1、病毒感染与输血安全 北京佑安医院 闵福援 2 病 毒 人群感染率（ %） 甲 肝 90（成年人） 乙 肝 59.8 丙 肝 3.2 丁 肝 5 肝炎病毒感染率（中国） 1 3 乙型肝炎危害的现状 50 万人 肝癌患者约 500 万人 肝硬化患者 3000 4000 万人 慢性乙肝患者 1.3 亿 乙肝病毒 HBsAg 携带者 流 行 病 学 调 查 ： 1. 约 70 % 肝硬化患者 HBsAg (+) ， 82 % 有过乙肝感染史，仅有 10-19 % 的病人与酒精性肝炎有关。 2. 80 % 肝癌与 HBV 有关（经病理检查），慢性乙肝患者肝病是阴性人群的 40 倍。 3. 肝癌称为 “癌
2、中之王 ”，从患肝炎开始到肝癌发生中位时间约为 10 年左右。如经治疗，生存率其： 年 1 2 3 4 5 生存率（ %） 72.7 36.4 13.6 13.6 0 2 地 区 血 清 % 肝组织 % HDAg 或 抗 HD HDAg 华北 11.01 6.86 东北 0.57 6.52 华东 1.43 11.63 中南 13.12 6.15 西南 6.83 10.3 西北 9.5 6.72 中国丁型肝炎感染状况 乙肝病毒合并丁肝病毒感染， 80 % 患者转成慢性肝炎 3 丙型肝炎危害的现状 1-5% 死亡率 20-30% 丙肝肝硬化率 70% 丙肝慢性化率 4000万人 中国丙肝抗体阳性患
3、者 1. 丙肝流行率 3.2% 。 2. 丙肝有 6 个基因型，有 70 几个亚型（中国 1b、 2a 为主）。 3. HBV 和 HCV 重叠感染，发展成肝硬化和失代偿期肝病，发生肝癌的 危险性明显增加。 4 艾滋病自发现至今在全球肆虐，截止 2003年底，估计已造成 6900万人感染，其中 2700万 人死亡。艾滋病在 1985年传入我国， 截止 2003 年底，专家估计我国现存活的 HIV感染者约 84 万， 其中 AIDS病人 8万。疫情已覆盖全国所有省、自治区、直辖市， 流行范围广，面临艾滋病发病和死亡高峰期，我国的艾滋病已由 吸毒、暗娼等高危人群开始向一般人群扩散。 艾滋病（ AI
4、DS）流行状况 艾滋病诊疗指南 2009.6 5 组别 乙肝疫苗接种组 未接种 河北、湖南、 广东、广西 上海、北京 HBsAg（ +） 1.1% HBsAg（ +） 15.8% WHO 估计 接种组比未接种组 HBV感染率 下降 77% 6 血清标志物与乙型肝炎病毒感染 感染 复制 疾病活动期 疾病恢复期 免 疫 学 标 志 物 HBsAg HBeAg ACT 抗 HBs 抗 HBc 抗 Hbe AST 抗 前 S1 抗 HBcIgM 前 S1 抗 前 S2 抗 HBe 前 S2 前 S1 抗 HBcIgM 前 S2 病 毒 学 标 志 物 HBV DNA HBV DNA HBV DNA H
5、BV DNA 检测下限HBV DNAP HBV DNAP HBV DNAP 7 包括 HBV 基因分型及 ccc DNA 检测，耐药变异位点测定 9 8 感染 复制 保护 预后 临床意义 决定了血清学指标的优劣 早 期 诊 断 乙型肝炎病毒血清学检测的临床意义 10 （一）乙型肝炎病毒表面抗原（ HBsAg） 解 析 9 11 10 0 3 6 9 12 水 平 Pres1 抗原 HBsAg ALT HBs 抗体 Pre S1 (IgG) HBeAg HBc (IgM ) HBc (IgG ) HBe 抗体 月 HBV-DNA 急性乙肝患者血清病毒学标志物转换曲线 免疫耐受期 免疫清除期 免疫
6、控制 期 免疫活动期 ALT HBV DNA HBeAg Anti-HBe 慢性乙型肝炎的临床过程 11 13 急性 HBV 感染：转变为慢性的风险与 原发感染时的年龄相关 结局 新生儿 儿童 成人 慢性感染 90% 30% 1% 痊愈 10% 70% 99% 12 14 病 程 测 定 治 疗 3 个月 HBsAg（ +） 应考虑 抗病毒治疗 6 个月 HBsAg（ +） 转为慢性乙肝（约 10%） 抗病毒治疗 急 性 肝 炎 患 者 13 EASL 指南 CHB 治疗的目标 治疗目标 ：是阻止疾病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、 终末期肝病、 HCC 和死亡，改善生活和生存质量 治疗终点 ：
7、.理想 的终点 : sAg 消失 .满意 的终点 : eAg 转换 .次要 的终点 : eAg 未转者与 eAg 者 用 NUCs 维持 DNA 测不出 或用 IFN 后 DNA 测不出 EASL Clinical PracticeGuidelines:Management of Chronic Hepatitis B 2009; 14 对于 HBeAg 阳性 和 HBeAg 阴性 的患者 ,理想的治疗终点是实现 HBsAg 的消失 ( 伴随或者不伴随 Anti-HBs 的出现 ) 背景： 为 什么需要 HBsAg 定量 检测 ? EASL Clinical Practice Guidelin
8、es: Management of chronic hepatitis B, Journal of Hepatology 50 (2009) HBV DNA = 病毒学 标 志 HBsAg = 免疫学 应 答 标 志 15 HBV cccDNA HBsAg 每个感染肝 细 胞平均 有 5 50拷 贝 ，半衰期 为 14.5 年， 较 外周血 HBV DNA 更能准确反 应 病毒复制水平，是 HBV 复制最特异的指 标 。 血清 HBsAg 含量 反映了 感染的 肝 细 胞 产 生 病毒 抗原 的 水平 。可作 为 肝 脏 HBV cccDNA 水平的 间 接指 标 。 并 间 接反映 了宿主
9、HBV 的 复制水平。 HBsAg 定量检测是：可做为肝脏 cccDNA间接指标 16 HBsAg 定量：提示持久的治 疗应 答 Piratvisuth T., Lau GKK., Marcellin P., Brunetto MR. (2010). 20th conference of the APASL, Beijing, China 17 19 背景 Pegasys 治疗监控 Week 0 24 48 Brunetto MR, EASL-AASLD 2008, International Roche Infectious Diseases Symposium 2009 12 Follow
10、-upPegasys treatment Year 1 2 3 HBsAg quant 是 实现 个体化治 疗 的一个 标 志 : * 早期判断 预 后 * 治 疗应 答指示 * 临 床治愈 HBsAg quant HBsAg quant HBsAg IU/ml 18 派罗欣 治疗 24 周 HBsAg 定量的指导价值 32% 52% 16% 停 药 1年后的 HBeAg转换 24周 HBsAg (IU/mL) 51% (66/129) 32% (53/166) 20,000 1.0为阳性。 B HBsAg 0.05 IU/ml 为阳性 60 62* 62 对于突变株无法识别也是漏检的原因之一
11、 61 63 临 床 灵 敏 度 重 组 HBV 变 体 Elecsys Architec Elecsys Axsym 变体 Elecsys Architect AxSYM Centaur 中国北京 5 n = 32 中国广东 6 n = 182 R1(F8L/R24K/N40R/G43R/L94S/M103I/113A114/M133T/P142L/D144G) Y Y Y N 99.84% （ 32/32） 99.68%a 100% （ 182/182） 99.14% (180/182) R2(I110L/113T/T114S/T126I/N131T/F134Y/T143S/G145R)
12、Y Y Y N R3(S132Y/P142S/G145R) Y Y Y N 中国上海 6 n = 83 中国广东 6 n = 153 R4(Q129P/F134R/O142L/D144E/G145K/S171F/L175S) Y Y Y N 100% （ 83/83） 98.99% （ 82/82） 100% （ 153/153） 100% （ 153/153） R5(R122I) Y Y Y N R6(R122T) Y Y Y Y 中国北京 6 n = 59 中国上海 6 n = 228 R7(C124R) Y Y N N 100% （ 59/59） 93.2% （ 55/59） 100%
13、（ 228/228） 98.3% （ 224/228） R8(E122I) Y Y Y Y R9(T123N) Y Y N Y 泰国曼谷 7 n = 114 R10(G145K) Y Y Y N 100% （ 114/114） 99.1% （ 113/114） R11(122RA123) Y Y N Y R12(P142L/G145R) Y Y Y N R13(D144G) Y Y Y N 可靠性：高临床灵敏度并且能可靠检测 HBV 变异株 表 3： HBsAg 检测的临床灵敏度。阳性样本已采用中和试验进行确认 62 64 稀释倍数 国产试剂 A 国产试剂 B 国产试剂 C 国产试剂 D 进口
14、试剂 E 进口试剂 F 进口试剂 G 512 1.5 2.37 4.2 2.77 26.19 6.4 13.61 1024 0.56 1.06 1.9 1.24 14.43 4.73 7.57 2048 0.35 0.65 0.83 0.68 7.12 2.91 4.43 4096 0.10 0.34 0.34 0.37 4.08 1.96 2.68 8192 2.22 1.59 1.65 16384 1.33 1.28 1.26 32768 0.91 1.08 1.18 65536 0.62 0.81 0.85 不同方法对于变异的检测能力 63 65 Elecsys（ R） ELISA 试剂
15、 溯源性 WHO 和 paulEhrlich 研究所标准品 缺乏国际溯源性和统一性 精密度 (CV值 ) 5% 15% 20% 灵敏度 HBsAg 0.1 IU/ml ( 0.058 ng/ml ) HBeAg 比同类进口试剂敏感 3 倍 1 ng/ml HBsAg 特 异 性 因采用金属惰性元素 钌 标记技术，链霉亲和素 生物素技术，磁性微粒子技术和电启动化学发光技 术等使试剂综合分析能力大大提高 100% 特异性 特异性分析 能力较强 检测病毒 变异能力 因采用两种单抗捕获抗原，同时采用一种多聚抗体 和一种多抗，显著提高了检测病毒 变异株的能力 检测病毒变异 能力 较弱 量化指标 可实现半
16、定量 /定量结果 不能实现定量结果 检测方法 电化学发光法，线性范围宽，灵敏度高，稳定性强 灵敏度低，线性范围窄， 稳定性差 检测时间 急诊上机 15 分钟报告 最快项目需要 40 分钟报 Elecsys（ R） 与酶标试剂的主要区别 64 66 谢 谢 在 HBV 血清学检测策略中，增加 抗 -HBc 检测项目的必要性 1、 HBV血清学筛查策略： HBsAg 阴性的隐匿性 HBV 感染者的血清病毒一般保持低水平 的复制， HBV DNA 含量低于 104 IU/ml 5 ，甚至低至 110 IU/ml 16 。隐匿性肝炎一般分为抗 HBc（）和抗 HBc（）两种类型， 在 NAT 和 HB
17、sAg 基础上加上抗 HBc 互补检测是控制输血后肝炎的 又一个较好选择。 68 乙肝病毒（ HBV） 感染时相及相关指标 乙肝病毒 指标 急性 乙型 肝炎 急期 HBeAg 阳性 慢性乙肝 HBeAg阴性 慢性乙肝 * 慢性 HBV 携带者 非活动性 HBsAg 携带状态 隐匿性 慢性乙肝 （ S区变异 ） 正常人群中 单一 HBc 阳性 约 5-10% HBV DNA （ IU /ml ） 检测上 线 20000 20000 20000 2000 检测上线 5% 左右 检测上线 HBsAg HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ALT 升高 升高或间歇升高 间歇升高 多数正常 多数正常 多数
18、正常 正常 肝脏 病理 炎症 活动性 炎症 活动性 炎症 多数正常 可有轻度 炎症 从轻度炎症 到非活动性 肝硬化 轻度炎症 多数正常 * 由于基本核心启动子区（ BCP）或前 C区变异引起的 HBeAg低水平或无表达 2、国内 HBV病原 特征： 我国属于 HBV 感染高度流行地区，一般人群的乙型肝炎表面抗原（ HBsAg）阳性率为 9.09% 1 。 2006 年，卫生部再次开展了全国人群乙型肝炎等有关疾病血清 病原 学调查，结 果全国 1 59 岁人群中 HBsAg 携带率为 7.18%，据此推算，我国 HBsAg 携带者约 9300万 人。城市与农村人群携带率差异不显著；西部地区人群携
19、带率高于东部地区； 15 59 岁人 群携带率最高，达 8.57% 2 。由以上数据可以看出，在法定献血人群（ 18 55 岁）中，仍 存在较高的 HBV 感染率。 我国每年仍有少数新发输血后肝炎病例的报道，原因主要有以下 4方面：于病毒感染 窗口期献血、病毒变异、不典型的血清转换（如隐匿性感染）及实验室错误操作等。我国 每年报道的乙肝新发病例约为 50万 3 ，其中由输血传播所致的比例尚待研究。 现有的血清标志物检测技术难以对 OBI（ Occult HBV infection， 隐匿性 HBV 感染 ） 或单一抗 HBc（）人群进行准确诊断，一般 OBI个体血清中 HBV DNA 水平 低
20、 ，对 NAT 提出了较高要求，给进一步提高输血安全带来了新的挑战。国际输血协会正在进行采用 NAT 或抗 -HBc 检测 OBI 的国际研究。这对于 HBV 感染率 58.6% 的中国尤其重要。 3、 其他国家 HBV 血清学筛查策略： （ 1）日本模式 ：日本红十字会（ Japanese Red Cross， JRC）血液中心从 1989 年开始，已 经将 HBsAg、乙型肝炎核心抗原抗体（抗 -HBc）以及乙型肝炎表面原抗体（抗 -HBs）的检测 纳入到血筛中。日本红十字会在一项历时 4 年的研究中 4，对 15721份样本进行了 HBV ID （ Individual donation
21、） -NAT，确认了 158 份 HBVID-NAT-only-阳性样本，占 ID-NAT 检测 样品的 1. 01%，其中 95 份为低滴度的 抗 -HBc 阳性。这一结果显示，在日本血筛系统下， 重复献血者 60%的 ID-NAT-only-阳性样本来自于隐匿性携带者。这些隐匿性携带者的病毒载 量很低， 78份样本中有 75 份低于 100 个拷贝 ml。这样的浓度用混合样本 -NAT 系统是不能 检测出来的，需要发展和完善用于筛查的 ID-NAT 系统。研究显示：低水平抗 -HBc 造成输血 后肝炎比抗 -HBc（）窗口期血液要低。但对高感染率的中国，抗 -HB c的检测要比欧美等国 更
22、需要。 （ 2）美国模式 ： 1986 1987 年间，在血源筛查 HBV 感染中，开始引入抗 -HBc的检测作为 补充。这十几年来，美国一直采用 HBsAg 和抗 -HBc 化学发光法联合检测作为血源筛查 HBV 感染阳性的标准，输血传播 HBV 的残余风险在 1:488 000 1:205 000 6。 （ ） 世界胃肠组织临床指南建议： 乙型肝炎血液筛查 HBsAg 、抗和 HBV DNA 三项 建议讨论、论证： 欧美乙型肝炎低流行区，因 “ 窗口期 ” OBI引发输血后乙型肝炎是主要原因； 中国是乙型肝炎高流行区（感染率 58.6%、 HBsAg携带率约 8%），抗 -HBc（ +）
23、OBI和单一抗 -HBc（ +）人群数量多，是引发输血后乙肝的主要原因之一。采用 NAT 可提高 OBI 的检出率，但是 抗 -HBc（ +） OBI 往往 HBV DNA 含量较低， 检测血液中的 HBV DNA 灵敏度还是有一定的局限性，在中国 抗 -HBc 的检测 可能是提高血液安全性重要的措施之一，这需要我们进一步研究、分析和澄清， 提供证据支持，以便能采取相应策略。 HEV（戊型肝炎病毒）经血液传播的 初步探讨 水型 传播 动物源性 食物型 传播 经 血液 传播 母婴 传播 HEV（ 戊型肝炎病毒 ）传播方式 HEV经血液传播的证据 （ 1）自 1999年至今，印度、日本、玻利维亚、
24、古巴、中国内地和中国香港等地 均在献血员血样中检出抗 HEVIgm（或） HEVRNA 。 （ 2）接受输血治疗的患者是 HEV感染的高危人群，如法国 Halfon和 Buffet等报告， 血液透析患者血清抗 HEVIgG阳性率分别为 10.8%和 8.0%，而欧洲正常人群的 抗 HEVIgG阳性率低于 3% 。 （ 3）几项研究正式，被感染的受血者与献血者体内的 HEV的核苷酸片段序列的 同源性可达 100%，提示含有 HEV的血制品可成为受血者感染 HEV的来源。 （ 4）动物实验发现， HEVRNA阳性献血员的血浆经静脉注射入猕猴体内，可致其 出现血清 ALT和总胆红素升高及肝脏急性炎症反应 。 （ 5）在急性病毒性肝炎中， HE所占比例稳步上升的趋势，依次为 2007年 21.27%、 2008年 25.08%、 2009年 38.24% 。 （应引起临床和血站工作者重视）
