1、糖尿病患者的安全管理,解放军第三O五医院 宋梅,我院位于北京美丽的白塔西侧，北海岸边，是及医疗、教学、科研、预防、和保健于一体的三级甲等综合医院。内分泌科是我院重点科室，全军老年病中心的重要组成部分，联合参谋部内分泌科专科中心,以糖尿病及其相关并发症的诊治为特色。,主要内容,糖尿病是一种常见病、多发病糖尿病引起的死亡人数位居第三，称为“健康第三杀手”！,糖尿病：人类健康的杀手,实施背景,【中国糖尿病防治指南p1】,糖尿病致死率高,糖尿病流行病学,2015年IDF糖尿病地图第七版,3亿,6.42亿,目前,2040年,糖尿病患者,增长的速度:发展中国家发达国家,21世纪糖尿病在中国、印度等发展中国
2、家流行,糖尿病的医疗费用带来沉重的经济负担,糖尿病:已成为全球性的威胁,9.7%,15.5%,114.4,50.8,中国,印度,糖尿病,糖尿病前期,糖尿病患者人数(百万),中国患病率(%),最新中国糖尿病流行病学调查显示中国20岁以上的成人2型糖尿病的患病率为9.7%，患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于新英格兰杂志,http:/www.idf.org/press-releases/idf-press-statement-china-study,糖尿病患病率持续攀升,YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):
3、1090-101.,糖尿病治疗的经济情况,就医,诊断,改变生活方式,口服糖尿病药物,GLP1/胰岛素治疗,强化治疗,晚期并发症,并发症治疗,昂贵的治疗,便宜的治疗,将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前的现状,（Martha Emneus 2010）,筛查,Presentation title,Slide no 17,Date,中国城市糖尿病的直接医疗费用,0.00%,50.00%,100.00%,直接医疗费用,有并发症的糖尿病患者,无并发症的糖尿病患者,81.1%,陈兴宝等: 中国卫生经济, 2011, 22(12): 21,医疗费用百分比,糖尿病已成为威胁人群健康的 重要公共卫生问
4、题！,糖尿病的特点,终身疾病,自我管理的疾病,常见病,渐进性疾病,可控制的疾病,基本概念,胰岛素与血糖,由于胰岛素的分泌不足和/或作用不足所引起的糖、蛋白质、脂肪代谢的紊乱并继发水、电解质代谢失衡。,急性起病：青少年起病，经典和特发型。缓慢起病：成人隐匿性自身免疫糖尿病,糖尿病的分型,1型糖尿病（T1DM） 以易感人群为背景的病毒感染、化学物质所致的胰岛B细胞自身免疫性炎症导致B细胞破坏和功能损害，胰岛素分泌缺乏。,2型糖尿病 遗传和环境因素共同作用形成的多基因遗传性复杂疾病，其特征为胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足。,遗传易感,生活方式,精神因素,压力,胰岛功能受损,胰岛素抵抗,血糖升高,肥胖与糖
5、尿病息息相关,肥胖是2型糖尿病主要的危险因素之一：肥胖可使胰岛素的降糖作用变差体重每增加1kg，患糖尿病的危险就增加5； 80的糖尿病患者诊断为肥胖世界卫生组织的数据提示： 2型糖尿病患者会因为肥胖减少8年的预期寿命,其他类型,继发糖尿病（胰腺癌术后、其他内分泌疾病等）妊娠糖尿病,我国糖尿病患病现状,中华医学会糖尿病学分会,中国糖尿病防治指南,2005,7.,糖尿病的发生演变过程,糖尿病的临床表现,一般表现：代谢紊乱症状“三多一少”,引起急、慢性并发症，并导致患者残疾、死亡糖尿病治疗费用给个人、家庭和社会带来沉重负担,糖尿病的危害,糖尿病并发症的分类,急性 慢性,酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中
6、毒感染,大血管 微血管,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,临 床 表 现,糖尿病的全身损害,微血管病变：视网膜、脑血管、胃肠、肾病大血管病变：心血管、高血压、足部,其他：结核、脂肪肝、口腔、 生殖系统、骨骼等,糖尿病的治疗,饮食是基础；运动有要点；药物是关键；监测是保障；教育是终身。,护理安全,因素,疾病,人,环境,持续管理,患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害，主要强调减少医疗护理过程中不安全的设计、操作及其行为。,环境,疾病,人,监测,血糖波动（低血糖）并发症,医嘱用药患者运动心理等,医院环境病室环境,风险预防风险管理,糖尿病患者安全,第三章 行为规范
7、,第56页,安全问题, 血糖监测,胰岛素注射, 药物依从性与管理, 低血糖管理, 患者住院安全隐患,高危人群安全管理,仪器操作试纸患者个体差异血糖仪质控,血糖监测,1.仪器操作,操作时环境温度使用新试纸时及时更换调码卡酒精正确消毒使用指尖外侧作为采血点采血后勿用力挤压手指出现滴血符号后加样,血糖监测,有效期干燥避光1030保存避免氧化和污染,血糖监测,2.试纸,3.患者个体差异,严重贫血:血细胞压积低吸氧：氧分压对葡萄糖氧化酶原理的血糖仪影响较大服用大量Vc肢体血循环不良,血糖监测,4.血糖仪质控,目的： 检查血糖仪是否正常工作 检测结果是否在可靠范围 血糖试纸是否失效,血糖监测,常规每日使用
8、前做高、低质控品检测使用新批号试纸时仪器更换电池时仪器维修后怀疑血糖仪或试纸工作不正常时每种血糖仪均有高低两个值,4.血糖仪质控,血糖监测,胰岛素治疗,适应人群： 1型糖尿病患者一经确诊，应立即采用以胰岛素治疗为主的综合治疗。 2型糖尿病患者当饮食、运动治疗无效时，首选双胍类或胰岛素增敏剂等口服降糖药，尽量不用或晚用胰岛素或在口服降糖药中添加小剂量胰岛素。 强化治疗（蜜月期、妊娠期、围手术期、合并症）。,胰岛素的使用,胰岛素的注射部位吸收速度：静脉皮下 腹部上臂下肢,注射胰岛素注意事项,皮下脂肪组织,注射部位不准确会引起低血糖！,关于胰岛素混匀的推荐院内胰岛素注射部位轮换现状关于进针角度的推荐
9、针头留置时间规范胰岛素的使用,胰岛素注射,1.关于胰岛素混匀的推荐：,在使用云雾状胰岛素（NPH和预混胰岛之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各十 次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。,二胰岛素注射,2.院内胰岛素注射部位轮换现状,临床护理人员实行轮班制，每个注射点交班比较困难未建立规范注射区域标准，注射随机性增大,胰岛素注射,3.关于进针角度的推荐：,使用较短（4cm或5cm)的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针使用较长（8cm）的针头时，需要捏皮或45角以降低肌肉注射风险,胰岛素注射,4.针头留置时间,使用胰岛素注射笔：在完全按下拇指摁扭后，应在拔出针头前
10、至少停留10秒，从而确保药物注射量全部被注入体内，同时防止药液渗漏，药物剂量较大时，有必要超过10秒使用胰岛素专用注射器：当注射器内跟推压到位后，注射针头无需在皮下停留10秒即可拔出,胰岛素注射,针头重复使用有危害,注射笔针头应一次性使用,胰岛素注射,5.规范胰岛素的使用,选择合理注射部位，经常更换充分摇匀，注射深度适宜严格按医嘱使用胰岛素的剂型和剂量注意药物有效期掌握规范的注射手法注射针头一次一用,胰岛素注射,给药的安全护理,糖尿病患者由于记忆力和认知功能下降、视力模糊等极易出现漏服、误服等药物使用不当现象。,老年糖尿病患者：记忆力减退视力减退、并发症多、长期应用降糖药物种类多，其他药物等,
11、药物依从性与管理,用药依从性差口服降糖药物治疗关于胰岛素贮存的推荐,1.用药依从性差,用药时间漏服、错服服药方法自服药物管理药物不良反应,药物依从性与管理,2.口服降糖药物治疗,双胍类（二甲双胍、格华止）：餐时或餐后服用磺脲类（亚莫利、达美康）：餐前、低血糖格列奈类（唐力、诺和龙）：餐时调节剂噻唑烷二酮类（瑞彤）：胰岛素增敏剂-葡萄糖苷酶抑制液：餐时随第一口主食嚼服,药物依从性与管理,2.口服降糖药物治疗之确保患者准时服药,及时清理床头柜，保证药在患者视线范围内年龄大、记忆差的，督促协助其服药行特殊检查（如腹部B超、肠镜等）者，在其床头挂提示牌，完善交班制度，提醒患者服药特殊用药，单独包装，注
12、明药名及服用时间 餐前、中、后服药 特殊要求的药物,药物依从性与管理,2.口服降糖药物治疗之保证服药方法准确,必须整片吞服或含服的药物，避免嚼碎或压碎服用如缓释片、控释片若老人吞咽困难，可切成小块服用，以免引起呛咳或误入气管需饮食辅助服用的药物使用温馨提示辅助老年患者以合理体位服药,药物依从性与管理,2.口服降糖药物治疗之加强管理及看护,密切观察口服用药不良反应 严密观察药物的作用和不良反应 服用降糖药降压药和减慢心率药物时，定时监测血糖血糖、心率和心律的变化 指导患者认识药物不良反应的表现，及时发现和处理做好服药健康教育 嘱患者停止服用自备药物 指导患者必须严格按照医嘱服药,药物依从性与管理
13、,关于胰岛素贮存的推荐：,已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温25下保存（保存期为开启后28天内，且不能超过保质期）未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在2-8的环境中，切勿冰冻避免受热或阳光照射，防止震荡有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在晶体、浮游或者颜色变化等异常现象,三、药物依从性与管理,低血糖是糖尿病病人应用胰岛素和胰岛素促泌剂类药物治疗过程中比较常见的不良反应,亦是常见的急症之一,常见于糖尿病治疗的初期和糖尿病强化治疗期间。,低血糖管理,低血糖管理,低血糖的危害低血糖分类及常见原因减少低血糖的护理对策,糖尿病低血糖分类,无症状性低血糖症,无症状；血糖3.9mmol/L
14、，最低可至2.0mmol/L；多见于胰岛素长期使用者。,轻、中度低血糖症,血糖2.02.8mmol/L；饥饿、心慌、手抖、乏力、头晕等；积极治疗可纠正；反复发作可遗留脑功能障碍后遗症。,严重低血糖,发作时血糖2.0mmol/L；表现躁动不安或意识丧失，瞳孔散大或缩小，呼吸减弱，血压下降、肌张力降低，锥体束征阳性、强直性惊厥或昏迷等。抢救不力，可导致死亡或植物人。,胰岛素是把“双刃剑”,低血糖：心理恐惧不适昏迷死亡,降血糖：减少并发症,低血糖管理,1.低血糖的危害,一次严重的低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处！ 著名糖尿病专家克莱尔教授,低血糖管理,低血糖的
15、诱因,空腹时间过长或延误进餐；非胰岛素依赖性葡萄糖消耗增多（运动）；胰岛素敏感性增高（强化治疗、凌晨运动、减肥等）；肝、肾功能损害使胰岛素清除减少；药物：胰岛素、磺脲类降糖药、酒精、阿司匹林、ACEI、抗心律失 常药、降脂药（阿昔莫司）。,2型糖尿病低血糖常见原因,用药后未及时进餐和药物调整不当导致胰岛素治疗与碳水化合物摄入配合不当严重肝、肾疾病、败血症、严重创伤开始肠外营养或肠内营养治疗老年人低血糖,低血糖管理,低血糖的预防和护理,了解病人病史、用药情况；监测血糖（尤其是夜间）；遵医嘱给药，定时、定量用餐；规律运动，每天运动时间、运动量尽量固定，运动安排在餐后1小时，有人陪同；戒酒；随身携带
16、糖果，糖尿病卡片或手环。,减少低血糖的护理对策,1.严格遵照操作规程发放口服药，注射胰岛素 口服药要发药到口，确保患者服下 注射胰岛素剂量、剂型要准确 中、长效及预混胰岛素使用前一定要充分摇匀 必要时先进食，后补打胰岛素2.监测血糖，及时报告医生，调整药物剂量,低血糖管理,3.减少低血糖的护理对策,3.增加指测血糖次数，特别是0-3点血糖监测4.教会每位患者低血糖的表现及急救措施离开病房外出活动时随身携带糖果、食物和急救卡5.夜班护士加强巡视病房，重视患者的主诉6.老年人血糖控制不宜过严,低血糖管理,院内感染跌倒和坠床烫伤或外伤突发严重的全身性疾病患者出走、自杀,患者安全隐患,1.院内感染,院
17、内感染以下呼吸道、泌尿系统、皮肤和消化道为主严格执行无菌技术、标准预防加强患者易感部位的护理 指导患者有效咳嗽、排痰 做好患者的个人卫生，保持皮肤清洁,患者安全隐患,院内感染,加强病房管理 做好晨晚间护理 保暖和通风 限制有呼吸道感染者的探视合理选择胰岛素注射部位，针头一次一用合理饮食，必要时营养支持治疗，提高机体抵抗力,患者安全隐患,2.跌倒和坠床,跌倒和坠床与疾病引起的四肢无力、行走不便、视力减退，及治疗药物副作用有关 体位性低血压是老年人晕厥和昏倒的重要因素 糖尿病患者由于外周神经及外周大血管的病变，血管收缩反应不完全，更易引起体位性低血压认识功能的障碍影响了患者对周围环境的识别能力照顾
18、人员失误用药安全,患者安全隐患,防跌倒与坠床的护理对策,指导患者正确的起床方法 “半卧位坐位双腿下悬坐位站立行走” 切勿快速起床，以防眩晕跌倒及时评估，设置提醒改善环境，方便患者 呼叫器放在患者伸手可及处 病室地面要干燥、防滑拖鞋 卫生间设防滑垫、扶手、呼叫器 病房内无障碍物，灯光适宜,患者安全隐患,防跌倒坠床的护理对策,叮嘱患者，专人看护 嘱患者发生低血糖时卧床休息 熄灯前巡视，给老年患者拉好床栏以防坠床 嘱患者衣着合适，不穿拖鞋，行走时防止碰撞 自知力不全者适当限制活动范围，外出检查专人陪伴,患者安全隐患,3.烫伤或外伤,因周围神经病变、血液循环不良、感觉功能障碍、自知力的不全及老年人感觉
19、器官功能减退等引起 活动中碰撞致外伤 热水袋使用致烫伤合并外周神经病变者禁用热水袋及取暖器洗脚时，要由护士或陪护者先试水温 水温适宜，以免烫伤 泡脚时间不宜过长，约10分钟左右,患者安全隐患,4.突发严重的全身性疾病,认知功能的障碍或精神症状影响平均年龄大，基础疾病多用药复杂，抵抗力低，病情变化快常见问题 呛噎 误食 窒息 猝死,做好突发严重的全身性疾病或猝死的急救准备,患者安全隐患,5.患者出走、自杀,患者出走后易导致走失、饥饿、冻伤、中暑、交通意外等的发生根据患者不同情况，合理安排病房。采用开放或半封闭管理，必要时24小时留陪为患者佩戴卡片，标出姓名、疾病、联系电话多与患者交流，联系家属多
20、来探视以稳定情绪特殊药物的管理，如胰岛素,患者安全隐患,重视夜间巡视,认真交接班、做好治疗工作注意观察患者 面色、生命体征 有无胸闷、憋气、呕吐 有无饥饿、乏力、出汗等低血糖反应 必要时夜间血糖监测加强责任心，“刨根问底”,患者安全隐患,安全隐患自查的基本方法,对护理人员进行培训 增强责任心 补充专业知识 了解危险因素多观察，善于发现问题，及时解决及时总结、改进，再培训对患者的教育要到位,患者安全隐患,患者受伤的预防和护理,评估风险：年龄、病程、并发症、用药、检查化验（骨密度）、低血糖、专科查体等。严格按照要求加强巡视和观察，做好交接班。安全的环境：灯光、障碍物管理、地面、扶手、床单位无杂物、
21、防滑鞋、呼叫器。防止烫伤。糖尿病足的预防和护理。患者和家属等的健康教育。,预防和控制感染,糖尿病患者为易感人群；发生感染后机体不易愈合；护理操作注意无菌：测血糖、注射胰岛素、换药等。监测生命体征等感染迹象（血常规、尿常规、体温、CRP等）发生感染后积极遵医嘱做好抗感染治疗，评估效果。,糖尿病高危人群管理糖尿病患者的筛查糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的多元化安全健康教育管理,高危人群的血糖一定程度地升高，就进入了糖尿病的第2阶段糖调节受损阶段这一阶段是糖尿病前期，血糖虽超过了正常值，但是还没有达到糖尿病的诊断标准，表现为2种血糖异常,糖调节受损阶段的血糖水平已经能够使人体的组织器官发生损害，尤其
22、得动脉粥样硬化性心血管病的机会显著增加，患者疾病健康安全管理尤为重要知识的掌握,空腹血糖受损,糖耐量受损,空腹血糖 6.1-7.0mmol/L,糖耐量试验中服糖后2小时血糖 7.8-11.1mmol/L,糖尿病前期-糖调节受损开始安全护理,实施安全管理 目的：通过护理干预积极改善生活方式，将 体重控制在BMI 24以内,适当的药物治疗BMI=体重(kg) / 身高2(M),防止从糖调节受损阶段进展到糖尿病阶段提早进行护理安全管理,有糖尿病家族史肥胖分娩巨大胎儿的母亲不良生活习惯40岁以上缺乏运动高血压或血脂异常精神紧张、压力过重孕妇吸烟,糖尿病的高危人群,糖尿病高危人群管理,糖尿病高危人群界定
23、标准：年龄45岁，BMI24，以往有糖耐量低减（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血症（TG）者；有高血压和（或）心脑血管病变者；年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。,高危人群管理,高危人群管理内容（1）开展健康教育活动，每月固定有糖尿病大讲堂，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。（2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒
24、烟等生活方式指导。,高危人群管理,高危人群管理内容 （3）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。血糖值正常者，每年监测1次血糖。血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。,（二）患者的发现,门诊时早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过护理行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平通过健康教育最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生,糖尿病高危人群管理糖尿病患者的筛查糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的多元化健
25、康教育安全管理,（三）糖尿病患者的随访管理,随访管理的目的掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化促进健康行为和规范治疗促进血压和血糖的有效控制充分发挥护士健康教育的有效意义，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能得到疾病的防控的健康知识。,（三）患者的随访管理,随访管理的方式与频次随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访，随访次数每年不少于12次。 每年至少
26、应进行1次较全面的健康检查； 年度健康检查可与随访相结合进行。,糖尿病高危人群管理糖尿病患者的筛查糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的多元化健康教育安全管理,实施多元化健康教育安全护理,住院实施的健康教育的安全护理,预防并发症教育,运动教育,糖尿病病患心理状态,糖尿病病患存在两种不良心理状态,解除病患不良心理状况,情绪疏导 ，情绪可影响糖尿病患者的血糖 控制，重视糖尿病患者的情绪疏导有利于促使疾病的转归。真诚交流，真诚倾听。帮助患者解除心理顾虑，消除负性情绪反馈其病情好转的信息，使患者树立战胜 疾病的信心。评估患者心理社会状况。多与病患进行良好的沟通，建立良好的护患关系，最大程度避免或降低负面情绪
27、。重点病人重点交班，加强巡视，家属陪伴。胰岛素的管理。帮助患者适应病人的角色，对于治疗给予指导。调动家属和社会的支持，帮助患者树立信心。,糖尿病患者健康教育的具体内容主要包括以下五方面:,预防并发症教育,运动教育,糖尿病病人饮食教育：,少食多餐,高纤维饮食 （粗粮、干豆）,合适配餐（拒绝油炸，提倡蔬菜）,糖尿病患者健康教育的具体内容主要包括以下五方面:,预防并发症教育,运动教育,糖尿病用药教育：,糖尿病用药教育：,糖尿病患者健康教育的具体内容主要包括以下五方面:,预防并发症教育,运动教育,预防并发症的教育：,预防并发症的教育：,5,预防糖尿病足。每天做足部按摩, 保持足部卫生,对任何微小足部感
28、染都应积极处理,以免形成溃疡或坏死而引起残疾。,预防大血管并发症:糖尿病有糖代谢和脂代谢异常,高血压、冠心病脑血管、肾血管病变明显升高,应控制好血压、血脂,预防心、脑、肾并发症。,预防微血管病并发症:肾小球结节性硬化,眼底病变,微血管瘤、渗出、出血、视网膜脱离而失明。,糖尿病患者健康教育的具体内容主要包括以下五方面:,预防并发症教育,运动教育,糖尿病运动教育：,打太极拳,第三章 行为规范,第56页,安全问题, 血糖监测,胰岛素注射, 药物依从性与管理, 低血糖管理, 患者住院安全隐患,高危人群安全管理,糖尿病患者的安全管理目标,1、管理为手段，运用行为学方法强化患者的行为治疗。 2、运用合理的沟通技巧及丰富的专业知识提高护理安全质量及患者满意度。 3、多种风险教育相结合，防范与未然，帮助患者树立信心，以保障安全为基础，增加患者对疾病知晓度及加强自身对疾病的安全防范管理。,感谢聆听！,
