1、第三篇 循环系统疾病 第三章 心律失常 （ Cardiac arrhythmia） 内科学教研室 伍伟锋 第一节 概述 一、心律失常：心脏活动中冲动的频率、节 律、起源部位和传导速度与激动次序发生 异常 lCardiac arrhythmia, also known as cardiac dysrhythmia or irregular heartbeat, is a group of conditions in which the heartbeat is irregular, too fast, or too slow. lA heartbeat that is too fast - ab
2、ove 100 beats per minute in adults - is called tachycardia and a heartbeat that is too slow - below 60 beats per minute - is called bradycardia. 二、传导系统解剖 Each heart beat originates as an electrical impulse from a small area of tissue in the right atrium of the heart called the sinus node or Sino-atr
3、ial node or SA node. The impulse initially causes both atria to contract, then activates the atrioventricular (or AV) node, which is normally the only electrical connection between the atria and the ventricles (main pumping chambers). The impulse then spreads through both ventricles via the Bundle o
4、f His and the Purkinje fibres causing a synchronised contraction of the heart muscle and, thus, the pulse. 三、分类（按发生机理分） （一）冲动形成异常 1.窦性心律失常 窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性 停搏 2.异位心律 （ 1）被动性异位心律 逸搏（房性、房室交界性、室 性）； 逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 （ 2）主动性异位心律 过早搏动（房性、房室交界 性、室性）； 阵发性心动过速（房性、房室交界性 、室性）； 心房扑动、心房颤动； 心室扑动、 心室颤动 （
5、二）冲动传导异常 1.生理性 干扰及房室分离 2.病理性 （ 1）窦房传导阻滞 （ 2）房内传导阻滞 （ 3）房室传导阻滞 （ 4）室内传导阻滞 （左、右束支及左束支分支传导阻滞） 3.房室间冲动传导途径异常 预激综合征 lThere are four main types of arrhythmia: extra beats, supraventricular tachycardias, ventricular arrhythmias, and bradyarrhythmias Extra beats include premature atrial contractions and pre
6、mature ventricular contractions. Supraventricular tachycardias include atrial fibrillation, atrial flutter,paroxysmal supraventricular tachycardia. Ventricular arrhythmias include ventricular fibrillation and ventricular tachycardia. 四、心律失常发生机制 (mechanism) （一）、冲动形成异常 1、自律性 (automaticity)增高 心肌细胞均具有正常
7、自律性，当心肌缺血、 药物、电解质紊乱、儿茶酚胺 2、触发 (triggered)活动 指心肌细胞动作电位后除极振幅增高达阈值 即可引起激动，受儿茶酚胺、电解质，高血 Ca2+、洋地黄中毒等影响 （二）、冲动传导异常折返 (reentry)激动 折返环形成的基本条件 1、心脏有两条以上途径形成潜在闭合环 2、其中一条发生单向阻滞 3、另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞 的通道有足够时间恢复兴奋性 4、原先阻滞的通道再次激动开通，形成折 返环 五、诊断 （一）病史 （ 1）有心悸、胸闷史；（ 2）诱因；（ 3）频率、起 止方式；（ 4）后果；（ 5）对药物、体位、呼吸和 活动的反应 Many t
8、ypes of arrhythmia have no symptoms. When symptoms are present these may include palpitations or feeling a pause between heartbeats. More seriously there may be lightheadedness, passing out, shortness of breath, or chest pain. While most types of arrhythmia are not serious, some predispose a person
9、to complications such as stroke or heart failure. Others may result in cardiac arrest. （二）体检 （ 1）心脏听诊：心率、心律、心音改变 （ 2）脉搏与血压 （ 3）颈静脉 波 （ 4）颈动脉窦按摩试验 （三）心电图 体表心电图： 12导联分析 P-QRS关系 食道心电图： 更好显示 P波，心房调搏亦可作诊断和治疗 动态心电图： 24-48h记录 （四）运动试验：增加诊断心 律 失常敏感性 The simplest specific diagnostic test for assessment of hea
10、rt rhythm is the electrocardiogram (abbreviated ECG or EKG). A Holter monitor is an EKG recorded over a 24-hour period, to detect arrhythmias that may happen briefly and unpredictably throughout the day. （五）心室晚电位（信号平均技术） AMI后 VT者阳性率 73-92% （六）心内电生理：为有创检查， SSS、 AVB 、快速性心律失常评价及治疗 （七）三维电生理标测及导航：心脏电解剖 标
11、测（ Carto）、接触标测系统（ EnSite NavX）、非接触标测系统（ EnSite Array ） 六、心律失常的治疗 l病因、病理治疗 l药物治疗 l非药物治疗 电复律 electrical conversion 除颤 electric defibrillation 手术 射频消融术 radiofrequency ablation 起搏器 pacemaker 心律失常的非药物治疗 l心脏电复律 应用高能脉冲电流 使心肌在瞬间同时 除极，从而中断折 返激动和抑制异位 兴奋灶，使多种快 速性心律失常转复 为窦性心律的方法 l经导管射频消融 经导管应用射频电流 使产生心律失常的关 键部位
12、心肌发生凝固 性坏死，从而达到根 治快速性心律失常的 一种治疗方法 l人工心脏起搏 通过人工心脏起搏器 发放电脉冲刺激心脏 ，使心脏激动和收缩 ，用以介人性诊断和 治疗心律失常的方法 l外科手术治疗 抗心律失常药物 l 类：阻滞 Na+通道 a ： 奎尼丁（ APD） b ：利多卡因、美西律（ APD） c ：普罗帕酮（ APD） l 类： -B l 类： K+通道阻滞剂：胺碘酮 l 类： CCB：维拉帕米 第二节 窦性心律失常 The term sinus arrhythmia refers to a normal phenomenon of alternating mild acceler
13、ation and slowing of the heart rate that occurs with breathing in and out. It is usually quite pronounced in children and steadily decreases with age. 一、窦性心动过速 Sinus tachycardias （一） ECG 1、 P波 、 、 aVF直立， aVR倒置 2、 P-R间期 0.12-0.20s 3、 HR 100次 /分 特点：（ 1）窦速时 HR多在 100-180次 /分， 甚至达 200次 /分；（ 2）刺激迷走神经 HR可逐
14、 渐减慢，停止刺激复原 （二）临床意义 1、多见于正常人：激动、运动、刺激性食物 2、病理性：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、 药物等 3、处理：一般不用处理，去除病因，必要时用 阻滞剂 二、窦性心动过缓 Sinus bradycardia （一） ECG 1、 P波 、 、 aVF直立， aVR倒置 2、 P-R间期 0.12-0.20s 3、 HR2000ms （ 2）窦房传导时间 SACT100ms （ 3）固有心率：静注心得安 0.2mg/kg， 10分钟再静注阿托品 0.04mg/kg ，然后 测心率。正常值公式： 118.1-（ 0.57 年龄）， SSS0.12s 3、 QRS正常
15、或伴差传 4、代偿间歇不完全（逆传入窦房结，重新安排 节律） （三）、治疗 1、一般无需处理 2、病因、诱因处理 3、 受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等 二、房性心动过速 (Atrial tachycardia) l病因 房内折返性心动过速（ IART）：多见器质性心 脏病伴心房肥大、心肌病、心肌梗死等 自律性房性心动过速（ AAT）：常发生于器质性 心脏病、慢性肺疾病及洋地黄中毒等 紊乱性房性心动过速（ CAT）：多见老年男性， 常见病因为慢性阻塞性肺病、冠心病等 l临床表现 IART常反复发作，发作时有心悸、气促 和胸闷 AAT发作时胸闷、心悸、气促等症状，多 不严重。可短暂发作或持续数月
16、。 CAT发作时常诱发或加重心功能不全，易 发展为房颤 l心电图特点 IART： 房性 P 波频率多在 130-150次 /分，偶可高达 180次 /分，较为规则； P 波形态与窦 P不同，与房 内折返途径相关。 P-R 间期 0.12s,发生房室传 导阻滞时不能终止发作。 QRS波群形态和时限与窦 性相同。 心电生理检查时，房性期前刺激可诱发和 终止 IART lAAT： 房性 P 波频率多在 100-200次 /分； P 波形态与窦 P不同，取决于异位兴奋灶的部位 。 P-R 间期 0.12s,发生房室传导阻滞时不 能终止发作。 QRS波群形态和时限与窦性相同 。 心电生理检查时，房性期前
17、刺激不能诱发或 终止 AAT lCAT： 房性 P 波频率多在 100-130次 /分； 有 3种或 3种以上形态不同的 P波，且 P波之间可见等 电位线； P-P 、 P-R 、 R-R间期不规则，部 分 P 波不能下传心室； 心电生理检查时，房性 期前刺激不能诱发或终止 CAT 三、心房扑动 (Atrial flutter) （一）、病因 1、可发生于无器质性心脏病患者 2、各种心脏病：风心、冠心、高心、心肌 病、慢性心衰 3、甲亢、酒精中毒、心包炎、肺栓塞 （二）、临床表现 1、有不稳定倾向，可恢复窦律或进展为房颤， 也可持续数月或数年 2、心室率不快，可无症状 3、伴极快心室率，可出现
18、心绞痛、心衰 4、房扑患者也可产生心房血栓，引起栓塞 5、体检 快速颈静脉扑动，心率与颈 V搏动不一致 房室传导比例变动时， S1 强度可随之变化 心房音 （三）、 ECG 1、锯齿状 F波、规则， 250-350次 /分 2、室律规则或不规则（ 21=150， 31=100） 3、颈 V搏动与心室率不一致，按摩颈 A窦可使室率 成倍改变 4、 QRS 形态正常或伴差传、束支阻滞 （四）、治疗 1、病因治疗 2、最有效措施：直流电复律（低于 50J） 3、控制心室率：西地兰、异搏定、地尔 硫卓、 受体阻滞剂 4、转复及预防复发：奎尼丁、心律平、 胺碘酮、索他洛尔。复律前须控制心室率 5、心房起
19、搏、射频消融 四、心房颤动 (Atrial fibrillation ) 我国房颤总发病率 0.77%,50-59岁发病率 0.5%, 80 岁发病率 7.5% 病理生理特点：心室节律（率）紊乱、心功能受 损和房附壁血栓形成 （一）病因 1、各种器质性心脏病：风心、冠心、甲心、心肌 病、心包病等 2、感染、发热、术后、缺氧 3、老年心脏退行性变 4、 发生于无心脏病的中青年，称为孤立性房颤 5、正常人：情绪激动、手术后、运动或急性酒精 中毒 Classification system AF category Defining characteristics First detected onl
20、y one diagnosed episode Paroxysmal recurrent episodes that stop on their own in less than 7 days Persistent recurrent episodes that last more than 7 days Permanent an ongoing long-term episode （三）临床表现 症状 1、阵发性或持续性心悸、胸闷、乏力不适 2、室率不快可无症状；室率 150 次 /分，可诱发 心衰、心绞痛 3、房室收缩不协调，心排血量下降 25%以上 4、心房血液淤滞，易形成血栓 栓塞 听
21、诊 1、三个不一致（房颤） 2、 Af听诊心率整齐时，可能为 恢复窦律 房室传导比率固定的房扑 快速心律失常：房速、室上速、室速 慢而规则（ 30 60次 /分）可能为结性或 0AVB （ 四） ECG 1、 P 波消失，代之以 f 波，频率 350-600次 /分 2、 QRS不规则 3、 QRS形态正常或伴差传 （四）治疗 l抗凝治疗 合并瓣膜病患者应用华法林抗凝 非瓣膜病患者需使用评分法对患者进行危险分层 1 （四）治疗 急性房颤（初发且在 2448h ） 1、 通常短时间内自行终止 2、 症状显著者应迅速根据病人情况选择处理 出现急性心血管功能不全：首选电复律（ 100 200J ，不
22、超过 300J） 心功能好，先减慢室率：洋地黄类、 受体阻滞剂 或钙通道阻滞剂 室率控制后，房颤常在 24 48小时内转复，如未转 复，可药物（心律平、胺碘酮）或电复律 3、 W P W并房颤者禁用洋地黄、异搏定 慢性房颤 1、治疗目标： 转复窦性心律 控制心室率，改善症状 预防血栓栓塞 2、阵发性房颤 常能自行终止 急性发作处理同急性房颤 发作频繁或症状明显：口服心律平、胺碘酮 3、持续性房颤 l电复律或药物复律（心律平、胺碘酮、索 他洛尔） l复律后可口服原复律药物维持窦律 l近年研究表明，持续性房颤选择减慢心室 率同时预防血栓栓塞，其预后与复律后维 持窦律者无显著差异 4、永久性房颤 l
23、 控制心室率 洋地黄类、 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 l 预防血栓栓塞 华法令、阿司匹林 5、其他方法 房室结消融 +安置起搏器 射频消融 外科手术 植入式心房除颤器 6、 预防血栓栓塞 房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治 疗 需抗凝的情况：过去有栓塞病史、瓣膜病、高 血压、糖尿病、老年患者、左房扩大及冠心病 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标 准化比值（ INR）维持在 2.0 3.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日 300mg 警惕抗凝药物的出血并发症 第四节 房室交界区性心律失常 Junctional arrhythmias l是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 l根
24、据折返的部位分为 4种，其中后二者占 90% 以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（ AVNRT） 房室折返性内心动过速（ AVRT） 阵发性室上性心动过速 （ paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT） 房室结内折返性心动过速 （ AVN reentry tachycardia AVNRT） l本型心动过速的发生机制是房室结双径路 折返 l多患数者无器质性心脏病 房室结双径路及折返 房室折返性心动过速 （ AV reentry tachycardia AVRT） l发生机制为房室旁路折返 l房室旁路分显性旁路
25、（前传、逆传功能） 和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分 为顺向性房室折返性心动过速（ 90%）和逆 向性房室折返性心动过速 房室旁路折返示意图 顺向性房室折返性心动过速 逆向性房室折返性心动过速 临床表现 1、心动过速突发突止，持续数分到数日 2、多有心悸、胸闷 、焦虑不安、出汗 3、症状取决于持续时间长短、频率、原发 病 重者有：血压下降、心绞痛、昏厥、 心衰、休克等 4、 HR 150-250次 /分，心音一致，规则， 刺激迷走神经 1/3患者可突然终止 ECG特征 1、 HR150-250次 /分，规则 2、 QRS形态正常，（伴室内差传或束支 阻滞时增宽） 3、 P波为逆行（ 、 、
26、 aVF导联倒置） ，常埋藏于 QRS波群内或位于其终末部分 ， P与 QRS波恒定 房室结折返性心动过速 治疗 l急性发作期 1、刺激迷走神经 :刺激咽部 ;按压颈动脉窦 ;Valsalva动作 l按摩颈动脉窦：病人平卧位，头部略仰，侧向一颈。 颈动脉窦按摩部位在下颌角，向颈椎横突方向用力， 先右后左，每次 5s，注意监测心率和血压，一旦转为 窦性心率，即刻停止按摩 l压迫眼球：病人平卧位，闭眼向下视，术者用拇指在 一侧眼眶下适度压迫眼球上部，每次 5 10s，力度适 中，切记用力过大会引起视网膜剥离。一旦心率恢复 正常，立即停止 2、药物 首选腺苷 6 12mg快速静注 维拉帕米 5mg
27、+5% G.S 20 ml iv， 无效时隔 10分钟再用 5mg；或地尔硫 卓 0.25 0.35mg/kg l毛花苷丙： 0.4 0.8 mg +5% G.S 20 ml iv ，以后每 2 4小时 0.2 0.4 mg， 24小时极 量 1.6 mg（伴心功能不全者首选） l 受体阻滞剂，如艾司洛尔 50 200 ug /kgmin （心衰、支气管哮喘者禁用） l普罗帕酮： 1 2mg /kg， 35-70 mg+5% G.S 20 ml 静注 l其他：合并低血压者可用升压药（如间羟胺 等） 3、食道心房调搏术 4、直流电复律 l预防复发 导管消融术，优先考虑 药物 l洋地黄制剂（地高辛
28、 每日 0.125 0.25mg） 、长效钙通道阻滞剂或长效 受体阻滞剂 l普罗帕酮 100 200mg 每日 3次 第五节 室性心律失常 Ventricular arrhythmias 室性早搏 Premature ventricular contractions (PVCs) 一、病因 正常人；冠心病、心肌炎及心肌病等 药物：洋地黄；电解质紊乱 二、临床表现 1、常无早搏直接相关症状，且症状有无或轻重 程度与早搏频发程度不直接相关 2、有心悸、失重感或代偿间歇后有力的心脏搏 动 3、听诊：提早搏动、长间歇、 S1亢进。间歇脉 三、 ECG 1、提前发生的 QRS波群，时限 0.12s，畸形
29、， 继发性 ST-T改变 2、配对间期恒定，代偿间歇完全，可呈间位性 室早类型：联律、连发、多形、多源、 R on T 联律 多源 室性并行心律：室性起搏点独立规律发放 冲动。（ 1）配对间期不恒定（ 2）间期有 倍数关系（ 3）可有室性融合波。 四、治疗 首先要全面分析病情，区分功能性或器 质性 鉴别： 1、病史、体征、其他检查 2、 ECG上鉴别：（ 1）左或右室 型；（ 2） QRS宽度、切迹、振幅（ 3）伴其他改变 1、功能性 （ 1）室早不增加发生心脏性死亡的危险性， 无明显症状，不必应用抗心律失常药。（ 药物致心律失常 5-10%） （ 2）减轻思想负担，避免诱发因素，镇静 （ 3
30、）药物： - 阻滞剂、美西律、心律平 、莫雷西嗪 2、具有病理意义的室早 临床上见于 （ 1）急性心肌缺血： AMI头 24h极易发生室颤，应 高度重视 （ 2）急性心肌炎 （ 3）心力衰竭 （ 4）电解质紊乱，尤其是低血 K+、低血 Mg+2症 （ 5）药物中毒，如洋地黄、抗心律失常药物中毒 心电图危险性室早表现 （ 1）室早 5次 /分（ 2）多源、多形 （ 3）连发、成对（ 4） R on T 治疗 (1)一般首选利多卡因， 50 100mg iv， 10 15 分钟可重复 1 2次，有效时继予 1 2mg/min ivdrip维持 （ 2）缺血性心脏病患者首选胺碘酮 （ 3）可用心律平
31、、胺碘酮、 阻滞剂、慢心律等口 服 （ 4）心力衰竭合并室性早搏以治疗心衰为主 室性心动过速 （ ventricular tachycardia ） 一、病因 1、各种器质性心脏病：冠心病、心肌病等 2、药物中毒 3、代谢障碍 4、 Q-T延长综合征 5、特发性：（ 1）年青，（ 2）心脏（），（ 3） 血流动力学（），（ 4）异搏定治疗效果好 二、临床表现 （一）症状轻重与原发病、频率、持续时间 等有关，多数严重 非持续性 VT30s 心悸、胸闷、出汗 多有血流动力学改变：低血压、尿少、 心绞痛、昏厥，易诱发室颤、猝死 （二）听诊： HR 100-250次 /分，心律轻度 不整，心音强弱不一
32、，如逆传心房，可见 颈静脉 V 波 三、 ECG 1、三个以上室早连续出现 2、 QRS宽 0.12s 3、室率 100-250次 /分，可不规则 4、 A、 V分离 5、心室夺获或融合波 四、治疗 （一）、终止发作 1、首选：利多卡因，或普鲁卡因胺 iv 2、亦可试用：心律平、胺碘酮 iv 3、持续性 VT或出现明显血流动力学改变应尽 快行同步电复律（ 50100J） 4、洋地黄中毒引起的室速，应给予药物治 疗，不宜电复律 5、病情稳定的复发性室速，可通过超速起 搏终止室速 （二）、预防复发 1、病因及诱因处理：改善缺血、治疗低血压、 低血钾、心衰、心动过缓等 2、药物 心衰：胺碘酮 OMI
33、：胺碘酮、 阻滞剂 Q-T延长：美西律、 -阻滞剂 心率慢：阿托品或人工心脏起搏 “ 维拉帕米敏感性室速 ” ：维拉帕米 3、 RFCA、手术切除病灶 4、自动除颤复律起搏器（ ICD） 第六节 心脏传导阻滞 Heart blocks 房室传导阻滞 Atrioventricular block (AV block) 定义：房室冲动传导延长或部分或完全不能传 至心室 一、病因 1、各种心肌炎、 AMI、其他心脏病 2、传导系统退行性变 3、电解质紊乱：高 K+ 4、药物中毒：洋地黄等 5、其他：迷走神经兴奋性增高、运动员、家 族性 二、临床表现 O AVB: (First-degree atri
34、oventricular block ,AV block) 无症状， S1 O AVB：心悸、心搏与脉搏脱漏 0AVB：疲乏、头晕、眼花、心绞痛、心 衰、晕厥、猝死，心率慢而规则， 40 次 / 分左右，运动后增加不明显，大炮音 三、 ECG： 0 AVB： P-R0.20s，希氏束电图 AH或 HV延长。 0 AVB： 文氏现象： （ 1） P-R逐渐延长，直至 QRS脱漏，周而复始； （ 2） R-R进行性缩短； （ 3） R-RP-P 2倍。 莫氏 型： P-R固定， QRS固定脱漏（ 2： 1、 3： 2、 4： 3 、 5： 4等，其中 2： 1最常见）。高度房室传导阻滞 ： 3：
35、1、 4： 1 0 AVB：（ 1）房室分离（ 2）室率 R 。 四、治疗 病因治疗，分支阻滞起搏治疗 第七节 抗心律失常药物的合理应用 l抗心律失常药分类（按 vaughan willams 法）：分四大类 类：（阻断快速钠通道）分三个亚类： A 类：减缓动作电位 0相上升速度，延 长动作电位时程。代表药物：奎尼丁、普 鲁卡因胺、丙吡胺等 B 类：缩短动作电位时程。代表药物 ：美西律、苯妥英钠、利多卡因等 C 类：减慢动作电位 0相上升速度及传 导。代表药物：氟卡尼、恩卡尼、普罗帕 酮、莫雷本嗪等 类：阻断 肾上腺素能受体 代表药物：阿替洛尔、美托洛尔、 比索洛尔等 类：阻断钾通道与延长复极 代表药物：胺碘酮、索他洛尔等 类：阻断钙通道 代表药物：维拉帕米、地尔硫卓等 抗心律心失常药有抗心律失常 及致心律失常的双重性，应掌握药物的 适应证及剂量与不良反应
