1、新生儿循环系统 的观察与护理,NICU 张婧晶,小儿循环系统解剖生理特点,PPHN患儿的护理,概述,病因预防,分类,临床表现,治疗,主要内容,护理,小儿循环系统解剖生理特点,心脏的胚胎发育胎儿新生儿循环转换正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点,第一节,心脏的胚胎发育,原始心脏于胚胎第2周开始形成，约于第4周起循环作用，至第8周房室间隔已完全长成，既成为四腔心脏先天性心脏畸形的形成主要就在这一时期心脏胚胎发育的关键时期在胚胎第28周,心 房,心 室,心 球,第22天,第21天,心脏外形的演变,第24天,第23天,心脏外形的演变,第35天,心脏外形的演变,胎儿新生儿循环转换,胎儿的营养与气体交换是
2、通过胎盘与脐血管来完成的。只有体循环，几乎无肺循环。卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环中的特殊通路,出生后的血循环改变,脐带结扎,胎血循环停止呼吸建立,肺循环开始卵圆孔关闭生后57月，解剖上关闭动脉导管闭缩95%在1y内形成解剖上关闭,正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点,心脏大小心脏位置心率血压,心脏位置,小儿心脏的位置随年龄而改变新生儿和2岁幼儿多呈横位，心尖搏动在左四肋间乳线外1厘米37岁心脏逐渐转为斜位，心尖搏动在左五肋间乳线上7岁以后心尖位置逐渐移动锁骨中线内0.51cm。,年龄 心率,新生儿 120 140次/分 40CmH2O，才能使二氧化碳分压下降至临界点提示肺高压预后不良。,诊断
3、,在适当通气情况下，新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症（呼吸窘迫开始可能很轻），在除外气胸及先天性心脏病者均应考虑PPHN的可能胸片病变与低氧程度不平行血氧不稳定,超声检查排除先天性心血管畸形，证实肺动脉高压,肺高压表现为：卵圆孔或和及动脉导管水平的右向左分流经三尖瓣返流估测肺动脉高压75%体循环压。简化柏努利方程（压力差=4x速度平方）计算肺动脉压力,PPHN影响的超声表现,4腔心三尖瓣返流室间隔突向左心（S)提示RL,传统的PPHN治疗,一般治疗高氧：初始可用100%氧气高通气：通气频率可达60-80次/分碱化血液：pH维持在7.45-7.55常规扩血管药：多巴胺、多巴酚丁胺提高体循环压,
4、一般治疗,原发病的治疗镇痛：吗啡：每次0.1mg/kg或0.1mg/kg.h镇静：地西泮、苯巴比妥、咪达唑仑和氯丙嗪等对有红细胞增多症者，使Hct降为50-55%体循环血压：收缩压;50-75mmHg，平均压：45-55mmHg,经典治疗,呼吸机治疗：高通气将PaO2维持在80mmHg,PCO230-35mmHg纠正酸中毒及碱化血液，将血PH值达7.45-7.55维持体循环压力,PPHN的新治疗方法,PPHN的治疗仍是具有挑战性的问题近10年来对某些PPHN病例的治疗生存率大有改善，这与将肺血管生理研究应用于临床治疗有关。由于PPHN的病因是多样的，所以没有一种单一的治疗方法对所有PPHN病例
5、都有效。,iNO的推荐使用方法,应用对象：近足月（34周）或足月，OI25，心超示心输出量正常和有R-L分流开始剂量：20ppm，在4-24h使用5ppm持续时间：大多数60，30-60min/1ppm时，在停NO前增加FiO2，观察反跳情况。,NO吸入存在问题,NO气体的来源NO的毒副作用问题停药后肺动脉压的反跳问题,肺表面活性物质,成功的PPHN治疗取决于肺的最佳扩张状态肺表面活性物质应用能使肺泡均一扩张，肺血管阻力下降对OI值在15-22效果最好研究显示PPHN患儿在表面活性物质应用后需进行ECMO治疗的机会减少PPHN病人常伴有胎粪吸入性肺炎，表面活性物质对继发性表面活性物质缺乏有效,
6、高频通气,当PPHN伴有肺实质性疾病时可以选用HFOV时可以采用低潮气量、高频率，同时维持最佳肺容量有实质性疾病同时需要吸入NO治疗时，采用HFOV较为合适,西地那非的应用,0.5-2mg/kg，q6h不增加肺内分流的可能机理可能扩张肺血管的作用强于吸入NO主要扩张肺血管，使体/肺循环压力比增加对肺局部血管已作出的调节进行放大而起选择性扩张作用,米力农的应用方法,静脉负荷量：50ug（20min），维持量：0.25-0.5ug/kg.min常用的注射浓度为100ug/ml，溶解于生理盐水或葡萄糖。最好通过中心静脉应用，但不能通过脐动脉插管应用使用时监测血压，必要时给予扩容米力农在使用负荷量后如
7、临床应用有效(氧合改善10%）；给予维持量，但一般不超过24小时,米力农的应用,肺动脉高压是BPD的重要并发症及死因。心胸外科术后应用米力农已有成功经验结论：米力农能改善BPD的肺动脉高压，对BPD早期有米力农可能会减少肺心病的发生,对PPHN传统治疗的挑战,关于PPHN的诊治-PaO2和PH问题25-30mmHg（传统）30-35mmHg/PH=7.45-7.55(1997)35-40 mmHg/PH=7.40-7.55(1998)35-45mmHg/PH=7.35-7.45(2004/2008),几种常见先天性心脏病 的区别要点,几种常见先天性心脏病的鉴别表,左向右分流型先心病的共同特点,
8、体循环血流量减少，影响生长发育。肺循环量增多，易患肺炎，X线检查见肺门血管影增粗，有肺门舞蹈。一般情况下无青紫，当哭闹、患肺炎或心功能不全时，右心压力高于左心，即可出现青紫。（潜在性青紫）肺动脉瓣区第二音亢进。,艾森曼格综合征,左向右分流型先心病，当肺动脉高压显著，产生自右向左分流时，临床出现持久性青紫-艾森曼格综合征。,差异性青紫,动脉导管未闭患儿有显著肺动脉高压时，即产生右向左分流，造成下半身青紫。,蹲踞症状,蹲踞时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻了心脏的负荷；同时下肢受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少；缺氧症状暂时得以缓解。严重引起昏厥、抽搐。,杵状指（趾）,由于患儿长期缺氧，致使
9、指、趾端毛细血管扩张增生，局部软组织和骨组织也增生肥大，最后造成指、趾端膨大如鼓槌状。,缺氧发作,在肺动脉狭窄的基础上，突然发生痉挛，引起一过性肺动脉梗阻，使脑缺氧加重所致。表现为阵发性呼吸困难，严重者可突然出现昏厥、抽搐，甚至死亡，多见于婴儿，发生的诱因为吃奶、哭闹、情绪激动、贫血、感染等。年长儿常诉头痛、头昏，与脑部缺氧有关。,缺氧发作时的急处理原则：,发作轻者，置患儿于膝胸位即可缓解重者需给予皮下注射吗啡0.10.2mg/kg，并及时吸氧和纠正酸中毒等处理此外可口服普萘洛尔（心得安）预防其发作,常见先心病的并发症,辅助检查,X线、心电图、超声心动图、血液检查的结果和临床意义较复杂的畸形：
10、应取得心导管检查和心血管造影的诊断资料,“肺门舞蹈”,透视下可见肺动脉总干及分支随心脏搏动而一明一暗的“肺门舞蹈”征。,先心病的治疗,内科治疗1、建立合理生活制度。2、按时接受预防接种。3、纠正心力衰竭：洋地黄维持量，或合用利尿剂，难治性心衰应及时手术。,4、防治并发症：肺炎和亚急性细菌性心内膜炎时应积极控制感染。5、青紫型先心病应防治血栓形成。6、新生儿早期或早产儿动脉导管未闭可试用消炎痛关闭导管。,手术治疗外科手术修补介入治疗 及时、适时,先心病患儿的护理,护理诊断护理措施,2、护理诊断,活动无耐力营养失调低于机体需要量生长发育改变有感染的危险潜在并发症焦虑,与先心病体循环血量 或血氧饱和
11、度有关。与氧的供需失调有关。,与喂养困难体循环血量组织缺氧有关,与体循环血量或 血氧影响生长发 育有关。,与肺血增多及心内缺损易致心内膜损伤有关。与机体抵抗力低有关。,心力衰竭感染性心内膜炎脑血栓,与疾病的威胁和对 手术担忧有关。,4、护理措施,建立合理的生活制度供给充足的营养预防感染注意观察病情，防止并发症发生心理护理健康教育,建立合理的生活制度,保证睡眠休息,安排好作息时间,安排适当活动量,避免引起情绪激动,避免引起大哭大闹,卧床休息,供给充足的营养,充足能量,蛋白质维生素,耐心喂养少量多餐,避免呛咳,无盐饮食低盐饮食,注意营养搭配,预防感染,避免受凉避免交叉感染防止感染性心内膜炎发生,观
12、察病情，防止并发症发生,注意生命体征变化，避免诱因（活动、哭闹、便秘），防止缺氧发作。一旦发生置于膝胸卧位，给予氧气吸入。法洛四联征患儿血液粘稠度高，平时多饮水防止血栓形成。尤其是发热、出汗、吐泄时，更要注意供给充足的液体。观察有无心衰的表现。,心理护理,关心爱护,态度和蔼,建立良好护患关系,消除患儿紧张心理,健康教育,介绍先心病相关知识合理安排患儿饮食，耐心喂养建立合理的生活制度强调预防感染的重要性（加强护理，按时预防接种，按医嘱合理用药）鼓励与正常儿童接触，建立正常社会行为方式定期复查,小儿先心病及早治疗可痊愈,小结,小儿循环系统解剖生理特点先心病的病因、分型先心病的治疗要点常见先心病的临床表现、护理诊断、护理措施,T,H,A,N,K,S,
