1、心力衰竭患者心功能的评价,上海市嘉定区南翔医院 心内科 张方亮,目的和意义,评估心力衰竭病情的严重程度及预后指导心力衰竭患者的治疗方案指导心力衰竭患者的康复锻炼,心力衰竭心功能的评估方法,症状评估体征评估运动试验评估各种实验室检查评估,代谢当量（MET）,代谢当量（metablic equivalent，MET）是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。代谢当量是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kgmin)。例如人在静坐时MET约为1.0，速度为9.6km/h的跑步MET约为10.0等。,依据症
2、状评估：纽约心脏病学会心功能分级（NHYA),纽约心脏病学会心功能分级（NHYA),纽约心脏病学会心功能分级（NHYA),纽约心脏病学会心功能分级（NHYA),根据体征评估：KILLIP分级,I级：无心衰征象，但肺毛细血管楔压可升高，病死率05 II级轻至中度心衰，肺啰音出现范围小于两肺野的50，可出现第三心音奔马律，持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高有肺淤血的X线表现，病死率在1020。III级重度心衰，肺啰音出现范围大于两肺野的50，可出现急性肺水肿，病死率在3540。IV级：出现心源性休克，血压12kPa(90mmHg), 少尿（20ml/h）, 皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率
3、100bpm，病死率在8595V级：心源性休克并急性肺水肿，病死率极高,依据运动试验进行评估6分钟步行试验,6分钟步行试验（6MWT）是指在特定的环境中，通过测量患者在6 min之内步行的距离(6 minute walk distance，6MWD)来评价患者的心肺功能。1968年，美国的Cooper最先提出应用12 min跑步来评价肺功能。在此基础上，1985年。由Guyatt等正式提出了6MWT。2002、2005年以及2007年美国心脏协会颁布的慢性心力衰竭诊断和治疗指南中明确将6MWT作为心功能评定的一项指标。,依据运动试验进行评估6分钟步行试验,步行距离200 m组。经过32个月的随
4、访200 m组死亡率为439，而200 m组死亡率233（P005）。,依据运动试验进行评估心肺运动试验,心肺运动试验的运动方式包括平板运动或踏车运动。由于踏车运动的平均峰值摄氧量仅为平板运动的8995%，目前平板运动的应用更广泛。当然，平板运动在安全性，避免心电图、气流和血压测量的伪差，采集血样的方便性上有不及踏车试验之处。平板试验的运动方案包括Bruce方案、改良的Bruce方案、 Balke方案、Naughton方案、Ellestad方案和STEEP方案等。Bruce方案是应用最早、最广泛的运动方案之一。其运动方案为：开始3min步行，速度1.7mph（miles per hour，每小
5、时英里数），梯度0%、5%或10%，之后每3分钟梯度增加2%，速度增加0.8mph，直到平板达到18%级和5mph。但 Bruce方案起始负荷较大，运动增量也较大，老年人和体力较差者通常不能耐受，难以完成试验。因此，对于老年人和心肺功能较差的患者，可以应用改良Bruce方案，该方案为次级量运动试验，初始负荷的METs值较低，14级仅增加坡度，不增加速度；5级以上仅速度，坡度不再增加。由于 增加比较缓和，大部分患者可以适应并能达到最大运动状态。,依据运动试验进行评估心肺运动试验,最大摄氧量及峰值摄氧量 最大摄氧量是指在最大努力运动时摄取的最高氧量，峰值摄氧量指运动过程中出现摄氧量的最高值，正常人
6、两者数值接近。因最大运动平台极难出现，最大摄氧量难以达到，峰值摄氧量可以近似认为是最大摄氧量。,依据运动试验进行评估心肺运动试验,最大摄氧量及峰值摄氧量 在运动试验中，体质量对摄氧量的影响显然很明显，对于体质量较大者必须做更多的功来移动整个身躯，通常用峰值摄氧量与体质量比值来代替峰值摄氧量。峰值摄氧量还可受年龄、性别的影响。年龄每增长10岁，峰值摄氧量将下降510%，在未规律锻炼的患者中下降更明显；各年龄段男性的峰值摄氧量较女性高1020%，这与男性血红蛋白浓度更高、肌容量更大以及心排血量较大有关。根据年龄、性别、体质量、身高可计算峰值摄氧量的预计值。个体间峰值摄氧量的比较，可直接比较实测值，
7、或比较实测值占预计值百分比。一般来说，如果峰值摄氧量占预计值百分比85%,则认为峰值摄氧量下降。,依据运动试验进行评估心肺运动试验,无氧阈值是指运动至出现乳酸酸中毒之前所能维持的临界摄氧量，可反映机体耐受负荷的潜能。直接测定无氧阈可通过测量动脉血乳酸水平来确定，即出现乳酸酸中毒的临界摄氧量值。通过气体交换测定无氧阈的基础是：在低于无氧阈的运动中，每分钟通气量、摄氧量及二氧化碳排出量均随功率增加而呈线性增加。而达到无氧阈后出现乳酸酸中毒，由于碳酸氢盐缓冲乳酸产生CO2， CO2生成速度将远远超过O2摄取速度。因此可用V斜率法（Vslope）来测定无氧阈。由于无氧阈不受运动时努力程度的影响，而仅反
8、映体内有氧代谢的能力，因此其可重复性较强。非体力劳动者的无氧阈一般出现在最大摄氧量的50%60%。,依据运动试验进行评估心肺运动试验,二氧化碳通气当量（VE/VCO2）及二氧化碳当量斜率VE/VCO2 是每分通气量（ VE）与二氧化碳排出量（VO2）的比值，用于估计无效腔通气量。正常人VE和VO2均随着运动强度的增加而增加，两者的增加呈线性关系。二氧化碳当量斜率是将从运动初始到最大运动时VE与VO2直线回归后的斜率，它比二氧化碳通气当量能更敏感地反映心功能状态，判断预后的价值更大，二氧化碳当量斜率处于无氧阈时应34，最大运动量时36。在心力衰竭患者中二氧化碳当量斜率增大，其机制主要在于肺通气灌
9、注不匹配造成的生理无效腔的增大。,依据运动试验进行评估心肺运动试验,依据运动试验进行评估心肺运动试验,Myers等随访644例心力衰竭患者4年，用Cox分析，在对包括最大摄氧量、最大心率、无氧阈、最大功率等的多变量分析中发现，最大摄氧量是唯一有意义的指标，以12、14 或16mL/(kg.min)为界值，均有显著性差异。目前美国心脏病学会仍推进以最大摄氧量14mL/(kg.min)为接受心脏移植的时机。,依据实验室检查进行评估超声心动图,依据实验室检查进行评估NT proBNP,NT proBNP 是由心肌细胞分泌的肽激素，当心室容量负荷或压力负荷增加时，心肌合成和释放的NT proBNP 就
10、会增多。,依据实验室检查进行评估NT proBNP,NT proBNP的来源人心肌细胞首先合成含108个氨基酸的脑钠肽原（），之后在内切酶的作用下切割为含76个氨基酸的NT proBNP和含32个氨基酸的脑钠肽（）。 可与脑钠肽受体结合而产生生物学活性， NT proBNP为一直链结构，不具有生物学活性，理论上测定 与NT proBNP具有相同的生物学意义，但由于NT proBNP半衰期为120min，在体外稳定，因而更有利于实验室测定。,依据实验室检查进行评估NT proBNP,Chenevier Gobeaux等 对有呼吸困难症状患者的NT proBNP水平与住院期间死亡率的关系进行了研究，结果发现住院期间死亡患者与未死亡患者的NT proBNP水平没有显著差异（P0.06），但在NT proBNP水平大于3855pg/ml的患者中，其住院期间死亡率显著高于NT proBNP低于这一水平的患者（死亡率分别为17.9和9.7，P值0.045）,
