心律失常诊断与治疗的进展.ppt

1、心律失常诊断与治疗的进展 北京大学人民医院 郭继鸿 主要内容 n 猝死与 AED、 WCD n 宽 QRS波心动过速 AVR单导联鉴别诊断流程 n Brugada综合征的诊治要点 n 胚胎性 r波 n 窄而高的 QRS群综合征 n 房颤危害的再认识 猝死与 AED、 WCD 2004年 10月北京交大 学生刘红斌和老年运 动员胡守礼在参加北 京马拉松比赛中发生 猝死，最终死因为心 脏病突发所致 1次比赛 2人猝死一、猝死发生率有增高的趋势 猝死与 AED、 WCD 北京电视台摄影记者 郑立，在雅 典拍摄奥运火炬传递时心脏病突发 猝死，年仅 47岁 俄罗斯体育摄影记者 尤里 贝科夫斯基也因心脏病

2、突发 在雅典去世 同次采访 两人猝死 猝死与 AED、 WCD 1.发生率： 欧美 35岁者，年 发生率 0.1%0.2% 根据这一发生率 ：中国总数 130260万 /年 美国每年 45万， 1 分钟 1人猝死 中国每年 130万， 1分钟 3人猝死 一、猝死发生率有增高的趋势 2.猝死易发时间 时间生物学及流行病学研究表明 日周期：晨起 周周期：星期一 季节周期：冬季 3.年龄 猝死年龄峰值： 0-6个月 45-75岁 30岁 35岁 1/10万 1/1000 100倍 一、猝死发生率有增高的趋势 猝死与 AED、 WCD 4.性别 年轻及中年人群中 男性是女性的 4-7倍 雌激素的保护

3、5.生活方式 吸烟： 10年吸烟史 SCD增加 2-3倍 体重：体重的相对增加， SCD增加 30%-70% 剧烈活动：与低水平或不活动相比 增加 17倍 猝死与 AED、 WCD （ 1）发病率增高 ：占猝死 10%15% 20%25% 30% 例： Brugada综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年猝死的第二位病因 （ 2）猝死年龄低 ：多数小于 40岁，社会影响大 （ 3）反复发生 ：基础病因持续存在，或进行性加重 （ 4）家族聚集性 ：易造成恐慌 （ 5）药物治疗效果差 6.遗传性心律失常猝死发生率也有增高趋势 猝死与 AED、 WCD 1 Adapted from: Mye

4、rburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633. 0 有冠心病高危因素 冠心病 EF40ms 为室速 AVR单导联

5、鉴别诊断流程 第二步： r或 q40ms 为室速 AVR单导联鉴别诊断流程 第三步：顿挫在前为室速 AVR单导联鉴别诊断流程 n Vi/Vt比值鉴别诊断机制 1. Vi代表心室初始除极 Vt代表心室终末除极 2.室上速伴束支阻滞， 心室的初始初极在希浦系统，除极 速度快， Vi值大；终末除极在心室肌间 ，除极速度慢， Vt值小， Vi/Vt1 3.室速 心室的初始初极在心室肌间，除极 速度慢， Vi值小；终末除极在希浦系统 ，除极速度快， Vt值大， Vi/Vt40ms 2.无人区电轴 AVR单导联鉴别诊断流程 1.aVR导联 q40ms 2.无人区电轴 3.室房分离 AVR单导联鉴别诊断流程

6、 1.aVR导联 q40ms 2.无人区电轴 3.室房分离 室速 AVR单导联鉴别诊断流程 室上速？室速？ AVR单导联鉴别诊断流程 1.aVR导联 r40ms AVR单导联鉴别诊断流程 1.aVR导联 r40ms 2.胸前导联 QRS波 负向同向性 AVR单导联鉴别诊断流程 1.aVR导联 r40ms 2.胸前导联 QRS波 负向同向性 室速 1.aVR导联降支 可见顿挫 2.先慢后快 室速可能性大 AVR单导联鉴别诊断流程 室上速？ 室速 ? AVR单导联鉴别诊断流程 AVR单导联鉴别诊断流程 aVR导联不符合室速，可能室上速 aVR导联宽 QRS波起始 q波 40ms 无人区电轴 室速

7、aVR导联宽 QRS波起始 q波 40ms 无人区电轴 室速 AVR单导联鉴别诊断流程 n 该 4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情 况的处理 n 诊断的准确率为 91.5% n 对 VT诊断的敏感性 96.5%，特异性 75%，均高于 Brugada 4步法 AVR单导联鉴别诊断流程 n 局限性： 1.当宽 QRS波心动过速心室率过快时， QRS的 始点与终点不易确定。 2.不适合：束支折返性室速、分支性室速 及逆向型 AVRT等。 3.室内另有传导障碍时，影响 Vi与 Vt比值。 如前间隔心梗， Vi值减小， 心肌瘢痕位于心室激动较晚部位时， Vt值减小 宽 QRS波心动过速鉴别诊断

8、新流程 AVR单导联鉴别诊断流程 n 除鉴别宽 QRS波心动过速 外， aVR单导联鉴别宽 QRS 波心动过速机制的四步流 程还可用于房颤时，伴有 的宽 QRS波群是室早还是伴 差传的鉴别。 n 除鉴别宽 QRS波心动过速 外， aVR单导联鉴别宽 QRS 波心动过速机制的四步流 程还可用于房颤时，伴有 的宽 QRS波群是室早还是伴 差传的鉴别。 n 本例为房颤伴一次宽 QRS 波，是室早还是差传？ aVR导联宽 QRS波起始 q波 40ms 室早 aVR导联宽 QRS波起始 q波 40ms 室早 无人区电轴 n 本例为房颤伴 连续的宽 QRS波 ，是室速还是连 续差传？ aVR导联宽 QRS

9、波起始 q波 40ms 室速 aVR导联宽 QRS波起始 q波 40ms 无人区电轴 室速 Brugada综合征的 诊断与治疗 1991年 Brugada兄弟在 AHA年会上首次报告了 Brugada综合征 Pedro 比利时 Josep 西班牙 Ramon 美国 引 言 引 言 n 1991年 Brugada兄弟报告后，国内该综合征病例 逐年增多。但暴露的问题也越来越多，不少医师错 误的认为有 Brugada波 就是 Brugada综合征。使很 多误诊的病人惶惶不可终日，不少医师概念仍然十 分混淆，不知道确定诊断的标准，不了解什么情况 下应当做电生理检查，为什么要做药物激发试验等 。 n 解

10、决这些问题十分重要而急迫 n Brugada综合征的综合征的 流行病学流行病学 n Brugada综合征的综合征的 临床诊断临床诊断 n Brugada综合征的综合征的 电生理检查电生理检查 n Brugada综合征的综合征的 危险分层危险分层 n Brugada综合征的综合征的 治疗治疗 Brugada综合征的 流行病学 流行病学 n 发病率：约 5 / 万 n 猝死的平均年龄： 4115岁 n Brugada波的检出率 I 型 12 / 万 II 型 III 型 58 / 万 临床无诊断价值 4.检出率 70/万 发病率 5/万 （ 14倍 ） 5.猝死率：占所有猝死病例的 4 心脏结构正

11、常者猝死病例的 20 6.除交通事故以外， Brugada综合征是 40岁以下年青人猝死的 首要 原因 7.东南亚发生率高，欧美发生率低 流行病学 福建猝死家系 猝死者 提供家族资料者 心电图可见 I型 Brugada波 福建猝死家系 Brugada综合征 临床诊断 Brugada波及分型 I型 Brugada波的诱发 Brugada综合征的诊断标准 临床诊断 三、 Brugada综合征 诊断标准 1+1/5=I 型心电图 +下述 5个条件之一 本 人 家 族 1、室 颤 或多形性室速 1、 45岁 以下猝死的家族史 2、有 晕 厥或夜 间濒 死 样 呼吸 2、家族成 员 I型 Brugada

12、波 3、 电 生理 检查诱发 室速 临床诊断 一、 Brugada波及分型 1 型 2 型 3 型 J波幅度 2mm 2mm 2mm ST段 形状 穹隆型 马 鞍型 马 鞍型 ST段 下斜型抬高 抬高 1mm 抬高 50% ） 较少见 多见（ 70% ） 多见，常有不同程度变异 其他 整体心室率 洋地黄服用 较慢 足或过量 较快 没有用或不足 电轴 无人区电轴 仅见于室早 不可能 房颤时室早与差传的鉴别 四、室早类代偿间期在治疗中的作用 1.对房颤的血流动力学危害的新认识 房颤做为一种常见的心律失常，对人 体有众多的危害 A.增加总死亡率 2倍 B.增加栓塞致残率 418倍 四、室早类代偿间期

13、在治疗中的作 用 1.对房颤的血流动力学危害的新认识 C.增加猝死的几率 （ 18% 的 ICD治疗的室颤系房颤介导， 并形成了 房颤 室颤 猝死新的疾病链 ） ，该疾病链可以发生在有无器质性心脏病 人之中。 1、 ICD的资料表明 18%的室颤由快 速性房性心律失常房颤引发 2、严重心功能不全者房颤发生 达 40 以上，以 猝死 为死亡形 式的达 50 以上，这与 房颤 室颤猝死链相关 。 3、正常人或年轻人的猝死与 房 颤室颤猝死链 相关 房颤引发室颤者占 18 患者男， 64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性 房颤诱发恶性 室性心律失常，先后电转复 18次 例 1 房颤与恶性室性心律失常

14、房颤时长短周期现象触发室颤 房颤时， RR间期显著不齐，使心室不应期离散，同时容易发生长短周期现象。当室 性早搏落入不应期离散程度明显的心动周期时，易触发恶性室性心律失常 患者女， 26岁特发性房颤 2年，发生多次晕厥，本图为 Holter记录 长 短 房颤与恶性室性心律失常 例 3 房颤与恶性室性心律失常 电复律 房颤与恶性室性心律失常 D.损害心功能 n 左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左 室前负荷 n 正常人，心房的辅助泵的作用 15 45 ，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒 张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则 更加重要 收缩期 舒张期 心房辅助泵 四、室早类代偿间期在治疗中 的作用

15、 2. 房颤损害心功能的机制 众所周知，房颤心律属于房室失 同步的状态，房室同步时，心房辅 助泵的作用对心功能的维持有重要 的作用，而房颤发生时，钙辅助泵 作用丧失，大大损害了心功能。 收缩期 舒张期 心房辅助泵 四、室早类代偿间期在治疗中的作用 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时， RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的 RR间期 能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。 通过一个心电周期考虑电机械活动 P波与 QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的 4060ms 则触发机械活动 本图以 RR为一个心电 周期， T 波结束的虚线 与第二心音一致（ S2） QRS波起始

16、后 50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期 T PP 通过一个心电周期考虑电机械活动 P波与 QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的 4060ms 则触发机械活动 本图以 RR为一个心电 周期， T 波结束的虚线 与第二心音一致（ S2） QRS波起始后 50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 通过一个心电周期考虑电机械活动 P波与 QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的 4060ms 则触发机械活动 本图以 RR为一个心电 周

17、期， T 波结束的虚线 与第二心音一致（ S2） QRS波起始后 50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 通过一个心电周期考虑电机械活动 P波与 QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的 4060ms则触发 机械活动 本图以 RR为一个心电 周期， T 波结束的虚线 与第二心音一致（ S2） QRS波起始后 50ms心室机械活动（ 收缩），心腔变小，压 力变高，使房室瓣关闭 ，并冲开主动脉瓣，开 始射血，进入收缩期 收缩期 心脏的电与机械耦联 通过用一个心电周期考虑电机械活动 P波与 QRS波分别为心房

18、和心室的电活动，其后的 4060ms则触发 机械活动 本图以 RR为一个心电 周期， T 波结束的虚线 与第二心音一致（ S2） QRS波起始后 50ms心室机械活动（ 收缩），心腔变小，压 力变高，使房室瓣关闭 ，并冲开主动脉瓣，开 始射血，进入收缩期 心脏的电与机械耦联 收缩期 通过一个心电周期考虑电机械活动 收缩后心室开始 舒张，心室腔变大 ，压力下降，当室 内压力降至低于心 房平均压时，血流 从压力高的心房冲 开二尖瓣，充盈左 室，整个舒张期均 如此。 心脏的电与机械耦联 收缩期 舒张期 通过一个心电周期考虑电机械活动 舒张期用超声探头对准 二尖瓣观察二尖瓣血流时， 可以看到两个左室充

19、盈的波 峰（ E、 A峰） E峰与 A峰是二尖瓣开放 ，血流从左房流向左室形成 的，是有效的舒张期 因此， QT间期是心室的 不应期，相当于机械活动的 收缩期 收缩期 舒张期 QT间期 心脏的电与机械耦联 通过一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期 通过右图将电与机械活动 紧密联系一起时，可解决很 多临床问题，例如：比较联 律间期长的室早与联律间期 短的室早的血流动力学的不 同，则一目了然。 收缩期 舒张期 心脏的电与机械耦联 通过一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期 A A室早： 联律间期长，落 入舒张期，称为舒张期室 早，其触发的收缩时已有 舒张期的回流血，可向主 动脉有效射血。

20、 心脏的电与机械耦联 舒张期 室早 通过一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期B B室早： 收缩期室早，心 室刚收缩完，尚无充盈， 故不能向主动脉有效射血 ，主动脉压下降，有激活 交感的作用。因此，室早 的期前指数不同，对于血 流动力学的影响不同 心脏的电与机械耦联 收缩期 室早 通过一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期 AB D.损害心功能 n 左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左 室前负荷 n 正常人，心房的辅助泵的作用 15 45 ，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒 张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则 更加重要 收缩期 舒张期 心房辅助泵 四、室早类代偿间期在治疗中 的作用

21、2. 房颤损害心功能的机制 众所周知，房颤心律属于房室失 同步的状态，房室同步时，心房辅 助泵的作用对心功能的维持有重要 的作用，而房颤发生时，钙辅助泵 作用丧失，大大损害了心功能。 收缩期 舒张期 心房辅助泵 四、室早类代偿间期在治疗中的作用 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时， RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的 RR间期 能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时， RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的 RR间期能 更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时， RR间

22、期的绝对不整，尤其 伴有心室率快时，快而短的 RR间期能更 进一步损害心功能，即收缩和舒张都严 重受损。 患者女， 18岁，预激 +房颤，蜕变为室颤 四、室早类代偿间期在治疗中的作用 2. 房颤损害心功能机制的新认识 房颤时， RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的 RR间期 能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。 四、室早类代偿间期在治疗中的作用 3.起搏器的 VRS功能对房颤病人的血流动力学作用 所谓 VRS功能是房颤时心室率平滑的功能（ Ventricular Rate Smoothing， VRS）。 其就是利用了室早较多的心室起搏以及类代偿间期，使快而短 的 RR间

23、期变成了慢而相对整齐的 RR间期，而大大改善了房颤患者的 心功能，对阵发性房颤患者，可使其维持的时间变短，而更早地恢 复窦性心律。 n 突然发生的房颤能对心脏的机械 功能、电功能产生严重影响及不良 后果，甚至猝死，很多都与心室率 快而不稳定有关。因此，房颤发生 后心室率的稳定十分重要 稳定心室率的 VRS功能 Rate TimeMode Switching to DDIR n 快速心室率的房颤可引起心输出量急剧下降，对血流动力学危害与心率快及绝对 不规整相关，即使特发性房颤患者心室率超过 130bpm时，也可使心输出量显著下 降。 稳定心室率的 VRS功能 n 稳定心室率的 VRS功能理念 n

24、 心室快而不整齐是房颤影响心脏电功能和机械功 能的重要因素， VRS功能通过房颤时有效的心室 起搏，其产生的类代偿间期可有效使快而不整齐 的心室率变为比较慢而匀齐的心室率 n 结果使房颤持续时，心功能及电功能稳定，缩短 阵发性房颤的持续时间 稳定心室率的 VRS功能 Rate Time n 很多房颤患者心室率快而不整齐 稳定心室率的 VRS功能 短 R-R间期 稳定心室率的 VRS功能 n 很多房颤患者心室率快而不整齐 n 心室率稳定程序（ VRS） 自动调控达到房颤 时心室率平滑 n 激活 ：监测到房性快速性心律失常时 , VRS 被激活 n 反应 ：每次感知到自身心室率时 ,提高心室起 搏

25、频率 2min- 1 n 失活 ：当监测到房性快速性心律失常结束后 (6 个生理性心房感知后 ), VRS被抑制 稳定心室率的 VRS功能 治疗： 心室率稳定程序（ VRS） 启动后 起搏比率越高 , 频率越稳定。 60% 起搏最佳 平均频率只增加 2% 室率不规则降低近 3倍 1 Wittkampf FHM, Pace 1986; 9: 1147 0 50 100 (% pacing) (%) 30 20 10 0 R-R 间期不规则 频率增加平均值 稳定心室率的 VRS功能 房颤 发作 时 稳定心室 率 动态适应 逸搏间期 缓慢 降低 心率 Rate Time Underlying atr

26、ial rate Sinus beat Physiological band Atrial tachyarrhythmia Paced ventricular beat Underlying ventricular rate Conducted ventricular beat VRS 关闭 VRS 开启 稳定心室率的 VRS功能 心室率稳定程序（ VRS） 自动调控达到房颤时心室率平滑 心室率慢而稳定 R-R 间期 (msec ) VRP治疗后 短 R-R间期明显减少， 平均频率几乎不受影响 稳定心室率的 VRS功能 起搏治疗后，减少了长 、短 RR间期的发生率，心室率 更稳定，对患者心功能

27、的提高有直接作用 稳定心室率的 VRS功能 n VVI起搏对心室率调整的机制 长 RR间期的减少：逸搏性心室起搏 短 RR间期的减少：心室起搏后对房室结的逆向隐匿传导，重整房室结 不应期， 产生类代偿间期 稳定心室率的 VRS功能 VRS心室率稳定程序 n 心室起搏比例增高 n 明显减少短 R-R 间期 稳定心室率的 VRS功能 室早类代偿间期机制图 n 房颤时，快而不规则 的 f波，在房室传导系 统穿透与未穿透的互相 干扰，引起了绝对不整 的 RR间期。 室早类代偿间期机制图 n 室早的逆传加大 了在房室传导系统 的干扰，引起了室 早后的长而相对整 齐的 RR间期，称为 室早后的类代偿间 期

28、。 室早类代偿间期机制图 n 室早的逆传加大 了在房室传导系统 的干扰，引起了室 早后的长而相对整 齐的 RR间期，称为 室早后的类代偿间 期。 n 房颤时，快而不规则 的 f波，在房室传导系 统穿透与未穿透的互相 干扰，引起了绝对不整 的 RR间期。 短 R-R间期 稳定心室率的 VRS功能 n 很多房颤患者心室率快而不整齐 短 R-R间期 稳定心室率的 VRS功能 n 很多房颤患者心室率快而不整齐 VRS心室率稳定程序 n 心室起搏比例增高 n 明显减少短 R-R 间期 稳定心室率的 VRS功能 小结 n 室早的类代偿间期这一概念十分重要，在心律失常诊 断与治疗中均有重要意义。而且，可以帮

29、助我们提高 对房颤血流动力学影响有更深的认识，以及对起搏器 VRS功能有一充分认识及合理使用。 小 结 n 猝死与 AED、 WCD n 宽 QRS波心动过速 AVR单导联鉴别诊断流程 n Brugada综合征的诊治要点 胚胎性 r波 n 等位性 Q波 n 窄而高的 QRS群综合征 n 缺血性 J波：预警室颤危险的新指标 n 房颤危害的再认识 谢 谢 ！ 等位性 Q波及胚胎 r波 1、定义： 等位性 Q波 是指心肌梗死 发生时，因种种原因体表心 电图没有表现出典型的病理 性 Q波，而形成 与病理性 Q波 意义相同 的各种特征性心电 图 QRS波群改变。 更加重视等位性 Q波及应用 更加重视等位

30、性 Q波及应用 2.等位性 Q波的分类 （ 1）胚胎 R波 （ 2） R波部分丢失 （ 3）胸导联 R 波递增异常（递增不良或反向递增） （ 4）进展性 Q波 （ 5） q波区 （ 6）新出现的 QRS波群的切迹、顿挫 （ 7）心电图一过性伪正常化 胚胎性 r波 1、定义： 胚胎性 r（ embryonic r wave） 是指心肌梗死的 QS波 或病理性 Q波随后出现了面对 探察电极的心肌除极向量， 并形成了 r波。 更加重视等位性 Q波及应用 2、心电图特征： 低幅：常常 RV2或 RV4RV3 n 两个连续胸导联 R波振幅相差 50% n 同一导联 R波振幅进行性下降 n RIII、 a

31、VF振幅 0.25mV，伴 II导联病理性 Q波。 对应性 R波增高 ： n V1、 2导联 R波振幅增高，同时伴有 ST段压低和 T高耸，提示急性正后壁 MI。 更加重视等位性 Q波及应用 梗死部位对 QRS波的影响 等位性 Q波 n QRS波群起始部的切迹 、顿挫 ： n 具有定位意义的相关导联 中 QRS波群起始 40ms内 R波出 现 0.05mV的负向波即切迹 或顿挫，多与小面积梗死或 壁内梗死有关。 更加重视等位性 Q波及应用 梗死部位对 QRS波的影响 等位性 Q波 Q波 Q波性 心梗 壁内 心梗 梗死 类型？ 梗死部位对 QRS波的影响 Q波 Q波 心梗 壁 内 心 梗 梗死

32、类型 ？ ？ ？ 内膜下非 Q波 心梗（ ST-T改变 ） 更加重视等位性 Q波及应用 小 q波 n 左胸导联 q波未达到病理性 Q波标准，但宽度和深度超 过下一个胸导联 q波，即 qV3 qV4或 qV4 qV5或 qV5 qV6； n V1、 2导联呈 qrS或 V1 3导联均出现 q波，需排除右室肥 厚、左前分支阻滞，多提示前间壁 MI。 Q波区： 指面向梗死区的周围（上下或左右）均可记录 到 Q波。 对某导联的可疑 Q波可了解是否有 Q波区存在 。如有 Q波区，则较单一导联 Q波更支持心梗的诊 断 更加重视等位性 Q波及应用 梗死部位对 QRS波的影响 等位性 Q波 Q波 Q波性 心梗

33、 壁内 心梗 梗死 类型？ 梗死部位对 QRS波的影响 Q波 Q波 心梗 壁 内 心 梗 梗死 类型 ？ ？ ？ 内膜下非 Q波 心梗（ ST-T改变 ） 更加重视等位性 Q波及应用 小 q波 n 左胸导联 q波未达到病理性 Q波标准，但宽度和深度超 过下一个胸导联 q波，即 qV3 qV4或 qV4 qV5或 qV5 qV6； n V1、 2导联呈 qrS或 V1 3导联均出现 q波，需排除右室肥 厚、左前分支阻滞，多提示前间壁 MI。 Q波区： 指面向梗死区的周围（上下或左右）均可记录 到 Q波。 对某导联的可疑 Q波可了解是否有 Q波区存在 。如有 Q波区，则较单一导联 Q波更支持心梗的

34、诊 断 更加重视等位性 Q波及应用 窄高 QRS波综合征 窄高 QRS波综合征 SCD的预警指标常来自三方面 1.心脏结构及功能的异常 2.心电功能的异常 3.自主神经功能的异常 三者独立或相互作用引发副作用 自主神 经系统 心脏 基质 心电 易损性 心脏性猝死 窄高 QRS波综合征 n 心电功能的异常：心室间或心室内的传导障碍 引起 QRS波时限增宽者，易发致命性心律失常及 猝死。 n 近时，有人提出 QRS波变窄（室间、室内传导加 速）也易引发恶性室性心律失常，进而提出是否 存在 窄高 QRS波综合征 。 n 与 LQT致命而 SQT也致命的道理相似 窄高 QRS波综合征 病例 1 男、

35、41岁，反复休息时晕厥，父 42岁 猝死 心电图： 1.QRS波短， 6611m 2.QRS波高：下壁、左胸导联 3.J点抬高， aVL导联 SR(R/SR(R/sR 4.运动时： J点上抬转（ -）， ST段抬高变为压低 5.恢复期：恢复 T波负向 或双向， J点抬高 其他： 基因（ -） , EP(-) 图 3 窄高 QRS波综合征 以上 3例共同特点： 1.QRS波窄： 5585ms（对照组 93 12ms）均值： 84ms94ms 2.QRS波高 3.QRS波上升支陡峭 4.J点抬高 5.运动时： ST段抬高变为压低 6.运动后： T波恢复负向或双向 7.无左、右室肥厚，无基因突变，

36、EP（ -） Holter无过 缓、 过速 8.晕厥，猝死 窄高 QRS波综合征 发生机制： 可能与下列因素有关 1.左室肥厚的早期，亚临床表现 2.早复极：部分 ERS病例存在窄高 QRS波 3.Na+通道功能增强 4.浦氏纤维网异常：数量增加， 传导功能增加（正常时，浦氏纤维穿 跨越室壁厚度仅 1/3） ,而试验表明： 穿到中层心肌或更深时，使激动跨室 壁传导时缩短， QRS波变窄。 窄高 QRS波综合征 发高生机制： 5.高交感状态 交感神经：心室肌不应期缩短， 传导速度加快 A.P波：交感神经兴奋时 P波高电压 （肺性 P波） B.QRS波：交感神经兴奋时， QRS 波变窄、变高 是否

37、反应高交感状态二引起 n 紧张时 P波高尖 窄高 QRS波综合征 意义： 高窄 QRS波综合征 是 否能做为一个综合征独立 存在，有待进一步验证与 思考 窄高 QRS波综合征 思考 高窄综合征是否就是早 复极综合征猝死高危倾向的 亚组病人，有待我们进一步 的探讨 缺血性 J波：预警室颤的新指标 房颤危害的再认识 7.房颤的危害 n 房颤的多种危害已被熟知，其引发恶性 室性心律失常，可见于有器质性心脏病 患者，也可见于特发性房颤患者。恶性 室性心律失常是猝死的常见机制，因此 ，房颤不是一种良性心律失常。 房颤总述 1）死亡率高 Framingham的资料表明， 去除一切可能的影响因素之后 ，房颤

38、组的死亡率是对照组的 2倍 。 2）致残率高 栓塞率比对照组高 418倍 7.房颤的危害 房颤总述 收缩期 舒张期 3）损害心功能 心衰患者的舒张功能明显受损 舒张期相对缩短 收缩功能下降，收缩期延长 有效舒张期缩短 等容舒张期延长 PR短 A峰切尾 PR长 E峰切尾 房颤总述 一、电机械耦联 4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与 QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的 4060ms 则触发机械活动 本图以 RR为一个心电 周期， T 波结束的虚线 与第二心音一致（ S2） QRS波起始后 50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血，

39、 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 T PP 一、电机械耦联 4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与 QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的 4060ms 则触发机械活动 本图以 RR为一个心电 周期， T 波结束的虚线 与第二心音一致（ S2） QRS波起始后 50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 一、电机械耦联 4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与 QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的 4060ms 则触发机械活动 本图以 RR为一个心电 周期， T 波结束的虚线 与第二心音一致（ S2

40、） QRS波起始后 50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期 心脏的电与机械耦联 一、电机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动 P波与 QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的 4060ms则触发 机械活动 本图以 RR为一个心电 周期， T 波结束的虚线 与第二心音一致（ S2） QRS波起始后 50ms心室机械活动（ 收缩），心腔变小，压 力变高，使房室瓣关闭 ，并冲开主动脉瓣，开 始射血，进入收缩期 收缩期 心脏的电与机械耦联 一、电机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动 P波与 QRS波分别为心房和心室的

41、电活动，其后的 4060ms则触发 机械活动 本图以 RR为一个心电 周期， T 波结束的虚线 与第二心音一致（ S2） QRS波起始后 50ms心室机械活动（ 收缩），心腔变小，压 力变高，使房室瓣关闭 ，并冲开主动脉瓣，开 始射血，进入收缩期 心脏的电与机械耦联 收缩期 一、电机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动 收缩后心室开始 舒张，心室腔变大 ，压力下降，当室 内压力降至低于心 房平均压时，血流 从压力高的心房冲 开二尖瓣，充盈左 室，整个舒张期均 如此。 心脏的电与机械耦联 收缩期 舒张期 一、电机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动 舒张期用超声探头对准 二尖瓣观察二

42、尖瓣血流时， 可以看到两个左室充盈的波 峰（ E、 A峰） E峰与 A峰是二尖瓣开放 ，血流从左房流向左室形成 的，是有效的舒张期 因此， QT间期是心室的 不应期，相当于机械活动的 收缩期 收缩期 舒张期 QT间期 心脏的电与机械耦联 一、电机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动 收缩期 舒张期 通过右图将电与机械活动 紧密联系一起时，可解决很 多临床问题，例如：比较联 律间期长的室早与联律间期 短的室早的血流动力学的不 同，则一目了然。 收缩期 舒张期 心脏的电与机械耦联 收缩期 舒张期 3）损害心功能 心衰患者的舒张功能明显受损 舒张期相对缩短 收缩功能下降，收缩期延长 有效舒张期

43、缩短 等容舒张期延长 PR短 A峰切尾 PR长 E峰切尾 房颤总述 房颤损害心功能的 机制 n 左房辅助泵作用达到最佳状态，改 善左室前负荷 n 正常人，心房的辅助泵的作用 15 45 ，心衰病人的左室功能减退， 多数合并舒张功能不全，因此，心房 辅助泵的作用则更加重要 收缩期 舒张期 心房辅助泵 房颤总述 4）有一定比率猝死 n ICD的资料表明 18%的室颤由快速性 房性心律失常房颤引发 n 严重心功能不全者房颤发生达 40 以上，以 猝死 为死亡形式的达 60 以上，这与 房颤室颤猝死链相 关 。 n 正常人或年轻人的猝死与 房颤室 颤猝死链 相关 房颤引发室颤者占 18 房颤总述 短

44、R-R间期 稳定心室率的 VRS功能 n 很多房颤患者心室率快而不整齐 4）有一定比率猝死 n ICD的资料表明 18%的室颤由快速性 房性心律失常房颤引发 n 严重心功能不全者房颤发生达 40 以上，以 猝死 为死亡形式的达 60 以上，这与 房颤室颤猝死链相 关 。 n 正常人或年轻人的猝死与 房颤室 颤猝死链 相关 房颤引发室颤者占 18 房颤总述 心房颤动引发的猝死与恶性室性心律失常有关， 美国的研究者对植入 ICD患者发生室速、室颤的引发原 因做过调查与分析。结果发现， ICD患者 18室颤 的发 生及 3的室速 发生 因心房颤动引起 ，尤其是快速房颤 者。 房颤与恶性室性心律失常

45、房颤室颤猝死链 发生原因 1、房颤快速心室率激活交感系统 2、房颤快速心室率恶化心功能 3、房颤时 长短周期现象触发室颤 起到关键性作用 房颤与恶性室性心律失常 房颤引发室速、室颤发生的原因： 房颤快速心室率激活交感系统 快速心室率的房颤，可引起交感神经兴奋性突然 增高，交感神经兴奋性的增高可使室颤的阈值下降，可 使触发机制及自律性增强机制的室早增多 房颤与恶性室性心律失常 患者男， 64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性 房颤诱发恶性 室性心律失常，先后电转复 18次 例 1 房颤与恶性室性心律失常 房颤快速心室率恶化心功能 快速心室率的房颤可引起心输出量急剧下降，对血流动力学危害与心率 快及

46、绝对不规整相关，即使特发性房颤患者心室率超过 130bpm时，也可 使心输出量显著下降。 房颤与恶性室性心律失常 房颤时长短周期现象触发室颤 房颤时， RR间期显著不齐，使心室不应期离散，同时容易发生长短周期现象。当室 性早搏落入不应期离散程度明显的心动周期时，易触发恶性室性心律失常 患者女， 26岁特发性房颤 2年，发生多次晕厥，本图为 Holter记录 长 短 房颤与恶性室性心律失常 患者女， 26岁， Holter记录：因心房颤动出现长间歇后诱发多 形性室速（ A）， 并蜕变成室颤猝死（ B）。 例 2 房颤与恶性室性心律失常 例 3 房颤与恶性室性心律失常 电复律 房颤与恶性室性心律失

47、常 房颤引发恶性室性心律失常，可见于有器质性 心脏病患者，也可见于特发性房颤患者。恶性室性 心律失常是猝死的常见机制，因此，房颤不是一种 良性心律失常。 房颤与恶性室性心律失常 小 结 n 猝死与 AED、 WCD n 宽 QRS波心动过速 AVR单导联鉴别诊断流程 n Brugada综合征的诊治要点 胚胎性 r波 n 等位性 Q波 n 窄而高的 QRS群综合征 n 缺血性 J波：预警室颤危险的新指标 n 房颤危害的再认识 谢 谢 ！ n 本例为房颤伴 连续的宽 QRS波 ，是室速还是连 续差传？ aVR导联宽 QRS波起始 q波 40ms 室速 aVR导联宽 QRS波起始 q波 40ms 无人区电轴 室速 aVR导联宽 QRS波起始 q波 40ms 无人区电轴 室速 北京电视台摄影记者 郑立，在雅 典拍摄奥运火炬传递时心脏病突发 猝死，年仅 47岁 俄罗斯体育摄影记者 尤里 贝科夫斯基也因心脏病突发 在雅典去世 同次采访 两人猝死