1、,病例分享,侵袭性真菌感染一例,发病特点,患者，女性，50岁于2月7日凌晨被人发现全身冰凉，呼吸微弱，送至我院急诊科时神志昏迷，呈点头样呼吸，立即予以气管插管，血压50/37mmHg，测血糖Hi，动脉血气严重酸中毒，尿酮阳性，急诊予以机械通气、降糖、补液、升压等治疗。,近期症状：2月5日有消化道感染症状，表现为呕吐腹泻，呕吐4-5次水样物，腹泻次数及性状不详，自服药物后好转，具体药物不详。2月6日夜间出现口干、咽痛及纳差症状。,急诊血检：1. 动脉血气：PH 6.87，PO2 118mmHg，HCO3- 3mmol/l，LAC 1.3mmol/l。2. 尿酮体 +13. 血Rt：Wbc 13.
2、4109/l，N 87%，Hb 112g/l4. CRP 53.58mg/l,2月7日胸部CT：两肺散在炎性改变，部分实变，右肺及左肺上叶部分病灶伴空洞形成，双侧胸腔少量积液。,既往史：1.糖尿病病史10余年，5年前开始使用胰岛素治疗，治疗期间血糖控制尚可，近半年来自行停用胰岛素，具体血糖监测情况不详。2.3年前因糖尿病足趾坏疽行左足趾截趾术。3.2016年因肺结核行正规抗痨治疗。,入院查体：T 36.0，P 94次/分，R 17次/分，BP 72/51mmHg，神志模糊状，左侧眼疾，右侧瞳孔2mm，光反射迟钝，右下肺呼吸音低，两肺未及明显啰音，腹软，四肢末梢凉，可及凹陷性水肿。左足拇趾截趾术
3、后改变。足背动脉搏动弱，皮温稍凉。,诊断,诊断：1、糖尿病性酮症酸中毒诊断依据：患者有糖尿病史10年，近期有呕吐腹泻等消化系统感染症状为诱因，血糖Hi，尿酮体阳性，伴有失代偿性酸中毒，重度脱水及昏迷。,2.肺部感染诊断依据：WBC10109/l，胸部CT：两肺散在炎性改变，部分实变。感染病原体：细菌？结核？真菌？,3.休克：诊断依据：近期有感染症状，且体液丢失严重，同时发病时意识改变，血压下降，末梢循环差。休克类型：分布型、低血容量型,1、糖尿病性酮症酸中毒2、2型糖尿病3、肺部感染：细菌？真菌？结核？4、休克：分布性，低血容量性5、脑梗死？,初步诊断：,治疗方案,治疗方案：1.呼吸机辅助通气
4、；2.补液抗休克，深静脉置管，血管活性药物应用维持血压；3.抗感染：感染部位为下呼吸道，同时病原体来源为社区，经验性选用哌拉西林他唑巴坦（4.5g q8h）联合左氧氟沙星（0.4g qd）覆盖常见的G+、G-菌及不典型病原体，送检痰液涂片、培养、TBC；4.降糖、化痰、预防应激性溃疡、调节内环境稳定等综合。,2月8日：神志昏迷，体温39，刺激下右侧肢体无活动，血管活性药物支持力度逐渐下调。辅检：Hbalc 16.3mmol/l，Cr 152umol/l，白蛋白21.3g/l，Wbc 9.1109/l，CRP 233mg/l，PCT 4.2ng/ml ，动脉血气PH 7.31，HCO3- 12.
5、7mmol/l，痰涂片：查出霉菌孢子。故行急诊头胸部CT检查。,2.8CT：1.左侧半卵圆中心及枕顶叶脑梗死，右侧丘脑内囊区及左侧半卵圆中心腔梗灶；2.两肺散在感染性病变，部分肉芽肿性病变（真菌感染不除外）；3.双侧胸腔积液，两侧部分胸膜增厚粘连。,依据重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指（2007）该患者诊断为侵袭性真菌感染（临床诊断）：1.至少具有一项危险（宿主）因素：糖尿病；2.具有可能感染部位的1项主要临床特征：胸部CT检查提示胸膜下密度增高的结节实变影，实变区域内出现空腔；3.同时具备至少一项微生物学检查结果阳性：痰涂片查出霉菌孢子。,2月8日治疗调整：1.抗生素调整：停用哌拉西林他唑
6、巴坦及左氧氟沙星，使用伏立康唑片(抢先治疗)（首剂0.4g q12h，第二日起0.2g q12h维持）联合美罗培南1.0g q8h覆盖真菌、G+、G-菌。2.考虑到患者肺部感染重，短期内撤机拔管难度大，予以更换为经鼻气管插管。3.神经系统：请神经内科会诊，诊断考虑脑梗死，予以脑血管病二级预防，包括抗血小板，稳定斑块，营养神经治疗。,2月10日原有抗生素基础上加用替考拉宁（0.4g q12h*3剂，0.4g qd维持）覆盖MRSA。,2月16日停用替考拉宁（无阳性菌依据且疗程已有5天），再次加用左氧氟沙星覆盖不典型病原体。2月17日深静脉导管血培养考虑念珠菌感染，予以拔出深静脉导管。,2月17日
7、头胸部CT：1.脑梗死，范围较前无明显进展；2.两肺散在感染性病变，较前稍进展；3.双侧胸腔积液。,2月23日组织院内专家会诊：首先考虑真菌感染，伏立康唑继续使用，当日因口服制剂缺货，改为针剂，剂量不变；美罗培南2周，降阶梯为舒普深（2.0g q8h）。,2月26日头胸部CT：1.左侧额叶顶枕叶及半卵圆中心陈旧性脑梗死，伴软化、变性；2.两肺散在感染性病变，部分肉芽肿性病变，伴实变，较前进展；3.双侧胸腔积液，较前增多。,反复脱机失败，于3月12行快速气切。3月13日体温再次升高，考虑到舒普深疗程及疗效，更换为特治星4.5g q8h抗感染。3月14日再次院内会诊：,3月9日头胸CT如图。,因患
8、者仍有发热，病情迁延，3月14日再次院内会诊：发现脑梗死灶内多发条片状高密度影，结合病史特点，颅内合并真菌（曲霉）感染可能性大，呈侵袭性真菌感染，伏立康唑加量至0.3g q12h（口服制剂）。,2.7,2.8,2.10,2.16,2.23,2.26,3.13,3.14,哌拉西林他唑巴坦,左氧氟沙星,美罗培南,伏立康唑,伏立康唑,左氧氟沙星,伏立康唑,特治星,美罗培南,伏立康唑,美罗培南,左氧氟沙星,伏立康唑,舒普深,伏立康唑加量,特治星,替考拉宁,舒普深,773 455,呵呵呵呵额额额额二和,肺部影像学的演变,细菌学检查：2月8日痰涂片：查出霉菌孢子“+”2月10日痰培养：白色念珠菌2月14日
9、痰涂片：未查出霉菌2月17日痰培养：鲍曼不动杆菌（MDR）2月20日导管血培养：近平滑假丝酵母菌2月27日痰培养：洋葱伯克霍尔德菌3月2日痰培养：洋葱伯克霍尔德菌3月2日尿培养：其他假丝酵母菌3月9日痰培养：洋葱伯克霍尔德菌,2月7日,2月17日,2月26日,3月9日,肺部影像学演变过程,T1,DWI增强,T2,DWI平扫,3.21头颅MR：诊断印象: 1、左侧额叶、顶枕叶及左侧半卵圆中心异常信号，考虑颅内真菌感染伴出血及梗塞。2、右侧丘脑陈旧性腔梗灶。3、两侧脑室周围及部分皮层下少许缺血退变灶。,曲霉菌感染是一种免疫相关性疾病，包括三种主要形式，即侵袭性曲霉菌病（IA）、慢性曲霉菌病、过敏性
10、曲霉菌病。IA对于免疫不健全状态的人群可能致命，故尽早干预IA是临床共识。美国感染病学会（IDSA）2008旧版指南更新至2016新版指南：,从2008年版指南就明确了“组织病理学和无菌部位的真菌培养结果”是确诊曲霉菌病的标准，2016年版指南也同样认同这一点。2016年版指南推荐有条件的实验室开展分子生物学方法用于曲霉菌病的诊断，但目前不能作为主要诊断依据，推荐在怀疑分离株有耐药可能时用分子生物学方法进行菌种鉴定(强烈推荐；证据级别低)。,值得我们注意的是,不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测GM(强烈推荐；证据级别高),值得一提的是，半
11、乳糖甘露聚糖检测试验(GM试验)在2008年版指南中被建议用于高风险患者的筛查，而2016年版指南给出更详细的推荐意见，即：对于血液系统恶性肿瘤及造血干细胞移植患者，建议血清和肺泡灌洗液中的GM作为IA的精确诊断标志物。（高级别证据的推荐意见）同时需警惕GM试验的干扰因素(如使用青霉菌来源的抗生素)。,(G试验)推荐对于高危患者(血液系统恶性肿瘤和HSCT)诊断IA，但不具有曲霉菌特异性(强烈推荐；证据级别中等)，阳性结果可能由其他类型真菌感染导致。,IA影像学诊断：2008年版指南中基于观察性临床研究指出在侵袭性肺曲霉菌病(IPA)中胸部CT扫描检查较胸部X线摄影更敏感。胸部CT扫描检查可以
12、用于发热患者的筛查及肺部曲霉菌病的形态学特征。在2016年版指南中，高证据等级的研究否定了胸部X线摄影的诊断价值，将胸部CT扫描检查明确为主要的影像学诊断依据。当临床怀疑IPA时，无论胸部x线摄影结果如何，推荐行胸部CT扫描检查(强烈推荐；证据级别高)。,2008年版指南建议在诊断性治疗失败后考虑支气管镜检查；2016年版指南则强调了早期诊断的重要性，推荐在条件允许的情况下对IPA疑似患者均进行支气管肺泡灌洗术（ BAL ）检查(强烈推荐；证据级别中等)。,2016年版指南对近几年关于曲霉菌病治疗的临床证据进行了分析，更新和新增了部分治疗建议。在高等级证据的基础上，确立了伏立康唑作为IPA首选
13、治疗药物的地位。,目前，推荐用于IA治疗和预防的药物包括三唑类(伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑)、两性霉素B及脂质体和棘白菌素类(米卡芬净或卡泊芬净)。多数患者可优选三唑类药物防治IA(强烈推荐；证据级别高)，推荐进行治疗药物监测(TDM)(强烈推荐；证据级别中等)。,两性霉素B及其脂质衍生物是曲霉菌感染初始治疗及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择(强烈推荐；证据级别中等)。,棘白菌素是补救治疗IA的有效药物(单用或联合用药)，但不建议作为IA常规单药治疗用药(强烈推荐；证据级别中等)。,侵袭性真菌感染的随机临床试验的开展及研究数据的发表，我们获得了更多高质量的临床证据。Herbre
14、cht等进行的随机临床研究比较了伏立康唑和两性霉素B用于治疗IA的效果，结果显示了伏立康唑相对于两性霉素B的优越性。这一结果发表于The NewEngland Journal of Medicine，随后的一系列临床试验或队列研究都支持这一结果，总的认为伏立康唑与其他静脉抗真菌药物相比提高了15左右的12周生存率。因此，推荐使用伏立康唑(包括静脉和口服)作为IPA的治疗首选药物。,IA治疗的疗程：对于IA治疗疗程和防治复发的意见，2008年版指南和2016年版指南基本保持一致，即：目前研究证据均不足以最终确定IA的疗程，根据现有资料推荐IPA治疗疗程至少为612周。,曲霉菌中枢感染：由于伏立康
15、唑穿透血脑屏障能力强，基于目前临床研究证据，推荐使用伏立康唑作为中枢神经系统曲霉菌病的主要治疗用药(强烈推荐；证据级别中等)。对于伏立康唑不耐受或耐药的患者，可使用两性霉素B脂质制剂治疗(强烈推荐；证据级别中等)。,综上所述，2016年版指南在总结现有临床证据的基础上更新了曲霉菌感染的治疗建议，有很强的临床实用性。其中，部分临床建议建立在强有力的临床证据基础上，应该在一定程度上被视为共识，这其中包括：1.GM试验作为特殊人群(血液肿瘤和HSCT患者)IA的精准筛查标志物，2.胸部CT扫描检查作为IPA的主要影像学检测手段，3.伏立康唑作为IA的一线治疗药物。,新指南总结,总结：1.该患者感染诊
16、断是明确的，早期感染可能属于混合性感染，包括细菌、真菌及不典型病原体，在经验性调整抗生素方案后，体温峰值确有下降趋势，但总体仍有发热，且出现波动，结合真菌感染的特点，需考虑疗程及剂量的因素；2.依据侵袭性真菌感染诊断标准，该患者临床诊断侵袭性真菌感染(IFI)，若想确诊，需有深部组织的病理学依据，但目前尚无条件。3.该患者抗真菌疗程已有6周，依据指南，可用至12周至病情稳定，同时定期复查胸部CT（2周左右），评估IPA对治疗的反应性，若病情恶化，在排除新发感染后，可考虑抗真菌替代治疗或者联合治疗，但是疗效不确切。,PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： PPT论坛：,感谢聆听，批评指导,
