1、案 例 3,沈，女38岁，离异。曾先后四次住院 因失眠，猜疑9个月第一次住院。起因为丈夫患病而不悦，失眠，上班迟到，被扣发资金后，情绪激动，称领导打击报复，丈夫劝说，却怪丈夫替别人说话，从此对丈夫态度变冷漠。女友来家串门，她发怒，称女友破坏她夫妻关系。怀疑丈夫有外遇，称丈夫与外甥女串通欲加害她，怀疑饭中有毒，成天心神不宁，走路感到有人盯梢，称家里装 了窃听器，晚上睡觉时枕下放刀。,入院检查：合作主动，情感适切。有幻听，称在外地发的病，脑子糊涂乱讲，死了的公公在耳边说话：“叫我告诉爱人，要听我的话，否则可以打他”。有牵连观念及被控制感，称：“讲话不受自己控制，好像厂里领导要我这样讲的。厂领导控制
2、我。当时我觉得家里装了窃听器，领导看我在家讲些啥”。又称：“有一次去看病，路上看见一个厂里人看我，大概说我有神精病 。又说：我生病时丈夫骂我，对外甥女好，当时怀疑他们一同想害死我，所以那时饭也不敢吃”。,住院治疗后，症状消失，自知力恢复。出院诊断，偏执型SC。出院后即停药，情况尚好，工作胜任。一年半后从外地回上海看望寄养在上海的女儿，不久便流露姑娘对她不好，一天晚上拿刀冲进姑娘卧室，要杀姑娘夫妇两人，未遂她便把电视机、台灯砸掉。随后又扬言要烧掉房子。别人问他为什么，答：自己控制不住，气出不掉，乃第二次住院。,检查：对答切题，合作，情感较脆弱，经常流泪。暴露与姑娘关系渐紧张，姑娘说她有精神病，她
3、气上来头脑发胀，就拿刀要杀她，后来把电视砸了。言语有序，未发现幻觉、妄想，自知力存在。住院自我分析主要因心胸狭窄，总把事住坏处想，脑子控制不住乱想。出院诊断癔病性精神病。,出院后未再服药。3年后又回上海。觉家里居住人口多，经常烦恼，常把录音机音乐开得很大声，别人劝之，与人争吵，别人不能管她或指责她。怪家人不该让她去了外地。说自己中邪了，要求住院，于78个月后第三次住院。,检查：情感适切，言语有序，能回忆过去发病过程，谈及此次主要因为家里人多，“我心烦，开录音机他们也要干涉，哥嫂经常吵闹，大概嫌我住在他们家，母亲也骂我。所以有时发脾气”。未发现幻觉妄想。又称：睡在床上，一点也不想活下去，想死，有
4、时又觉得自己伟大，有能力。具一定自知力。,住院期未发现情感高涨、低落。容易激惹，言语内容不荒谬，承认情绪不好时想吞服安眠药，情绪好时又觉得自己了不起，认为入院后情绪高一些。称：有时突然想到人是要死的，做人没意思。诊断：分裂情感性精神病。,出院后一直服氯丙嗪，出院4年后因离异又结识一男友，对方对她好，可对方家属经常打骂她，约二年后因失眠、行为紊乱、外出不归，无故毁物等一周而再次住院。 个人史：平时个性固执、急躁，自尊、气量较狭窄，其姐患抑郁症史。入院后大吵大闹，冲动撞门，接触中格格不入，数问不答。不久又复平静，称自己脾气大。以后精神状态一直表现正常至出院。出院诊为癔症。,分析讨论： 本例四次住院
5、诊断不同，以何者正确？精神病学诊断是靠大量占有资料，全面分析及随访，常难免掺杂医生主观成分。分析本例，最后次出院时，精神活动已完全恢复至现实生活中，对疾病已有充分体会，对现实已有客观体会和认识，具有明确的前途打算，已不能发现有任何病理性症状。分析该病例全过程，诊断较符合广义的心因性精神障碍。回顾4次住院，有几点可提供参考。,；、；,1、心因性精神障碍与SC的鉴别诊断值重视： 在精神病学历史上，曾出现SC诊断过宽的倾向，主要是把情感精神病误诊为SC。另一方面，把心因性精神障碍误诊为SC倾向也应警惕，少有人强调。原因可能有：文献上较多提到把SC误诊为反性应精神病，误诊率达76.8%。对反应性精神病
6、的分类尚存争议。北欧、德国、前苏联,等支持反应性精神病的疾病地位，而英、美等却持反对或怀疑态度。中国CCMD-3一直支持反应性精神病的存在，但临床医生对诊断掌握宽严不一。两者预后不同，精分预后比反应性精神病差，因此当诊断难以明确时，宁可下SC诊断而给予强效较大剂量APD治疗，以免耽误病情，可见常将反应性精神病过度按SC治疗，造成病人不必要副作用。可见二者鉴别很重要。,2、心因性精神障碍诊断思维： 剖析本例特点，可发现下列几点有助提高对心因精神障碍的诊断意识：心理因素：是建立心因性精神障碍诊断的前提条件，但问题是如何看待心理刺激的强度，各人理,解不一。本例几次发病都有心理刺激，如：受人批评，家庭
7、人员间矛盾、住房拥挤等，虽微不足道，几乎人人都有此经历，但在她却偏偏在每受此刺激后发病，这应该说与她性格基础有关。引起心因性精神障碍所需的心理刺激强度是与个体素质和性格的健全程度成反比的。,精神病理性症状内容：心因性精神障碍可以产生与心理刺激内容有关的精神病理性症状，最常成为问题要害的是：如何看待出现症状泛化现象的妄想和幻觉症状，心因性精神障碍的妄想、幻觉内容，原则上是与心理刺激密切相关，没有泛化，但对具体病例应作具体分析，分析主要包括症状内容的合理性及与心理刺激的内在联系，例如本例,第一次住院是因被扣发奖金之后，由怨恨领导到谴责丈夫帮别人说话，进而怀疑与丈夫接触的女性有害她之意，似可看出其被
8、害感，紧紧围绕刺激因素，此与SC不同，即泛化问题。其所出现的被窃听想法也并非SC所特有，应具体审视对待。,发作后对自身疾病的体会：自知力恢复速度和程度对精神疾病的鉴别具重要价值。心因性精神障碍随着事过境迁，精神症状迅速消失，自知力亦随之恢复，并能对发病过程作合理分析，这点与SC不同，本例四次住院均有这个特点。,病程特点：心因性精神障碍一般恢复较快且完全，无后遗症，急性发作的SC亦有类似病程特点，这类病人常被误为反应性精神病，究其原因教训，部分在于片面地强调病理特点，因此在考虑病程特点时一定要一并考虑心因性精神障碍的其它特点综合分析。,3、反应性精神障碍与癔病 反映性精神病在传统分类上，与癔病同属心因性精神障碍，同一病人可以两种表现夹杂一起。典型病例 鉴别点是：癔病 反映性精神病有癔性格基础 不一定发作性病程 非发作性有癔 病性躯体症状 无一次发作持续时间不长，有时一天可几次。 时间较长精神症状丰富、多变，富表演性、暗示性、夸张性， 精神症状较固定 暗示治疗 有效 不一定发作间歇期可有神经症其它症状 一般无,本例结合上述鉴别点，第一次发作持续时间较长，以妄想幻觉为主要表现，属于心因性精神病，以后3次，都有癔病发作特点，所以总的属于心因性精神障碍较合理。至于曾诊断的分裂情感性精神病，本例情绪波动很大，悲观与自信的转换在于瞬间，不符该病特点，故可以排除。,谢 谢！,
