1、* 1 肺曲霉病的分型与影像诊断 概述 n 曲霉菌属丝状真菌，条件致病菌，广泛存在自 然界，在腐败有机物及土壤中均可繁殖，从谷 类中常可培养出，寄生于正常人的皮肤和上呼 吸道。 n 曲霉孢子通过呼吸道进入体内，吸入量大或免 疫功能受到损害萌发菌丝，引起发病。 n 感染部位主要集中在肺部，约占全身曲霉感染 的 90%。 概述 n 最常见的病原菌是烟曲菌 , 少见者为黑曲菌和 黄曲菌。 n 肺曲菌病的组织学的，临床的，和放射学的表现 取决于 微生物的数量和毒力和患者的免疫反应 。 n 感染途径：血管和气道途径。 * 3 * 4 肺曲霉菌病分类 n 腐生型曲霉菌病 (曲霉菌球 ) n 变态反应型 (
2、过敏性支气管肺曲霉菌病， ABPA) n 慢性肺曲霉菌病 n 气道侵袭型 (急性气管支气管炎、细支气管炎支气 管肺炎、阻塞性支气管肺曲霉菌病） n 血管侵袭性肺曲霉菌病 * 5 曲霉菌球 Aspergilloma * 6 曲霉菌球 n 当机体免疫力低下时，曲霉进入肺内并在空洞 内寄生繁殖。 n 霉菌球位于已经存在的肺内空洞或扩张的支气 管内， 成分：霉菌菌丝、菌体、黏液和坏死细 胞碎片、纤维蛋白聚集成球。 n 肺内空洞或空腔病变常见：结核、支气管扩张 ，其次癌性空洞、肺脓肿、支气管囊肿、肺隔 离症、肺大泡等 n 常是曲霉在肺内的良性腐物寄生状态，但可在 此基础上发展为 IPA。 临床表现 n
3、曲霉球可不引起临床症状而存在多年，可有轻 微咯血，严重咯血多见于结核病基础的病人。 n 咯血病因：曲霉局部侵犯空洞壁上的血管、曲 霉释放有溶血性质的内毒素和蛋白溶解酶导致 组织溶解及曲霉球与空洞壁血管的机械摩擦。 n 其他症状与基础肺疾病有关，包括慢性咳嗽、 胸痛和呼吸困难等，除非继发细菌感染，发热 少见。 * 7 * 8 病理改变 n 大体病理形态上曲菌球灰褐色或褐黄色，质地松脆， 周围有 纤维包膜 。 n 镜下见曲菌球 是菌丝缠绕形成的致密团块，并混有坏 死的细胞体和炎细胞。周围肺组织表现为间质纤维化 或机化性肺炎 。 n 洞壁多为上皮组织或慢性炎性肉芽组织。 n 曲菌一般不侵及空洞（腔）
4、壁，故曲菌球在空洞（腔 ）内可随体位改变而移动。洞壁上可见草酸钙沉积 。 * 9 影像学特征 n 影像学表现：曲菌球为圆形或类圆形致密阴影，位于 肺内空洞或空腔内 n 圆形、光滑。较长时间后可有钙化 n 曲霉菌上缘与空洞（腔）上壁之间有一半月形空隙，称为 空气新月征 n 随体位改变（ 滚珠征 ） n 空洞壁的形态因病因而异 n 合并空洞洞壁和周围胸膜的增厚改变 n 由于曲菌球易发生在肺结核空洞内，故两上叶多见， 洞壁较薄多见。空洞内一般无液平 * 10 曲菌球空洞： 为圆形或类圆形致密阴影，位于肺内空洞 或空腔内，上缘与空洞（腔）上壁之间有一半月形空隙 ，称为空气半月征，空洞内可见有重力的球，
5、仰卧位及 俯卧位时可见球在空洞内移动。 * 11 CT显示双侧空洞，空洞内可见有 重力的球，仰卧位及俯卧位时可 见球在空洞内移动。 胸片显示左上叶空洞病变 片 气环征 ：部分球体与空洞壁完全分离，残存间 隙较少则呈环状。 * 12 球中含气征： 曲菌丝生长早期尚未能与纤维、黏液等 混成致密团块，中间尚留有部分残余气体。 * 13 * 14 鉴别诊断 n 本病的 CT诊断依据为 空洞或空腔内的球形阴影 ，密度均匀，边缘清楚，位置可随体位移动 。 n 曲菌球内无血管结构，增强扫描无明显强化。 n 生长旺盛可缓慢增大，曲霉生长衰退或死亡， 曲菌球可长期不变或缩小，并可出现钙化。 * 15 过敏性的支
6、气管肺曲霉菌病（ APBP) * 16 临床 n 由曲霉菌引起的变态反应性、非感染性肺部疾 病，最常见的过敏性霉菌病。典型者见于长期 哮喘 或 囊性纤维化 病人。也发生于 COPD、结 节病、高 IgE综合征、肺结核患者。 n 临床症状最常见的征象为喘息，急性发作时可 有发热、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫 痰，可有 金棕色或黑色胶冻样痰栓 ，这种痰栓 易查见真菌菌丝，部分患者出现咳血。 发病机制 n 对曲霉菌的 高敏反应 引起。 n 型变态反应，释放 IgG和 IgE抗体，支气管痉挛 、腺体分泌增加、嗜酸粒细胞增加、曲霉特异性 IgE增加。 n 型变态反应， 抗体复合物和炎性细胞引起气道
7、损伤，导致中心性支气管扩张和肺纤维化。 n 大量黏液产生，黏液栓产生。 * 17 * 18 实验室检查 n 外周血嗜酸性细胞增多 n 血清总 IgE IgE浓度增高 (1000ng/ml)，可做 为随访指标：激素治疗后降低 35-50%是缓解 的标准，较治疗后稳定的基线水平增加 1倍及 以上提示复发。 n 血清抗曲霉特异性 IgG和 IgG抗体增高。 n 痰培养示曲菌生长，支持 ABPA诊断，但阳性 率低；气管镜检查对诊断 ABPA有重要价值。 病理 n 病理：嵌塞的黏液栓内可见曲霉菌和嗜酸粒细 胞，邻近支气管壁纤维化和慢性炎性浸润，有 大量的嗜酸性粒细胞。 n 中心性支气管扩张主要累及 段和
8、亚段 支气管， 管壁破坏。 n 早期多为单核细胞和嗜酸粒细胞浸润，随着疾 病进展，形成支气管管腔黏液嵌塞和中心性支 气管扩张，随后见闭塞性细支气管炎、肉芽肿 性支气管炎和肺间质纤维化。 * 19 * 20 影像学特征 n 1、指套征 n 2、支气管扩张、黏液栓（黏液栓可以由一个区域转 移到另一个区域）。 n 3、多发支气管壁增厚，腔内黏液栓。 n 4、支气管改变：管壁增厚、管腔狭窄与扩张并存 n 5、小叶核心结节，或树芽征。 n 7、两肺上叶多见 n 8、偶发叶和段的不张及肺内实变。 * 21 CT典型表现 n 指套征：粘液栓充填于扩张的支气管内 * 22 * 23 * 24 * 25 * 2
9、6 鉴别诊断 n 长期支气管哮喘病史， X线或 CT检查 两肺上野有柱状 、 V字形、手指套装阴影，或支气管扩张阴影 提示诊 断。痰检曲菌阳性而得以确诊。 n 过敏性支气管肺型曲菌病，当黏液栓子咳出后所出 现的环状或管状支气管增宽阴影需与支气管扩张区 别。 n 过敏性支气管肺型曲菌病支气管异常多发生在近侧支气管 ，而支气管扩张好发于两肺下叶，多为支气管外围分支。 * 27 慢性肺曲霉病 （ CPA） * 28 n 逐渐破坏肺部组织的感染性疾病，好发于没有明显免 疫缺陷但合并肺部疾病的病人中：糖尿病、慢性消耗 性疾病、营养不良、酗酒、长期的皮质激素治疗和慢 性阻塞性肺病。 n 病理：组织坏死和肉
10、芽肿形成，类似继发结核。 n 边界不清的实变和纤维化内可见单发或多发厚壁空洞或扩张 的支气管。 n 纤维化和急慢性机化性炎症，可见包含菌丝的局灶性坏死性 肉芽肿 。 n 因临床、影像和病理生理的不同， CPA具独特 的分类，分为单纯曲霉肿、 CCPA（慢性空洞 性肺曲霉病）、 CFPA（慢性纤维化性肺曲霉 病）、曲霉结节、 SAIA（亚急性浸润性肺曲霉 病） * 29 不同类型慢性肺曲霉病（不同类型慢性肺曲霉病（ CPA）的诊断标准）的诊断标准 表表 3：不同类型慢性肺曲霉病的诊断标准：不同类型慢性肺曲霉病的诊断标准 类型类型 定义定义 简单型曲霉简单型曲霉 球球 （ Simple asper
11、gilloma） 发生在非免疫抑制患者中的包含真菌球的单发肺部空腔，血清和微生物证据指 向曲霉菌。患者伴有轻微或无任何症状。在就诊前至少 3个月没有任何影像学 进展。 慢性空洞型 肺曲霉 （ CCPA） 单发或多发肺部空腔（伴随薄壁或厚壁空腔）可能包含一个或多个曲霉球或不规则的内容 物。血清和微生物证据指向曲霉菌 。患者伴有明显的肺部症状和全身症状，以及在此之上 就诊前至少 3个月的影像学进展（新发的空腔，空腔壁周围的渗出增加 或纤维化的增加） 慢性纤维化肺慢性纤维化肺 曲霉曲霉 （ CFPA） 至少 2个肺叶严重的纤维化肺结构破坏并伴有由于慢性空洞型肺曲霉病导致的肺功能丢失 ； 单个肺叶严重
12、的纤维化肺结构破坏伴有空腔，该空腔单纯由慢性空洞型肺曲霉病对该肺 叶的影响造成。通常这种 纤维化表现为实变，但是大空腔周围伴有纤维化同样可见。 曲霉结节曲霉结节 （ Aspergillus nodule） 单个或多个结节（可以空腔化或不空腔化）是慢性肺曲霉病不常见的类型。它们容易和肺 部的结核球，肿瘤，球孢子病和其他诊断相混淆。曲霉结节只能通过组织学进行诊断。不 表现为组织侵袭，尽管常发生坏死。 亚亚 急性侵袭性曲霉病急性侵袭性曲霉病 （ SAIA） 侵袭性曲霉病，常见于轻度免疫抑制患者，发病时间超过 1-3周。伴有多样的影像学特点 包含空腔，结节，进行性实变伴有 “脓肿形成 ”。活检显示菌丝
13、侵袭肺组织，同时微生物检 测反应侵袭性曲霉病，血液标本（呼吸道液体）表现为曲霉半乳甘露聚糖抗原显著阳性。 * 31 影像学改变 n 局灶、进行性、慢性肉芽肿 n 实变合并 /不合并空洞、临近胸膜增厚， n 多发密度增高结节 n 病程进展缓慢。 n 主要累及上肺。 n 鉴别霉菌球：有无组织侵犯和坏死 * 32 * 33 慢性坏死性肺曲霉菌病（ CNPA） 肺实变： 呈边界清晰的团块状影，内部密度偏低， 增强扫描无 强化坏死改变显示清晰 * 34 侵袭性肺曲霉病（ IPA） n IPA是肺曲霉病中较为严重的类型，曲霉经呼 吸道吸入或经血行播散至肺所致，多继发于慢 性消耗性疾病、免疫功能低下、菌群失
14、调、长 期大剂量激素或抗生素等人群，继发于肺部已 有疾病，还多见于急性白血病、淋巴瘤、 HIV 、恶性肿瘤化疗后，属机会性感染。 n 主要有烟曲霉引起；黄曲霉常见于过敏性鼻炎 、术后曲霉病；土曲霉是 IPA的一个常见病因 。* 35 病理 n 肺部病灶组织病理查到曲霉是诊断 IPA的金标 准。 n 病理特征：曲霉菌属在支气管、肺组织浸润生 长，破坏正常组织结构，导致急性炎症反应、 坏死性血管炎、菌栓性出血及肺梗死，伴有坏 死或脓肿形成，慢性期为非特异性肉芽肿。 n 曲霉内毒素可致组织坏死，病灶为浸润性、实 变、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。 * 36 病理 n 实质结节性损害、支气管肉芽肿性
15、损害 及侵入性气管、支气管炎。 n 组织病理学可在 坏死组织 中找到真菌菌 丝、孢子或菌体， HE染色可辨认， PAS 染色清晰。 * 37 n 单发或多发类圆形结节影：病理基础为 真菌菌丝浸润和阻塞小中等大小的肺动 脉，导致肺梗死。病变常多发，常为不 同类型的结节混合存在。结节病变在初 次检查后 7-14天 随访时，无论大小和数 目均有增加趋势，即使在大剂量抗真菌 治疗过程中也表现相似的变化。 * 38 影像学特点 * 39 * 40 n 段或亚段实变：代表肺叶、肺段或亚段范围 的梗死。 n 弥漫磨玻璃影（ 晕征 ）病理基础为曲霉侵犯 血管导致出血性梗死，周围肺泡内出血。高 峰期为病变第五天
16、（ 1-30天）。早期诊断曲 霉感染，也是活性曲霉存在的标志。敏感性 高，特异性不是很高，还见于结核、肿瘤特 别是肉瘤、肉芽肿性多血管炎。 * 41 影像学特点 * 42 * 43 * 44 n 胸膜为基底的片状阴影（提示梗死） n 空洞形成：随着病变进展开始液化，出现空 气新月征，病理基础是白细胞释放蛋白分解 酶使坏死组织再吸收。 IPA发展更晚期的典型 表现。空气新月征和空洞出现往往被认为是 白细胞数量和功能恢复的表现，代表感染消 退期的开始。 n 胸腔积液不常见。 * 45 影像学特点 n 反晕征：中央磨玻璃影，外周环以实变。 n IPA患者在真菌治疗 1周后病灶往往会轻度 增大，继续治
17、疗 1周后和结束治疗时（平 均 17天）病灶明显缩小。 n 应考虑胸部 CT的改变存在延迟效应。 * 46 影像学特点 气道侵袭的曲霉菌病 n 完全或几乎完全局限于支气管树的感染，主要发 生于免疫功能受损相对较轻的病人，部分见于免 疫功能正常者。 n 与更具侵袭性、且以分隔分枝菌丝直接侵犯肺实 质为基本特征曲霉病相比较，组织浸润仅限于气 道浅表黏膜层，一般不累及肺实质，没有或很少 出现血管浸润和凝固性坏死。 * 47 气道侵袭的曲霉菌病 n 影像学早期可正常，或仅存在气道扩张、气 道壁增厚，部分病人进展变化迅速：肺实质 内结节和空洞形成，紧邻支气管。 n 确诊主要靠病理。 * 48 气道侵袭的
18、曲霉菌病 n 气管镜镜下表现： 1、炎性改变：黏膜充血、 水肿、糜烂、假膜； 2、气管内肿块或结节， 新生的肉芽肿样阻塞支气管腔，外观呈菜花 样、息肉样或胶冻状，病理学检查在慢性肉 芽肿性炎症组织中发现曲霉菌丝。 n BALF中 GM试验对诊断有意义，但无法排除曲 霉污染或定植。 * 49 * 50 * 51 气道播散 IPA的特点 n 沿气道分布 n 小叶中央型结节和树芽 n 支气管壁增厚 n 多病灶、多节段 n 多发空洞和空洞内絮状物 n 支气管旁实变 n 非胸膜下分布 n 胸水较少和较迟 * 52 Tree-in-bud A/B病程第 3天，气道扩张、气管壁增厚 C/D病程第 10天，病
19、变迅速进展为实变、空洞影* 53 * 54 镜下表现 n 病程第 10天，气管镜下隆突、段、亚段层面曲 霉浸润 * 56 肺结核并支气管播散（三多：多灶性、多 态性、多钙化，三少：少肿块、少结节堆 聚性、少增强） * 57 树芽征 细支气管炎 -树芽征 支气管肺炎（支原体肺炎、金葡菌肺炎、流血嗜血杆菌、绿脓杆菌等） ：因为气道反应壁、粘膜壁、呼吸性支气管及邻近肺实质渗出，而非干 酪性组织，所以结节密度低，边缘模糊，周围伴发磨玻璃征 * 58 肺结核 -结核树丫征特点：小叶中心结节直径约 2-4毫 米，在病理上为细支气管充满了干酪样坏死组织，黏 液阻塞形成并伴有支气管壁增厚及扩张等。小叶结节 为
20、中等密度，边缘多较清晰，但发生融合增大倾向时 边缘模糊，周围可伴毛玻璃影。 * 59 支气管播散结核树芽征呈簇装分布 （红色箭头所示） * 60 结核患者：可见小叶中央型结节和与之相连的数条线形小分支结构 * 61 肺结核空洞 ： 多发生在下叶背段和上叶尖或后段。 壁厚 3 5mm，边缘光滑或不规则，空洞周围常有肉 芽肿性肺实变、纤维化和钙化区 （卫星病灶），空 洞内壁大多光滑，结核空洞干净。 * 62 真菌空洞： 空洞内一 般有分隔、结节、内有絮 状物 * 63 血管侵袭性曲霉菌病 * 64 血管侵袭性曲霉菌病 n 侵入血管壁的曲菌病主要发生在免疫抑制患者伴有 严 重中性粒细胞减少症。 n
21、其他原因：近期针对肿瘤的重度化疗、器官移植后应 用免疫抑制剂，和其他免疫疾病免疫抑制剂用量增加 。尽管有正常的中性粒细胞计数，由于应用大剂量类 固醇，中性粒细胞功能受抑制。 n 病理：霉菌菌丝阻塞和侵犯了小 -中等的肺动脉，形 成坏死性、出血性结节和楔形病灶或出血性的梗死。 * 66 n 患者，男， 42岁，因头晕、乏力 2周余于 2014- 02-08入我院，入院诊断为急性髓系白血病。 Case * 67 2014-2-10日片：两肺未见明显异常 * 68 n 2014-2-12日给予 DA方案，化疗后骨髓抑制粒 缺期，出现高热，先后给予泰能、万古霉素、 舒普深抗感染体温正常，后再次出现高热
22、 。 * 692014-3-1日片：出现结节和晕征 * 70 出现左侧胸腔积液 * 71 n 给予伏立康唑抗真菌治疗，因点滴伏立康唑感 胸闷心悸，换为伊曲康唑抗真菌治疗，将舒普 深换为拜复乐抗感染治疗； n 2014-3-10痰培养提示：光滑念珠菌。 * 72 2014-3-15日片：结节 、实变、晕征、毛玻 璃影，出血性肺梗塞 灶 * 73 出现胸腔积液 * 74 n 换用泰能抗感染，并改伊曲康唑为伏立康唑抗 真菌治疗，患者体温逐渐控制。 * 75 2014-3-25 日片 * 76 结节和肿块内出现空气新月征 * 772014-4-8日片 * 78 肺部 CT表现的演变 晕轮征 实变 空气新月征 D0-7 D15 D25 * 79 * 84 * 85 小结 n 熟知高危人群范围及临床症状及各项试验检查 n 腐生型曲霉菌病 (典型 曲霉菌球 ) n 变态反应型 (ABPA)CT典型征象：指套征（段和亚段） n 半侵袭型 (慢性坏死性肺曲霉菌病），空洞内多见内容物 n 气道侵袭型 (沿气道分布小叶中央型结节和树芽；多病灶、多 节段；多发空洞和空洞内絮状物；支气管壁增厚；支气管旁实 变；非胸膜下分布；胸水较少和较迟） n 血管侵袭性肺曲霉菌病 结节、晕征、空气新月征、 n 掌握特征结合临床症状及各项试验检查就能提高诊断。 * 86
