1、贫血 内科学 P543 1.定义：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织 而产生的一种常见的临床症状。 （指单位体积血液中，血红蛋白量，红细胞数以及红细胞比 容低于正常。成年男性：血红蛋白32 3235 巨幼细胞贫血， 正常细胞性贫血 80100 2632 3235 再生障碍性贫血 单纯小细胞性贫血 30%),正常造血细胞 减少。少数为低增生性白血病。Auer 小体仅见于 ANLL，有独立诊断意义 3. 细胞化学（见 P581 表） 主要用于协助形态学鉴别各类白血病 4. 免疫学检查 根据白血病细胞表达的系列相关抗原,确定其系列来源,如淋巴系 T/B、粒-单系、
2、红系、 巨核系、后三者统称为髓系。 5. 染色体和基因检查 白血病常伴有特异的染色体和基因改变。如：99% 的 M3 有 15 和 17 号染色体的易位， 该易位使 15 号染色体上的 PML 与 17 上的 RARA 形成融合基因。 6. 造血祖细胞培养 CFU-GM, CFU-L 集落、集簇 7.血液生化改变 血清尿酸浓度增高，凝血机制障碍，血清和尿溶菌酶活性增高，中枢神经系统白血病 （CNS-L）：脑脊液压力 白细胞数增多，蛋白质增多，糖减少, 涂片中可找到白血病细胞 四 诊断 临床表现、体征与实验室检查 骨髓形态学是主要依据 原始细胞占骨髓非红系细胞30%（20% ）以上 鉴别诊断 1
3、.骨髓增生异常综合征 MDS 2.感染引起白细胞异常 类白反应:NAP 积分 传单:嗜异性凝集试验(+) 3.巨幼细胞贫血 4.再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜 ITP 5.急性粒细胞缺乏症恢复期 五 治疗 1.一般治疗 (1)紧急处理高白细胞血症 白细胞淤滞症(leukostasis)：呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出 血。 (2)防治感染 (3)纠正贫血 (4)控制出血 (5)高尿酸血症治疗 (6)维持营养 2.化学治疗 (1)化疗策略 : 目的是达到完全缓解并延长生存期，诱导缓解，缓解后治疗( 巩固强化， 维持治疗) (2)化疗原则：联合化疗、采用病人所能耐受的最大化
4、疗剂量、缓解后的巩固化疗、预 防复发。复发-指 CR 后在身体任何部位出现可检测出的白血病细胞，多在 CR 后 2 年内发生。 以骨髓复发最常见，髓外复发多见于 CNS 和睾丸。 (3)化疗方案 ALL 诱导缓解 VP 方案(儿童) ，VLP 或 VDP 或 DVLP 方案(成人) 高剂量(HD)MTX+高剂量 CHOP 巩固强化 6 个疗程 维持治疗 35 年 ANLL 诱导缓解 DA 方案或 HOAP(HA)方案 维甲酸(ARTA)+ 化疗或砷制剂 巩固强化 HD Ara-C 46 个疗程 维持 12 年 其他 老年白血病、MDS 转化的白血病、低增生性白血病及继发性白血病:可采用预激化
5、疗。 慢性粒细胞白血病 Chronic Myelogenous Leukemia, CML 慢性粒细胞白血病(简称慢粒 )也是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生 性疾病。起病缓慢、病程较长，骨髓中无限制地产生大量幼稚粒细胞 、外周血粒细胞也 有显著增多并有不成熟性，髓外造血引起肝脾肿大。在受累细胞系中可找到 Ph 标记染色体 或/ 和 bcr-abl 基因重排，大多患者因急性变而死亡 一 临床表现 1.起病缓慢,早期无自觉 2.随病情发展,乏力、低热、多汗、体重减轻等代谢亢进 3.脾肿大明显,半数有肝肿大 4.大多数病人有胸骨中下段压痛,为重要体征 5.白细胞淤滞症:白细胞极度增高时
6、(如200 109/L)可发生，表现为呼吸窘迫、头晕、言语 不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等表现 CML 的整个病程可分为三期: 慢性期(chronic phase,CP)、加速期(accelerated phase,AP)、急 性变期(blasticphase,BP)，中位生存期为 35 年。 二 实验室检查 1.血象:WBC可20109/L,晚期100109/L,可见各阶段粒细胞,以中、晚幼、杆状核粒 细胞居多,原粒 10%, 嗜碱,原粒20% (6)出现 Ph 以外的染色体异常 (7)对传统的抗 “慢粒”药无效 (8)CFU-GM 集簇/集落 3.急变期(终末期) 数月内可死亡,
7、具有下列之一者 (1)外周或骨髓中原始 +幼稚20% (2)外周 原始 +幼稚30% (3)骨髓 原始 +幼稚50% (4)有髓外原始细胞浸润 大多往急粒发展,20%30% 急淋变 ,偶尔有单、巨核及红细胞等急性变 六 预后 （治疗见书） 中数生存期约 3947 个月,5 年生存率 2535%,个别可生存 1020 年. 有关因素: (1)处治时预后风险积分; (2)治疗方式;(3)病程演进; (4)脾大小;(5)血中原粒细胞数; (6)嗜碱及嗜酸性粒细胞数;(7)Ph 染色体; 慢性淋巴细胞白血病 Chronic Lymphocytic Leukemia,CLL 简称慢淋,是由于单克隆性小淋
8、巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血 液、淋巴结和其他器官,最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。形态学上类似成熟,免疫学 不成熟,功能不完全的淋巴细胞,B 细胞多，T 细胞着较少。 一 临床表现 1.90%以上在50 岁发病, 病程缓慢 ,早期无自觉症状。 2.可有疲乏、体力下降、消瘦、低热、贫血或出血表现。 3.常以淋巴结肿大和轻至中度肝脾肿大。 4.8%患者可并发 AIHA。 5.T 细胞慢淋可出现皮肤增厚结节以至全身红皮病等。 6.由于免疫功能减退，常易并发感染。 二 实验室检查 1.外周血 WBC10109/L,淋巴比例50%, 晚期90%, 形态以成熟淋巴细胞为主,可见幼
9、稚或不 典型淋巴细胞,20%患者 comb 试验(+). 2.骨髓增生活跃或明显活跃,淋巴细胞 40%,以成熟淋巴细胞为主. 3.免疫分型:B-CLL 小鼠玫瑰花结试验(+),SmIg 弱阳性,呈 或 单克隆轻链型, CD5、CD19、CD20、CD21 阳性. 4.染色体和基因突变:50%80%的 CLL 可出现染色体异常。50%的 CLL 病例中可发生免疫球蛋 白可变区（IgV）基因突变、约 17%的 B 系 CLL 存在 p53 缺失。 5.血液生化:血清丙种球蛋白减少,约 10%病人中血清出现副蛋白,大多是 IgM 型 M 蛋白,血清 LDH。 三.临床分期（Binet）分期 分期 标
10、准 中数存活期 A 血和骨髓中淋巴细胞增多, 可有少于 10 年 3 个区域的淋巴组织肿大 B 血和骨髓中淋巴细胞增多,有 3 个或 3 中央型： 即髂- 股静脉血栓形成 周围型：包括股静脉或小腿深静脉形成 混合型：即全下肢深静脉血栓形成。主要临床表现为：全下肢明显肿胀，剧痛，股 三角区，腘窝，小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿） 。如病程继续 进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现 足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青 紫色（股青肿） 。 深静脉血栓最严重的症状：股青肿，股白肿 深静脉血栓最严重的并发症：致死性肺梗塞 处理：下腔静脉滤器
