1、林奇综合征相关大肠癌多中心研究计划,复旦大学附属肿瘤医院徐烨,遗传性大肠癌,遗传性肿瘤,目前，恶性肿瘤已经成为我国人口首要的死亡原因和重要的公共卫生问题。随着临床对肿瘤的深入研究和逐渐认知，肿瘤的遗传因素越来越受到关注。遗传性肿瘤呈现出年轻、多发的临床特征，且可在家系中传递，对多个成员造成严重的健康危害。随着基因组学时代的开启，多种遗传性肿瘤的发病原因和预防机制逐渐被揭开，其中最典型的当属遗传性大肠癌及其相关综合征的研究。,遗传性大肠癌,根据国家癌症中心调查数据显示，2015年全国预计新增大肠癌376300例，死亡191000例，均位居第五*。大部分大肠癌呈散发，但家族性肿瘤综合征在肠癌中也很
2、常见。估计约有10-30%的患者具有家族聚集现象，其中5-6%与研究较为明确的多种遗传综合征明确相关。,*Cancer statistics in China,2015, CA-Cancer J Clin.2017,大肠癌发病机制,结直肠癌的发病机制：多基因参与,遗传性大肠癌特点,为什么关心遗传性大肠癌？,一、重视度低、知晓度低二、遗传性肠癌并不罕见 - 25%结直肠癌患者有家族史 - 近10%明确致病基因 Lynch,FAP,MAP,PJS,JPS,PTEN错构瘤综合征，Li-Fraumeni综合征（p53）,聚合酶校正相关性息肉（POLE,POLD1）三、临床表现复杂：表现为综合征 - 相
3、同表型不同基因型 - 相同基因型不同表型,筛查-国外,1、大约20%的结肠癌伴有家族聚集性，新诊断的腺瘤或浸润性癌患者，其一级亲属患结直肠癌的风险增加。2、对于遗传性结直肠癌，NCCN指南要求患者通常在进行基因测序前进行2轮的筛选：首先基于家族史，其次是对肿瘤组织进行初始检测。3、为了甄别那些可能属于遗传性结直肠癌的患者，可以对结直肠癌标本进行2项初始检测：免疫组织化学检测错配修复蛋白表达；分析微卫星不稳定性。,在欧洲的ESMO指南中，倾向以70岁作为界限，选择以一种替代策略（即仅对小于70岁的肠癌患者或虽然大于70岁但符合Bethesda标准的肠癌患者进行错配修复蛋白缺陷检测）代替原有的对所
4、有结直肠癌患者进行错配修复蛋白缺陷检测,NCCN指南,ESMO指南,筛查-国内,2003年我国开始成立遗传性大肠癌学组,林奇综合征,林奇综合征,是最重要的遗传性大肠癌综合征常染色体显性遗传外显率70-90%约占所有大肠癌的2-4%由Wathin 于1913年首先报道Lynch首次系统提出临床病理特征,临床病理特征,发病年龄较早，中位年龄约为44岁肿瘤大多位于近端结肠多原发结直肠癌明显增多肠外恶性肿瘤如胃癌、子宫内膜癌、胰腺癌等发病率较高低分化腺癌、粘液腺癌常见，且伴有淋巴细胞浸润或淋巴样细胞聚集肿瘤大多呈膨胀性生长，而非浸润性生长预后好于散发性大肠癌,临床诊断标准,以临床病理特征和家族史为基础
5、作出诊断1990年国际HNPCC合作组织（ ICG-HNPCC ）制定了Amsterdam标准Amsterdam- Criteria1998年ICG-HNPCC又提出了修正诊断标准Amsterdam- Criteria日本大肠癌学会于1991年提出了日本HNPCC临床诊断标准,Lynch Syndrome,Amsterdam标准 家族中至少有3例或3例以上的结直肠癌患者，其中至少有1例患者为其他两例的一级亲属 家族中至少在连续两代发生结直肠癌 家族中至少有1例患者的发病年龄50岁 排除家族性息肉病,Amsterdam标准 家族中3例以上患有组织学证实的Lynch相关肿瘤*，其中1例患者为其他两
6、例的一级亲属 肿瘤累及连续的两代人 至少1例发病年龄50岁 排除家族性息肉病,改良的Bethesda标准 50岁之前诊断的结直肠癌 同时性和异时性的多原发结直肠癌和Lynch相关肿瘤患者，年龄不限 60岁的结直肠癌，病理表现为高度微卫星不稳定性（MSI-H）相关的特征【肿瘤周围淋巴细胞浸润，克罗恩（Cronhs）病样淋巴细胞反应，粘液或印戒细胞癌，髓样组织分化】 结直肠癌诊断时已有至少1例的一级亲属诊断为Lynch相关肿瘤*，其中1例年龄50岁 结直肠癌诊断时已有至少两例的一级和二级亲属诊断为Lynch相关肿瘤*，年龄不限。,*Lynch相关肿瘤包括子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、肝胆管癌、泌尿肿瘤
7、、小肠癌和中枢神经系统肿瘤。,Lynch Syndrome,根据我国情况，中国抗癌协会大肠专业委员会曾提出了中国人HNPCC筛检标准： 家系中至少有 2 例组织病理学明确诊断的大肠癌患者，其中的 2 例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系，并且符合以下一条:（ 1）至少 1例为多发性大肠癌患者 （ 包括腺瘤）； （2）至少1例大肠癌发病早于 50岁； （ 3）家系中至少 1人患 HNPCC相关肠外恶性肿瘤 （ 包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、肝胆系统癌）。,中国人遗传性大肠癌筛检标准的实施方案,以分子检测为导向的筛查,普筛年龄70yr&符合Bethesda标准年龄70yr者敏
8、感性95.1%（95%CI，89.8%-99.0%）特异性95.5%（95%CI，94.7%-96.1%）成本效益更佳：4.9%LS漏诊；35%避免MMR基因测序Ladabaum et al.Ann Intern Med.2011.,多基因检测：对遗传性癌症的多基因检测的引入迅速改变了对高危患者及其家属的临床治疗方法。基于下一代测序技术，这些测试同时分析一组与特定家庭癌症表型或多个表型相关的基因。,NCCN Guidelines v2017.2,如何选择,国内外研究进展,中国研究,李晓芬，等. 中国人遗传性大肠癌综合征的特征及诊疗规范.中国癌症杂志.2015.,中国研究,上述列表中共12个研究
9、，包含244个家系，检出MMR胚系突变141个，其中MLH1胚系突变75个（53.2%），MSH2胚系突变60个（42.6%），MSH6胚系突变6个（4.2%）-大部分单位仅做了MLH1和MSH2，目前尚无PMS2和EPCAM基因胚系突变的报道。,李晓芬，等. 中国人遗传性大肠癌综合征的特征及诊疗规范.中国癌症杂志.2015.,国际研究,Cancer risk and survival in path_MMR carriers by gene and gender up to 75 years of age: a report from the Prospective Lynch Syndro
10、me Database.近期一项观察性的国际多中心研究，对3119个病例累计随访观察24475年（平均7.84年）。MLH1、MSH2和MSH6突变携带者在75岁的结直肠癌发病率分别为46%、43%和15%。,*上消化道包括胃、十二指肠、胆管及胰腺,Pl Mller et al. Gut doi:10.1136/gutjnl-2017-314057,Cumulative incidences of colorectal cancer, upper gastrointestinal cancer (including stomach, duodenum, bile duct, gall blad
11、der and pancreas) and urinary tract cancer (not including prostate).,卵巢癌主要发生于更年期前，而上消化道、泌尿道和前列腺癌主要发生在老年人PMS2携带者患癌风险较低五年生存率比较：,筛查的局限性：一站式MMR测试？,2004-2013年间共1612 CRC病例接受了切除手术，并通过IHC进行了MMR蛋白筛查，274例（16.9%）表现为蛋白缺失。胚系基因测试后，0.6%的患者（10 of 82）被确认为致病突变。同一时期，有8名胚系致病突变先证者通过其他途径被诊断。文章分析了漏诊的原因，其中有145名患者因疏忽在切除时未能进
12、行IHC的筛查，回顾性研究发现其中18名患者存在MLH1表达缺失，其中有一些案例可能是林奇综合征。文章认为，考虑到未能进行检测/检测失败的情况，目前用MMR蛋白进行筛查的现状是不理想的，如能通过更简单的流程快速进行分析，检出率将大大增加。推荐在诊断时进行MMR蛋白筛查，同时补充进行血液基因测试的“一站式”方法，可提升诊断效率。,Universal molecular screening does not effectively detect Lynch syndrome in clinical practice. Beatrice Brennan et al.2017,手术预防：次全切除术降低
13、后续手术风险,对242名诊断为林奇综合征的患者进行回顾性研究显示，与节段切除相比，次全切除术降低了后续结直肠癌的风险（HR, 0.20; 95% CI, 0.08-0.52; p = 0.001）。进一步分析显示，对MLH1携带者可降低风险，MSH2携带者因数量较小未显示差异；在25年内的疾病特异性OS无差异(82.7% vs 87.2%, p = 0.76 and 47.2% vs 41.4%, p = 0.83)，在标准切除后的10年内，结肠直肠癌的累积风险为20%，25年内为47%，扩大手术后为4%和9%。,Subtotal Colectomy for Colon Cancer Redu
14、ces the Need for Subsequent Surgery in Lynch Syndrome. Renkonen-Sinisalo L et al. Dis Colon Rectum. 2017,多基因检测：林奇综合征新视角,回顾2012年3月至2015年6月期间(N = 34,981)进行多基因检测的患者的临床病史，包括MMR和EPCAM基因，并进行了一系列统计比较。在528例有MMR突变的患者中，63例(11.9%)只有乳腺癌，144例(27.3%)只有CRC，且这两种患者中MSH6和PMS2突变比MLH1和MSH2突变更常见（(P = 2.3 10-5）；22.2%的患者病
15、史符合BRCA1/2的标准而不是LS标准，5.1%的患者既不符合HBOC的标准也不符合LS标准。 MSH6和PMS2突变者比MLH1和MSH2突变者更多符合BRCA1/2检测标准而非LS标准。这些结果提供了一种新的关于LS的观点，并提示MSH6和PMS2突变的个体可能存在遗传性乳腺癌和卵巢癌表型。这些数据也强调了目前测试标准在识别这些病人的局限性，以及对MMR突变患者癌症风险的进一步研究的必要性。,Multigene Panel Testing Provides a New Perspective on Lynch Syndrome. Espenschied CR et al. J Clin
16、Oncol. 2017,新的风险模型： PREMM5,现有的LS预测模型量化了三个MMR基因胚系突变的风险：MLH1、MSH2和MSH6，新的PREMM5模型包含了五个MMR基因，包括PMS2和EPCAM通过对具有五个基因检测信息的18,734个个体的临床和种系数据进行多元逻辑回归分析来预测任何LS基因中的突变的可能性，突变状态预测因素包括性别，基因检测年龄，先证者和家族癌史。外部验证在基于临床的1,058名结肠直肠癌患者队列中进行。队列中18,734例患者中有1,000例（5）发现致病突变;突变包括MLH1（n = 306），MSH2（n = 354），MSH6（n = 177），PMS2（
17、n = 141）和EPCAM（n = 22）。PREMM5鉴定携带者与非携带者的AUC为0.81（95CI，0.790.82），验证队列（AUC，0.83; 95CI，0.750.92）的表现相似。使用PREMM5和PREMM1,2,6做了对比，其性能更优。,Development and Validation of the PREMM5 Model for Comprehensive Risk Assessment of Lynch Syndrome. Kastrinos F, et al. J Clin Oncol. 2017,多中心研究计划,目前研究中存在的问题,现有研究规模较小，介于数十例到上百例入组标准不一研究方法：低通量的检测手段造成覆盖率低、漏诊率高的现象该组基因的突变率和突变特征存在明显的地区差异和种族差异,研究计划,全国范围内，5家以上中心共同参与在1年内，入组300-500例经筛选的先证者采集临床信息、绘制家系图并填写调查问卷运用高通量测序法对以林奇综合征为主的一系列遗传性大肠癌基因进行测试，并对检测出的突变采用Sanger测序法进行验证对测定的基因变异进行分析，并参考数据库对检出的基因突变按国际标准进行5级分类结合以上信息，进行数据汇总和分析,筛选标准,基因列表,基因列表-续,技术路线,谢谢！,
