参保人员因定居台港澳或国外 终止医疗保险关系申请表 姓 名 张三 性 别 男 社会保障号码 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 现有效身份证件类型 护照 国籍 X X 参 保 人 员 基 本 情 况 现有效身份证件号码 X X X X X 申 请 人 须 知 中华人民共和国社会保险法若干规定规定：职工基本医疗保险个人账户不得提前 支取。丧失中华人民共和国国籍的，可以在其离境时或者离境后书面申请终止职工基本医疗 保险关系。 提前支取个人账户即终止在我市的职工基本医疗保险关系，今后不可享受我市相应的医 疗保险待遇。 个 人 申 请 本人已阅知上述政策规定， 现已丧失中华人民共和国国籍，申请终止： 职工基本医疗保险关系。 仍保留中华人民共和国国籍，但自愿申请： 领取本人医疗保险个人账户余额，终止在中国境内的职工基本医疗保险关系。 请从人性化角度出发，给予办理退付个人账户手续，由此产生后果本人自负。 申请人（签名）： 2017 年 09 月 01 日 社保 经办 机构 意见 2017 年 09 月 01 日 说明：本表须由申请终止在厦社保关系的出国或出境定居人员本人填写，办理时需提 供办理退付业务所需的相关材料，详见参保人员出国出境定居退付医疗保险个人账户 基金办事指南。
