1、溶血性贫血溶血性贫血 Hemolytic Anemia 西安医学院附属医院血液科西安医学院附属医院血液科 李程亮李程亮 (蚕豆病 ) 葡萄糖 -6-磷酸 脱氢酶 缺乏症 （ G6PD 缺乏症 ） 海洋性贫血 教学目的 掌握溶贫的概念 掌握发病机制 掌握临床分类及临床表现 掌握实验室检查，诊断及鉴别诊断 熟悉溶贫的病理生理及防治 溶血性贫血概述 概念 病因及分类 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 概念概念 溶血溶血 (hemolysis)：红细胞遭破坏寿命缩短：红细胞遭破坏寿命缩短 的过程。的过程。 溶血性疾病溶血性疾病 (hemolytic disease)：发生溶：发生溶
2、 血而骨髓能够代偿，未出现贫血。血而骨髓能够代偿，未出现贫血。 溶血性贫血溶血性贫血 (hemolytic anemia)：溶血程：溶血程 度超过造血代偿能力，出现贫血。度超过造血代偿能力，出现贫血。 临床分类临床分类 一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血 二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血 一、一、 红细胞自身异常性溶血性贫血红细胞自身异常性溶血性贫血 红细胞膜异常性溶血性贫血红细胞膜异常性溶血性贫血 遗传性：遗传性球形红细胞症遗传性：遗传性球形红细胞症 获得性：细胞膜糖化肌醇磷脂（获得性：细胞膜糖化肌醇磷脂（ GPI)锚连膜
3、蛋白异常锚连膜蛋白异常 遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 G6PD缺乏缺乏 磷酸戊糖途径（磷酸戊糖途径（ NADPH、 GSH减少）减少） 丙酮酸激酶缺乏丙酮酸激酶缺乏 无氧糖酵解（无氧糖酵解（ ATP减少）减少） 珠蛋白异常性溶血性贫血珠蛋白异常性溶血性贫血 血红蛋白病血红蛋白病 珠蛋白肽链结构异常珠蛋白肽链结构异常 地中海贫血地中海贫血 珠蛋白肽链数量异常珠蛋白肽链数量异常 血红素异常血红素异常 红细胞生成性血卟啉病红细胞生成性血卟啉病 卟啉代谢异常卟啉代谢异常 铅中毒铅中毒 影响血红素合成影响血红素合成 二、二、 红细胞外部异常所致的溶血性贫血红细胞外部异常所
4、致的溶血性贫血 免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 同种免疫性溶血性贫血同种免疫性溶血性贫血 输血反应、新生儿输血反应、新生儿 HA 血管性溶血性贫血血管性溶血性贫血 微血管病性微血管病性 HA（ TTP、 HUS、 DIC、败血症）、败血症） 瓣膜病瓣膜病 血管壁挤压血管壁挤压 生物因素生物因素 蛇毒、疟疾、黑热病蛇毒、疟疾、黑热病 理化因素理化因素 大面积烧伤、血浆中渗透压改变、化学因素大面积烧伤、血浆中渗透压改变、化学因素 遗传性椭圆形红细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（ PNH） 发病机制发病机制 一、红细胞易于破坏寿命缩短一、红细胞易于破坏
5、寿命缩短 （一）红细胞膜异常：（一）红细胞膜异常： 1.红细胞膜支架异常红细胞膜支架异常 : 易于在单核易于在单核 -吞噬细胞系统内破坏吞噬细胞系统内破坏 2.红细胞对阳离子通透性改变红细胞对阳离子通透性改变 红细胞内红细胞内 K+漏出及漏出及 Na+内流增加内流增加 3.红细胞膜吸附有抗体或补体红细胞膜吸附有抗体或补体 易于在单核易于在单核 -吞噬细胞系统内破坏吞噬细胞系统内破坏 4.红细胞膜化学成分改变红细胞膜化学成分改变 胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少 （二）血红蛋白异常（二）血红蛋白异常 分子间发生聚集或形成结晶分子间发生聚集或形成结晶 氧化作用破坏血红蛋白，海因
6、小体形成（变性珠蛋白氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成（变性珠蛋白 ） （三）机械性因素（三）机械性因素 瓣膜对红细胞的机械性损伤瓣膜对红细胞的机械性损伤 微血管内纤维蛋白条索的形成微血管内纤维蛋白条索的形成 二、异常红细胞破坏的场所二、异常红细胞破坏的场所 （一）血管内溶血 RBC在血循环破坏，见于：在血循环破坏，见于： 血型不合输血（抗原抗体）血型不合输血（抗原抗体） PNH（补体途径）（补体途径） 输注低渗溶液（理化因素）输注低渗溶液（理化因素） 此外还见于此外还见于 TTP、 DIC、 G6PD、冷抗、冷抗 体型体型 AIHA 血管内溶血的过程 血红蛋白 游离血红蛋 白 高铁血红蛋 白
7、 血红素 血红蛋白结合体 结合珠蛋白 高胆红素血症 血红蛋白尿 含铁血黄素尿 (5)尿胆原排出 肾 肝脏 胆汁 肠 血液重吸收 粪胆原 （二）血管外溶血： 发生于脾、肝等单核 -巨噬细胞系统见于 自身免疫性溶血性贫血 遗传性球形红细胞增多症 原位溶血： 属于血管外溶血，骨髓内的幼红 细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。 血管外溶血的过程 RBC Hb 血红素 肝脏 非结合胆红素 (间接胆红素 ) 结合胆红素 肠道细菌 粪胆原 (4mg以下 )尿胆原 肾 粪便 粪胆原 原 卟 啉 胆 红 素 未 结 合 胆 红 素 胆 红 素 葡 萄 糖 醛 酸 甙 脾脏在溶贫时的作用脾脏在溶贫时的作用 （一
8、）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷（一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷 RBC的主要场所。的主要场所。 脾结构：脾结构： 白髓白髓 脾脏脾脏 脾窦：脾窦： 由内皮细胞组成，由内皮细胞组成， 内皮细胞之间有小孔，内皮细胞之间有小孔， 红髓红髓 直径为直径为 0.53m 脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞 。 脾内葡萄糖浓度、氧分压、脾内葡萄糖浓度、氧分压、 pH值低，血流值低，血流 缓慢。缓慢。 衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖的衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖的 消耗，造成消耗，造成 pH低、缺氧的非生理性环境，低、缺氧的非生理性环境， 促进促进 RBC脆性升高
9、，易被吞噬。脆性升高，易被吞噬。 过剩的膜胆固醇 RBC 包涵体 衰老的 RBC 补体包被的 RBC 抗体包被的 RBC 坚硬的 RBC Spleen: Effects on RBCs （二）髓外造血作用：（二）髓外造血作用： 溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大 三、骨髓中红系造血代偿性增生三、骨髓中红系造血代偿性增生 红细胞生成可增加红细胞生成可增加 10倍以上倍以上 外周血可见大量网织红细胞、有核红细胞外周血可见大量网织红细胞、有核红细胞 红细胞含有核碎片，红细胞含有核碎片， Howell-Jolly小体和小体和 Cabot环环 返回返回 Hb尿 含铁血黄素尿 f
10、ree Hb (a22 tetramers) Hb dimers Hp Hp- Hb complex 肾脏 肝 高铁 Hb binds to hemopexin 2) 收缩蛋白收缩蛋白 - 4.1 血型糖蛋白复合物；血型糖蛋白复合物； 3) 双分子层和收缩蛋白间的连接。双分子层和收缩蛋白间的连接。 返回返回 膜脂质丢失 = 变形能力下降 = 脾清除率增加 Normal Hereditary spherocytosis 细胞膜 细胞骨架 发病机制：发病机制： 红细胞膜骨架蛋白异常红细胞膜骨架蛋白异常 红细胞膜通透性增加红细胞膜通透性增加 钠离子内流增多 凹盘形细胞增厚 变形能力减弱 膜上 Ca2
11、+-Mg2+-ATP酶受到抑制 钙沉积在细胞膜上 膜柔韧性降低 （二）临床特点（二）临床特点 据报道，存在无症状的携带者状态。据报道，存在无症状的携带者状态。 血管外溶血。血管外溶血。 严重感染、中毒、过敏反应时可呈急性严重感染、中毒、过敏反应时可呈急性 血管外溶血。血管外溶血。 贫血达严重程度，出现溶血危象（急性贫血达严重程度，出现溶血危象（急性 AA表现）表现） 二、遗传性椭圆形红细胞增多症二、遗传性椭圆形红细胞增多症 （一）发病机制（一）发病机制 最常见为最常见为 或或 血影蛋白突变血影蛋白突变 收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形 成。成。 （二）临
12、床特点（二）临床特点 隐匿型隐匿型 溶血代偿型溶血代偿型 溶血性贫血型溶血性贫血型 三、实验室检查三、实验室检查 （一）确定贫血（一）确定贫血 Hb 61g/L正常下限，正常下限， RBC 2.51012/L ， Hct与与 Hb有相关性。有相关性。 （二）贫血分类（二）贫血分类 MCV轻度下降或正常，轻度下降或正常， MCHC增高，增高， RDW 正常正常 遗球遗球 MCV轻度下降或正常，轻度下降或正常， MCHC 正常，正常， RDW升高升高 遗椭遗椭 （三）确定溶血的检查（三）确定溶血的检查 1. RBC寿命寿命 2. 网织红细胞网织红细胞 3. LD活性活性 * 游离游离 Hb,结合珠
13、蛋白测定结合珠蛋白测定 * 再再 选脾选脾 B超超 4. 血涂片血涂片 球形球形 球形红细胞（直径球形红细胞（直径 6m， 厚度厚度 2.5m） 20%（ 有价值）有价值） 10%（ 可疑）可疑） 椭形椭形 椭形红细胞（短椭形红细胞（短 /长径长径 50% G6PD缺陷缺陷 ： ATP： 可纠正可纠正 但不能纠至正但不能纠至正 常常 G： 同上同上 PK缺陷缺陷 ： ATP： 可纠正可纠正 G： 不纠正不纠正 2. 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验 正常值 ： 定性法（） 半定量法 还原率 75% G6PD缺陷 定性（），半定量 70% 。 3.变性珠蛋白小体生成试验变性珠蛋白小体生成
14、试验 受检受检 RBC 乙酰苯肼乙酰苯肼 作活体染色（甲基紫作活体染色（甲基紫 ） 37 12h 有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒 计算含计算含 5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含正常人含 5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于 30% G6PD缺乏症常高于缺乏症常高于 45%，故可作为，故可作为 G6PD缺乏的缺乏的 筛检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳筛检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳 定血红蛋白病含小体的细胞百分率为定血红蛋白病含小体的细胞百分率为
15、75%84% ， HbH病和化学物质中毒时也增高。病和化学物质中毒时也增高。 见图见图 Heinz Body Haemolytic Anaemia G6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia. 咬合形细胞 、 盔形红细胞 水泡细胞 Blister cell Heinz bodies 4. G6PD荧光斑点试验和活性测荧光斑点试验和活性测 定定 NADPH在紫外线照射下会发出荧光在紫外线照射下会发出荧光 NADPH的吸收峰在波长的吸收峰在波长 340nm处，可通过单位时间
16、处，可通过单位时间 生成的生成的 NADPH的量来测定的量来测定 G-6-PD活性。活性。 正常人有很强荧光正常人有很强荧光 ,酶活性为（酶活性为（ 4.97 1.43） U/gHb G-6-PD缺陷者荧光很弱或无荧光缺陷者荧光很弱或无荧光 杂合子或某些杂合子或某些 G-6-PD变异者则可能有轻到中度荧光变异者则可能有轻到中度荧光 5. PK荧光斑点试验和活性测定荧光斑点试验和活性测定 标记荧光于标记荧光于 NADH上，此时有荧光的上，此时有荧光的 NADH变为无荧光的变为无荧光的 NAD 正常人正常人 PK活性斑点在活性斑点在 20钟内消失钟内消失 ,酶活性酶活性 15.1 1.99 U/gHb 荧光斑点不消失或时间延长说明荧光斑点不消失或时间延长说明 PK活性缺乏活性缺乏 中间缺乏（杂合子）时，荧光中间缺乏（杂合子）时，荧光 25min60min消失消失 严重缺乏（纯合子）时，荧光严重缺乏（纯合子）时，荧光 60min不消失。不消失。 PEP PK ADP ATP 丙酮酸 LD NADH NAD 乳酸 四四 . 诊断诊断 有赖于证实酶的缺乏有赖于证实酶的缺乏 首先筛选首先筛选 G6PD、 PK活性活性 家系调查有助于诊断家系调查有助于诊断 复习思考题 1、用于检查红细胞 G6PD酶缺陷的检查 有哪些？ 2、 G6PD缺陷症的临床类型有哪些 ?
