1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 1 营养支持及护理 n 河北省人民医院 ICU n 张玉英 二十世纪医学的重要成就 n 营养支持 n 抗生素 n 输血技术 n 重症监护与支持 n 麻醉技术 n 免疫调控 n 体外循环 From Sabiston Textbook of Surgery （萨比斯外科学） n 如果肠道有功能且能安全使用 -使用它 中 心法则 n 如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 给予途径的艺术 n 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部 分消化功能 肠道营养的配方 n 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段 有部分功能的肠道 给予途径与配方的完 美
2、结合 新世纪趋势 n 临床营养向肠内营养支持方式转化。 n 提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元 素的需要而不必满足热量的需要。 n 利用营养物质达到药物治疗的作用，而不仅 仅是营养作用。 n 应用生长因子增加营养物质的利用。 n 预防性营养支持，即择期手术前开始营养支 持。 展望 n 营养支持在临床治疗学应用范围将进一步扩 大。 n 营养支持将从辅助治疗的范围逐渐成为主要 治疗措施之一。 n 疾病的代谢紊乱将得到重视并进入分子水平 的研究。 n 代谢调理的措施将得到进一步的深入研究。 n 细胞代谢的维护将是营养支持的着重点。 临床营养支持的必要性 4050% 的住院病人有营养不良 (欧美）
3、 老 年 病 人 50% 呼吸道疾病 45% 炎 性 肠 病 50% 恶 性 肿 瘤 85% 危 重 病 人 40% 100 % 营养不良的后果 n 体重丢失 n 疾病康复过程延迟 n 感染风险增加 n 伤口愈合延迟 n 虚弱与疲劳 (adapted from Sandars J, 2019) L营养不良在 ICU病人非常普遍，尤其是长 时间住院病人 M10%的 ICU病人是长时间住院病人，他 们消耗了资源的 50% N死亡率达到 30-80% 危重病人的营养不良 谁来处理营养不良患者？ - 营养支持小组 - 临床医师临床医师 营养师与营养学家营养师与营养学家 营养护士营养护士 药师药师 一支
4、多学科一支多学科 队伍队伍 处理 营养不良工作的关键 n 在认识与处理营养不良的工作中，护士 与护理人员是最佳人选！ n 医护缺少有关营养学知识的教育已成为 营养治疗障碍的主要原因！ S.P. ALLISON (ESPE N 主席 2019) 营养评价 n 体重 n 体重指数 n 肌力和握力 n 三头肌皮褶厚度 n 上臂肌围 n 生物电阻抗 n 双能 X线吸收法 n 肌酐身高指数 n尿 3-甲基组氨酸 n血清蛋白 n细胞免疫功能 n饮食状况及主观症 状 营养评价 n 非故意体重丢失： 6个月 10% 1个月 5% n 体重低于理想体重的 20% 理想体重 =62-（ 170-身高） 0.6（男
5、） =52-（ 158-身高） 0.5（女） 理想体重 =（身高 -80） 0.7（男） =（身高 -70） 0.6（女） 体重 营养评价 体重指数 (BMI)=体重 (kg)/身高 (m) 2 亚洲人正常值： 18.5 23 25为肥胖 25均为营养不良 体重指数 营养评价 n 白蛋白正常为 35-55/L 半衰期 20d 6周 ? 管饲喂养 EN途径优缺点 途径 适 应 症 缺点 优 点 鼻胃管 1.胃功能正常2.非昏迷，反流 误 吸 风险 小 3.管 饲 6周 口服 1.反流 误 吸 风险 大 2.鼻 窦 炎、鼻、咽、食管粘膜 损 伤 ，上呼吸道感染 风险 大 1.简单 易行 2.对 食
6、物容量渗透 压 耐受性好 鼻 肠 管 1.有反流 风险2.管 饲 6周 口服 1.内 镜 引 导2.对 食物容量渗透 压 耐受性差 1.误 吸 风险 减少2.鼻 窦 炎、鼻、咽、食管粘膜 损 伤 ，上呼吸道感染 风险 小 PEG 1.胃排空正常2.误 吸 风险 小 3.长 期管 饲 1.内 镜 引 导 2.反流 误 吸 风险 1.鼻 窦 炎、鼻、咽、食管粘膜 损 伤 ，上呼吸道感染 风险 小 2.对 食物的容量渗透 压 耐受性好 3.易接受、美 观 PEJ 1.胃 动 力下降、胃 瘫2.十二指 肠 淤滞 3.长 期管 饲 1.内 镜 引 导 2.对 食物的容量渗透 压 耐受性差 1.鼻 窦 炎
7、、鼻、咽、食管粘膜 损 伤 ，上呼吸道感染 风险 小 2.反流 误 吸 风险 小 3.易接受、美 观 FKJ 同 PEJ 需手 术 ,其他同 PEJ 同 PEJ 肠内营养途径的选择 PEG 胃 /小肠 PEG 胃 空肠细针穿刺造口术 EPJ nasogastric 鼻空肠管 鼻胃管 FKJ EN给予方法 n 推注 n 重力滴注 n 连续泵喂养 小肠内喂养 : 始终采用泵喂养方式 ! 危重病人也应该如此 ! 不同材质不同特点 n 挂壁现象：聚氨酯 PVC 硅胶 n 内径： 聚氨酯 PVC 硅胶 n 堵管现象：聚氨酯 PVC 硅胶 n 柔顺性和舒适度：聚氨酯 硅胶 PVC n 生物相容性：硅胶 聚
8、氨酯 PVC n 更换时间：硅胶 聚氨酯 PVC n 价格：聚氨酯 硅胶 PVC 喂养管的选择喂养管的选择 外径外径 内径内径 Charriere = 外径 外径 1 CH = 1/3 mm 15 CH = 5 mm PVC聚氨酯聚氨酯 硅胶硅胶 -kautschuk 聚氨酯管道：聚氨酯管道： 在相同的外径条件下最大的内径在相同的外径条件下最大的内径 胃肠道并发症 并 发 症 原因 处 理 腹泻、腹 涨 、 肠 蠕 动 亢 进 输 入液渗透 压 高 输 入速度 过 快 乳糖不耐受 细 菌 污 染 喂养 导 管位置不当 营 养膳温度 过 低 药 物副作用和治 疗 副反 应 用等 张 液，稀 释输
9、 入液 降低 输 速，逐步增加到可耐受 用无乳糖配方 注意无菌技 术 配制 调 整位置 加 热 至 30 40 评 价 药 物治 疗 （如化 疗 ）和放 疗 ，可 试 用抗泻 药 并 发 症 原因 处 理 恶 心、呕吐、 腹部 绞 痛 液体高渗 输 注 过 快 乳糖不耐受 细 菌 污 染 营 养温度 过 低 胃排空 迟缓 或胃滞留 胃 胀 胃 肠 道梗阻 脂肪 过 多 用等 张 液，稀 释输 入液 降低 输 速，逐步增加到可耐受 用无乳糖配方 注意无菌技 术 配制 加 热 至 30 40 如 100ml，停止 输 注 2 8h，然后 减慢 输 注速度或稀 释输 入液 下床活 动 、 促蠕 动药
10、 停止 输 注，找出梗阻原因并 纠 正 改用低脂 营 养配方，增加 MCT含量 胃肠道并发症 机械性并发症 并 发 症 原因 处 理 误 吸 床 头 未抬高 喂养 导 管位置不当 高危病人的返流（体弱，昏 迷，神 经 肌肉疾患） 喂养 导 管太粗硬（常致胃、 食管括 约 肌反射） 胃排空 迟缓 或胃滞留 输 注中床 头 始 终 需抬高 3045 输 入前及 输 入中 应鉴别 及 调 整 喂养 导 管位置 改用胃造口或空 肠 造口置管 改用 较细 喂养管 如 100ml，促蠕 动药 ， 停止 输 注 2 8h，然后减慢 输 注速 度或稀 释 下恢复 每次 输 注后或每 输 注 28h，用 25m
11、l水冲洗 调 整管径， 对 高粘度配方不主 张 用 68F小口径管 尽可能用液体 药 物， 经 管 给药 前均要用 25ml水冲洗以防堵塞 停鼻胃管 饲 入， 调 整管大小及位 置，改用胃造口或空 肠 造口置管 冲洗不 够 营 养液粘度大 经 管 给 予不适当的 药 物 导 管刺激，食管炎 喂养 导 管梗阻 鼻胃管 溃疡 处 理原因并 发 症 机械性并发症 插管 时严 密 观 察病人反 应 用抽吸，注气听 诊 ， X光 检查 改用柔 软细 径的聚氨 酯 喂养管 昏迷、半昏迷病人 球麻痹病人 导 管 过 硬 过 粗 鼻 饲 管 误 入 导 管 消化道 窜 孔 / 出血 处 理原因并 发 症 机械
12、性并发症 代谢并发症 监测 血糖和尿糖； 监测 出入 量； 给 入足 够 液体 用 热 卡 浓 度配方，如 Fresubin 750 MCT；避免 液体 输 注 过 快， 监护 出入量 和血 电 解 质浓 度 葡萄糖利用受 损 ；液 体入量不 够 ； 丢 失 过 多 肾 、肝、心功能衰竭 ； 营 养不良；低白蛋白 血症 1. 脱水 症状：出量入量 ；体重迅速减少； 口渴；皮肤干燥； 血 电 解 质浓 度上升 ；尿比重增加 2. 水 过 多 症状：入量出量 ；体重迅速增加； 水 肿 ；血 电 解 质浓 度减少；尿比重下 降 处 理原因并 发 症 限水 有指征 时补钠 管 饲 增加 时应 减少静脉
13、 输 入 增加液体 输 入； 检查 配方 渗透 压 ， 监测 血糖 异常液体潴留 异常 钠丢 失（吐、泻、瘘 ）由于同 时输 血和静脉 输 液使体液 过 多 液体 丢 失 过 多；液体 摄 入 不足（腹泻、大量出汗、 或渗透性利尿） 3.低血 钠 血 Na+ 135mmol/L， 体重迅速减 少；精神紊乱； 淡漠 4.高血 钠 血 Na+ 150mmol/L， 脱水 处 理原因并 发 症 代谢并发症 控制呕吐 /腹泻， 补钾 ； 有症状者建 议输 入 N： K 为 1g氮： 4mmol K+ 补 水并 给 予失 钾 性利尿 剂 ， 给 葡萄糖和胰 岛 素 使 K+移入 细 胞内， 调 整 配方
14、 浓 度 代 谢 性碱中毒，腹泻 ，呕吐， 创伤 恢复期 代 谢 性中毒（休克， 严 重脱水） 5.低血 钾 血 K+ 3.5mmol/L， 乏力，肌痛， 淡漠，心率紊 乱 6.高血 钾 血 K+ 6mmol/L，腹 泻， 恶 心， 烦 躁， 软 弱，心 率紊乱 处 理原因并 发 症 代谢并发症 给 胰 岛 素，减慢 输 注速度， 试 用高脂配方 逐 渐 增 强 管 饲 ， 监测 尿糖及 酮 体（每 4h一次） 胰 岛 素不足 继发 于服降低血糖 药 物或 管 饲 突然停止 7.高血糖 8.低血糖 处 理原因并 发 症 代谢并发症 再灌食综合征： Sirs、 腹泻 、 肝脏淤胆先重后轻。 EN
15、护理上强调的若干问题 1根据胃肠功能状态，循序 渐进，给予 EN的质与量 EN护理上强调的若干问题 2.防堵管： 2次 /班 20ml水脉冲式冲洗胃管 固体药物充分研磨 抽胃液后用 20ml水冲洗胃管 *立即停用 5ml注射器 立即停用导丝捅管 关键在于预防 EN护理上强调的若干问题 .防误吸 u 鼻肠管 u 体位：抬高床头 30-45度，团块灌入者 ，灌后卧位维持 60分钟 u 潴留 100ml左右，尽量右侧卧位，时间 尽量长些 4.防移位 u 经常检查固定情况，防止移位，咳嗽 / 大搬动 /俯卧通气 /外出检查后要判断导 管位置 EN护理上强调的若干问题 防污染： 溶解粉剂营养液之容器一次
16、性使用 每日更换营养泵管 . 防烫伤 加温在 37 左右，并用毛巾包裹管子 肠内营养与肠外营养相比，曾有人从 “价廉 ”、 “简便 ”、 “有 效 ”、 “合乎生理 ”的角度评价。在临床应用时， “价廉 ”与 “有效 ” 、 “合乎生理 ”的观点易被人们所认同， “简便 ”却不易被所有医 护人员轻易接受。初用时，因选用的制剂，输灌的速度、浓度 、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养 管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了 “有 效 ”这一优点，影响他的推广使用。实际上，经过一段时间的应 用，其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很 快的解决。从一种方法更
17、换到另一种方法，从不熟悉到熟悉， 从接触到掌握都需要有一个过程，相信外科医护人员为了病员 的早日康复，坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进， 定能按照 “当肠道有功能，且能安全使用时，应用它 ”的原则， 应用肠内营养。 黎介寿 病例 n 女性， 68岁，食管癌术后 17个月，重症肺炎，由 其他科气管插管后当天转入。 n 第二天， PN EN（生理盐水） 20ml/h 。 n 第三天，单体氨基酸 10% 20ml/h增至 40ml/h。 n 第四天，整蛋白（瑞素） 40ml/h增至 60ml/h. n 第五天，膳食纤维营养（瑞先） 60ml/h 。 n 第六天，不变。 n 第七天，大便 1次
18、，为成型软便。持续 24小时匀 速泵入，因用静脉其他药物，胃肠用高密度营养 （瑞先） 1200ml+200ml。 病例 1 n 第八天，感染控制，病情稳定，气管插管撤 管后稳定，转入其他科考虑无泵条件，停泵 入，改为注入 300ml， Q4h，下次灌食前抽吸 胃潴留 430ml。两周时更换胃管，拔除后，下 管困难，用 16Pvc，仍未成功，胃镜室辅助导 丝下胃管 16 PVC 改为泵入，从头开始，将近 10天，一直未成功，疑惑？申请更换胃管， 换为聚氨酯 12F，继续泵入成功。此过程中， 病人反复肺感染 、 血行感染 、 血培养（屎肠 球菌），病人衰竭， 1个月后死亡。 病例 1 教训：危重病
19、人泵入向团块灌注过渡 教训：管子材质的选择 教训：旷置肠道的危害 病例 2 n 李某，女， 56岁，二尖瓣狭窄伴关闭不全，上感诱发心衰。 n 4月 5日入心内科，入院时体重 59kg。 n 4月 15日心衰控制转至心外科。 n 4月 18日行二尖瓣置换术，术前体重 53kg， A:28g/L， L:1400/mm3术 后肺感染撤机困难。 n 4月 23日转入 ICU，病人体质消瘦，精神萎靡， A:25g/L,L:1100/mm3 诊断营养不良，感染基本控制。 n 措施： PN+EN 1.622*23=60.36*40 2500kcal ，热氮比 100： 1第 1 日 PN2000cal EN
20、500cal，第 2日 PN 1500cal EN 1000cal， 第 3日 PN 1000cal EN 1500cal，第 4日 PN 500cal EN 2000cal， 第 5日 EN 2500cal 。 （ EN第 1日维沃，第 2日瑞高） n 第 7日 A35g/LL1700mm拔管 n 第 8日转出 ICU 成功经验： 术前应对病人进行营养评估，术前补充营养会降低病人 术 后感染风险。 病例 3 n 吴某，女， 76岁食管癌术后 11年，因 CAP7 月 8日住某医院，当时 WBC 1.3万， T 39 ， 青霉素抗感染 10天， WBC 0.8万 ， T 36.5 出 院。饮食差，缺乏家庭成员帮助。入 ICU后 给予瑞先 1000ml+半流食， 10日后能下楼 活动。 n 成功经验：进行营养评估，及时补给，促 进病人康复。 病例 4 n 男性， 8岁，食管癌术后 7年 经验 导丝放置鼻肠管 旷置肠道的危害 病例 5 n 男性， 8岁，心肺复苏后 经验 旷置肠道的危害 从旷置肠道危害提高了护理人 员对兴趣 谢谢
