梗死： 3-5cm3.小梗死：1.5-3
13、cm4.腔隙性梗死（1.5cm）这种分型不适用急性期，因发病早期CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小。,（三）OCSP分型： 1.全前循环梗死（TACI）：TACI 表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞的表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。2.部分前循环梗死（PACI）：PACI 有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较TACI局限。,3.后循环梗死（POCI）：POCI 表现为各种程度的椎-基动脉综合征： (1）同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征
14、）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。 4.腔隙性梗死（LACI）：LACI 表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现，仅在CT或MRI诊断。,中华神经科杂志. 2010，43（2）146-152,缺血性脑卒中（脑梗死）的分期 缺血性脑损害的病理生理及生化改变是一个动态发展过程，典型的脑梗死在临床上基本可分几个阶段。 超早期（ 0小时）， 急性期（发病后2周内，尚不统一）， 恢复期（26个月）， 后遗症期（6个月后）。,脑卒中的流行病学及防治现状中西医对脑卒中防治的不同理解缺血性
15、脑卒中中西医治疗与评价缺血性脑卒中值得思考和困惑的问题中药或中成药治疗脑梗死临床研究要求重点,目的保护神经原恢复缺损的神经功能防止病残提高患者整体生存质量,1、恢复血流，建立再循环 溶栓治疗：戏剧性效果/受益者不多/成功率不高/不再流现象/ 出血并发症/再闭塞/花费高2、细胞保护性治疗 神经细胞保护性治疗：研究多，共识少： 低温+镁+白蛋白/抗血小 板聚集/他汀治疗 微血管保护性治疗：活血化瘀药物等3、修复与再生 神经康复治疗+缺血耐受；干细胞治疗4、一般治疗,钙离子超载,兴奋性氨基酸损伤,自由基损伤炎性损伤,变性 神经元凋亡,结合传统医学的辨证思路,确定治疗方案,缺血瀑布,吸氧与呼吸支持心脏
16、监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症的处理,脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞,改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药,病史和体征脑病变与血管 病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型 诊断流程,中华神经科杂志. 2010，43（2）146-152,中华神经科杂志. 2010，43（2）146-152,中华神经科杂志. 2010，43（2）146-152,围绕改善脑血液循环治疗,中医缺血性中风分证论治 辨证论治是中医个体化治疗的精髓1.风痰闭阻证治法与主方：化痰息风。导痰汤2.气虚血瘀证
17、治法与主方：补气行瘀。补阳还五汤3.血虚动风证治法与主方：养血息风。大秦艽汤4.阴虚风动证治法与主方：滋阴熄风。大定风珠汤5.大肠热结证治法与主方：清热攻下，平肝熄风。三化汤6.瘀阻脑络证治法与主方：化瘀通脑。通窍活血汤,国家标准应用 中医内科疾病诊疗常规,活血化瘀治法: 已被中、西医学界公认治疗缺血性脑卒中有效治法，具有广阔的应用前景。 确立活血化瘀法治疗缺血性脑卒中（急性脑梗死）的思路，强化活血化瘀法治疗急性脑梗死地位，并将活血化瘀法贯穿急性脑梗死全过程。,活血法 桃红四物汤 破血法 抵挡汤 益气活血法 补阳还五汤 行气活血法 血府逐瘀汤 温阳活血法 少腹逐瘀汤 （或温经汤） 活血解毒法
18、解毒活血汤 凉血活血法 犀角地黄汤 补血和血法 四物汤 泻热通瘀法 桃核承气汤 活血祛风法 身痛逐瘀汤 活血利湿法 当归芍药散 活血祛痰法 癫狂梦醒汤 活血止血法 小蓟饮子 搜剔通络法 鳖甲煎丸 活血软坚法 鳖甲丸 养血活血法 会厌逐瘀汤 补肾活血法 六味地黄汤加活血药物,人体阳气比拟为有十成，“分布周身，左右各得其半”。若亏五成还剩五成，十去其五则气亏，归并一侧则半身不遂，故创用本方，使气足、血行、瘀去、络通而“还五”，气行周身则“十全”。故方名为“补阳还五汤”。制成中成药有：消栓肠溶胶囊等,黄建平. 活血化瘀类方药运用刍议J 天津中医药，2013（30）1：31-32,缺血性脑卒中急性期单
19、独使用活血化瘀类药物，难以较快产生溶栓作用、改善病灶区缺血状况，还能增加毛细血管通透性，加重脑水肿，故缺血性脑卒中急性期单独使用活血化瘀类药物缺乏优势，缺血性脑卒中发病2周（恢复期）使用活血化瘀类药物，促进神经功能缺损的康复，提高日常生活能力，越早使用疗效越明显，有明显优势，并减少并发症的发生。缺血性脑卒中后遗症期后遗症期：预防复中的发生，调理脏腑气血。,有些活血化瘀中药有促进吞噬细胞功能、维持神经元代谢，促进脑水肿消退等作用。有些清热解毒中药具有明显的抗炎作用；为清热解毒法治疗缺血性脑卒中提供了实验依据。中医的“毒” 与西医的 “炎”之间建立有机联系，充实了清热解毒法治疗急性期缺血性脑卒中理
20、论内容。有些补肾填精药物增加神经元突触的数量；为补肾填精（补肾生髓）治疗缺血性脑卒中提供了实验依据。,在中医理论指导下，早期介入治疗，以保存、改善和恢复患者的神经功能，提高其生活质量的治疗方法和措施，包括中医针灸、推拿、中药内外治法以及传统太极拳、八段锦等。,中药以外的治疗方法：传统康复方法,针对缺血性脑卒中患者，西医则善用现代化医疗设备，手术等采取对症治疗，解除危机情况，控制病情发展。根据中西医特点，将中、西医的治疗方法进行融合，使两者相互补充，达到更好的治疗疗效。,中西医结合治疗相互补充,50,西医,中医,中国脑血管病防治指南,药物治疗多教科书药物学,方法多如介入等治疗,书到用时方恨少尴尬
21、局面,公认度不够尴尬局面,证据少,证据少,方法多如针灸推拿等,药物多主要活血化瘀中药50多种，中成药130多种，中药注射液30多种。,缺乏指南,西医治疗：扩溶 抗凝 降纤 抗血小板 抗自由基损伤 脑保护 溶栓等； 仅溶栓治疗得到肯定， 溶栓黄金时间 溶栓的适应症有多少？（5） 溶栓不成功、并发症比例？现状：疗效大多不满意。如何应对？策略？焦点：溶栓适应症以外的人群！治疗？,治 疗 现 状,溶栓治疗的问题,时间窗制约：3h；-4.5h 6h,溶栓治疗的窘状,治疗率与成 功率过低：,出血并发症：,美国社区医院 1.6%-2.7%,美国医学院教学医院或卒中中心 4.1%-6.3%,天坛医院3-6h接
22、受治疗者仅占 2.5%,全球18个临床试验5727例的汇总分析，6h内溶栓治疗合并症状性脑出血7.8%，对照组为2.5%，溶栓治疗增加出血危险性3倍。,Kaste M. Thrombolysis. Stroke ,2005, 36:200)202Arora S, Broderick JP , Frankel M, etal. Stroke, 2005,36:1232-1240 王拥军.中华内科杂志.2002,41(11):728-731,不再流,中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 对中医中药推荐意见： 中成药与针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结合患者
23、意愿决定是否选用针刺（级推荐，B级证据）或中成药治疗（级推荐，C级证据）。,肯定 证据不足 基本无效卒中病房 uk 皮质类固醇 银杏制剂rTPA pre-uk 钙拮抗剂 已酮可可碱ASA 降纤酶 GM-1 血脉宁 甘露醇 甘油 罂粟碱 抗凝治疗 低分子 右旋糖酐 菸酸康复 针灸、推拿 环扁桃酯 中药,有I级证据, A级推荐的方法:卒中单元 3小时、4.5小时内静脉溶栓阿司匹林恶性大脑中动脉梗死外科减压术,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,脑卒中的流行病学及防治现状中西医对脑卒中防治的不同解读缺血性
24、脑卒中中西医治疗与评价缺血性脑卒中值得思考和困惑的问题中药或中成药治疗脑梗死临床研究要求重点,根据急性脑梗死后，兴奋性氨基酸损伤、炎性损伤、神经元变性坏死或凋亡等主要病理变化均由缺血瀑布引起的这一现实。 应确认缺血在前，损伤在后的因果关系，争取达到减少病灶周围的缺血半暗带的坏死面积，从而减少致残率和病死率。 问题：活血化瘀治法与缺血性脑卒中脑内的病理生理改变结合治疗不紧密。,活血化瘀治法及药物应结合现代医学的病理生理特点，针对不同环（细）节使用。需更加细化活血化瘀为主，其他治法：祛风通络法、滋阴息风法、通腹泻热法、开窍醒神法为辅。,缺血性脑卒中超早期血流再通疗效上，使用活血化瘀药物的时间窗的认
25、同上，尚缺乏循证医学证据。现代研究认为脑缺血达到一定时限后，如果仍按传统理论单纯恢复血供，增加其血灌流量，反而会加重脑组织的损伤程度，既缺血/再灌注损伤。 掌握活血化瘀类药物的用量和使用时间，结合现代药理研究，选择有清除自由基和对脑组织有保护作用的中药，以减轻再灌注损伤程度提高临床疗效。,袁昌杰,班小娇. 活血化瘀治疗中风的临床应用进展J，实用心脑肺血管病杂志，2012（20）5：911-912,困惑： 药品普通商品？ 很多药品及治疗器具上市报告评价高，而临床系统评价（meta分析）低，是临床的问题？还是评价的问题？ 很多有效的活血化瘀名方及 中成药在国内中西医公认度不一致？难以走出国门。 中
26、药及 中成药疗效评价体系该由谁制定？其科学性与公认性怎样界定？,脑卒中的流行病学及防治现状中西医对脑卒中病因病机的不同解读缺血性脑卒中中西医治疗与评价缺血性脑卒中值得思考和困惑的问题中药或中成药治疗脑梗死临床研究要求重点,确定好中药或中成药研究目的与临床定位：根据药物的临床定位，针对缺血性卒中（脑梗死）的药物主要分为两大类： 类：用于一、二级预防的药物，即预防缺血性卒中发生或预防缺血性卒中患者再次发生缺血性卒中的药物。 类：针对缺血性卒中发生后出现的症状体征等治疗为主的药物，用于改善缺血性卒中后神经功能缺损，引起的人体生理功能与之相关的活动能力、生活能力、生活质量等下降为主要目的药物为主。,中
27、药或中成药 治疗脑梗死临床研究要求重点,研究模式：应采用（西医）病（中医）证（候）结合的模式研究。 病程：选择恢复早期（口服剂）为主，一般不宜超过发病后3个月。 病情限定：因轻型病患者自我恢复的可能性高，应排除中风病轻型患者，如，NIHSS小于7-8分。 设计类型：采用随机、双盲、安慰剂平行对照研究设计（RCT）；如果使用安慰剂对照，应考虑使用优效性设计。 疗效观察时点：纳入急性期患者主要疗效指标观察的终点发病后3月，纳入恢复早期患者主要疗效指标观察的终点发病后3-6月。,疗效评定标准： 须有科学的疗效评价指标及统一疗效评定标准，目前尚无单一的指标全面评价缺血性脑卒中的疾病变化。对不同方面进行的评价。 主要疗效评价指标： 病死率：反应疾病最终结局。 改良Ranking量表（mRS）：反映残障程度。 巴氏指数（Bathel-Index，BI）：反映残疾水平的日常生活基本活动能力。,神经功能缺损量表：反映残损水平的神经功能缺损量表： 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 斯堪的纳维亚卒中量表(SSS) 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995) 反映缺血性脑卒中患者与健康相关的生活质量的卒中专门生存质量量表(SS-QOL) 反应病理层面的影像学变化等。 次要疗效评价指标：中医证候疗效等。,Thank you!,
