1、急性上呼吸道感染 临床表现 临床表现可因年龄，病变部位不同而有轻重，起病多较急。成人病情较轻，局 部症状明显，全身症状不重；婴幼儿、年老体弱者病情多较重，全身症状明显。 1. 症状 全身症状可有轻至中度发热、畏寒、头痛、全身酸痛不适、纳差、乏 力，少数患者出现腹痛、腹泻。局部症状主要有鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、 咳嗽、咳痰，有的可有声音嘶哑。 2. 体征 检查可见鼻黏膜充血水肿，有黏液性分泌物，咽部轻度充血、水肿、 扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、压痛，胸部常无异常体征。 急性气管支气管炎 临床表现 1症状 起病较急，常先出现低热、畏寒、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、声音 嘶哑等症状，继而出现干咳或咳少量
2、黏痰，痰量逐渐增多，并转为黏液脓性痰， 偶带血丝。如果伴有支气管痉挛，可出现程度不等胸闷、气急、咳嗽、咳痰可 持续 23 周。 2体征 呼吸音粗糙，肺部闻及散在干、湿啰音，啰音部位不固定，咳嗽后 可减少或消失。 慢性支气管炎 临床表现 1症状 起病缓慢，病程较长，反复急性发作而逐渐加重，主要症状有咳嗽、 咳痰或伴喘息。 （1）咳嗽：特点是长期、反复、逐渐加重的咳嗽，一般清晨起床后咳嗽较轻， 重者，白天较轻，临睡前有阵咳或咳痰。冬季或寒冷季节咳嗽较重，夏季能解 或减轻，重者咳嗽频繁，一年四季都出现咳嗽。 （2）咳痰：痰量以清晨较多，咳嗽后即排痰，一般为白色黏液或白色泡沫样 痰，偶有痰中带血。急性
3、发作伴有细菌感染时，痰可变为黏液脓性或黄色脓 痰。 （3）喘息：部分慢支患者有过敏因素参与，支气管平滑肌痉挛可引起喘息， 常伴有哮鸣音。反复特发作数年，并发阻塞肺肺气肿时可有活动后气短。 2体征 早期可无异常体征，急性发作期在背部、肺底部可闻及散在的干湿 啰音，啰音多少和部位不固定，咳嗽后可减少或消失。伴有喘息时可听到哮鸣 音和呼气音延长，伴发肺气肿时则有肺气肿体征。 支气管哮喘 临床表现 1症状 表现反复发作的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。 部分病人在发作前有鼻痒、眼睑痒、喷嚏、流涕、干咳等先兆。发作时，被迫 采取坐位或呈端坐呼吸，甚至出现紫绀。哮喘症状可持续数分钟、数小时或
4、数 天，在咳出大量稀薄痰液后自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解。多数患者在 夜间或凌晨发作或加重。有些青少年在运动时出现 喘息，伴有咳嗽、胸闷或呼 吸困难，称为运动性哮喘。 2体征 发作时胸廓饱满、肋间隙增宽，双肺闻及广泛哮鸣音，呼气音延长。 严重哮喘患者可出心率快、奇脉、面色苍白等。 肺炎 一肺炎球菌肺炎 临床表现 1症状 起病多急骤，出现寒战、高热、全身肌肉酸痛，体温在数小时内升 至 39c-40c,高峰在下午或傍晚，多呈稽留热，与脉率相平行。继之出现咳嗽、 胸痛、呼吸困难，咳铁锈色谈。可伴有食欲减退，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹 泻，可误诊为急腹痛。 2体征 呈急性病容，面颊绯红、鼻翼扇动、皮
5、肤灼热。口角和鼻周可出现 纯疱疹。可出现发 黄疸。早期仅有胸廓呼吸运动减弱，病变肺部叩诊呈轻度 浊音，呼吸音减低。肺实变时，局部语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼 吸音。充血期和消散期局部可闻及细湿啰音。 3.其他表现 感染严重时，可出现感染性休克，称为休克性肺炎。表现为血压 下降、四肢厥冷、脉搏细速、尿量减少、意识障碍等。重症患者有胀气，炎症 累及隔、胸膜时上腹部可有压痛。另外，尚可出现急性呼吸窘迫综合症、急性 胸膜炎等。 二病毒性肺炎 临床表现 起病较急，常先有上呼吸道感染症状，继之出现间质性肺炎的表现。只要症状 又咳嗽、咳痰（少量白色黏痰） 、胸痛、头痛、全身肌肉酸痛、乏力，重者有呼
6、吸困难、紫绀、嗜睡、精神萎靡等。轻者常无明显胸部体征，重者出现呼吸浅 速、心率增快、紫绀、肺部闻及干湿啰音。有的甚至发生急性呼吸窘迫综合征、 休克、心力衰竭和呼吸衰竭。 三肺炎支原体肺炎 临床表现 肺炎支原体感染的潜伏期为 23 周，部分病人感染后无症状。起病较缓，多数 出现咽痛，算完流涕、头痛、肌肉酸痛、发热等，发热多呈低热或中等度热， 少数为高热。咳嗽为本病的突出症状，以持久的刺激性干咳为特点，无痰或偶 有少量黏液，可有痰中带血丝。 体检可见咽部充血、鼓膜充血、颈部及颌下淋巴结肿大伴压痛。胸部体征少， 部分可闻及干湿啰音。 传染性非典型肺炎（SARS） 临床表现 潜伏期 116 天，大多
7、35 天。起病急骤，多以发热为首发症状，体温常超过 38，呈不规则热或稽留热，可有畏寒、咳嗽、咳少量痰（偶带血丝） 、胸闷、 呼吸困难、头痛、全身肌肉酸痛、乏力等表现。肺部体征不明显，部分可闻及 少许湿啰音。病情于 1014 天达高峰，发热、乏力等中毒症状加重，频繁咳嗽、 心悸、呼吸困难，甚至出现呼吸窘迫综合征。至病程 23 周后，发热渐退，其 他症状与体征减轻并消失。 肺结核 临床表现 1症状 （1） 全身症状：发热、乏力、消瘦、食欲不振等，妇女可有月经失调。发热 多为低热，伴午后颧红。 （2） 呼吸系统症状 1）咳嗽、咳痰：一般为干咳或有少量黏痰，当有空洞形成时痰量增多，合 并其他细菌感染
8、时，痰呈脓性。 2) 咯血：约 1/31/2 的患者有咯血，咯血量多少不定，多数患者为少量咯 血，少数为大咯血。 3) 胸痛：当病变累及壁层胸膜时，相应胸壁引起胸痛，为刺痛，并随咳嗽 或深呼吸加重。 4) 呼吸困难：当结核病灶广泛、胸膜增厚或大量胸腔积液时出现呼吸困难。 2体征 与病变的性质和范围有关。病变范围较小时，可以没有任何体征；局 部渗出性病变时，可闻及细湿啰音（尤其是在锁骨上下部位） ；大片干酪样 坏死时，可以有肺实变的体征；触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊闻及 支气管呼吸音；当病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位， 患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩诊呈浊音。 原发性支气
9、管肺癌 临床表现 起病多缓慢，其临床表现与肺癌的发生部位、类型、大小、有无转移和并发症 等有关。 1原发癌肿引起的症状 （1） 咳嗽：为早期常见的症状，多表现为刺激性干咳，亦可咳少量黏液痰。 此为肿瘤引起支气管狭窄所致，呈高音调金属音。继发感染时，痰量 增多，呈黏液脓性。 （2） 咯血：以中央型肺癌多见，多为痰中带血，偶有大咯血。 （3） 喘鸣：肿瘤引起支气管狭窄，造成部分阻塞，可产生局限性哮鸣音。 （4） 胸闷：肿瘤引起支气管狭窄可引起胸闷。 （5） 发热：包括肿瘤坏死引起的“癌性热”和继发感染引起的感染性发热， 后者抗生素治疗可暂时有效、前者抗生素治疗无效。 （6） 其他：食欲不振、消瘦、
10、体重下降、恶病质。 2癌肿局部扩展引起的症状 （）胸痛：癌肿位于胸膜附近时， 易产生不规则的钝痛或隐痛，随呼吸、 咳嗽加重；侵犯肋骨、脊柱时， 疼痛可累及相应的分布区。 （）呼吸困难：癌肿侵犯胸膜引起大量胸腔积液或侵犯心包发生心包积液 等出现呼吸困难。 （）吞咽困难：癌肿侵犯或压迫食管引起吞咽困难。 （）声音嘶哑：癌肿直接压迫或侵犯纵隔淋巴结可压迫喉返神经（左侧多 见）造成声带麻痹，出现声音嘶哑。 （）上腔静脉阻塞综合征：癌肿侵犯纵隔淋巴结，可压迫上腔静脉，上腔 静脉回流受阻，产生胸壁静脉曲张和上肢、颈面部水肿，并引起头痛、 头昏或眩晕，称上腔静脉阻塞综合征。 （）Horner 综合征：位于肺
11、尖部的肺癌称上沟瘤，可压迫颈部交感神经， 引起 病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、颈部无汗，称 Horner 综 合征 （）臂丛神经压迫征：癌肿压迫臂丛神经可致同侧自腋下向上肢内侧放射 性、烧灼样疼痛，称臂丛神经压迫征。 3癌肿远处转移引起的症状 （）脑转移：可出现头痛、呕吐、眩晕、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢 体无力甚至偏瘫，严重时可出现颅内压高征。 （）肝转移：可出厌食、肝肿大、黄疸和腹水等。 （）骨骼转移：肺部转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎、骨盆时，可有局部 疼痛和压痛。 （）淋巴结转移：肺癌多先出现锁骨上和颈部淋巴结肿大，肿大的淋巴结 质地坚硬，多无痛感。 4癌肿作用于其他系统引起的肺外
12、表现 又称伴癌综合征，为某些类型的肺 癌分泌的激素或类激素或类激超级治疗样物质所致。主要有肥大性肺性骨关节 病、周围神经病变、高钙血症、抗利尿激素分泌失调综合征、Cushing 综合征、 神经肌肉综合征、男性乳房发育、类癌综合征等。肺外表现有时先于呼吸道症 状或 X 线表现出现，应予注意。 自发性气胸 临床表现 临床表现的轻重与有无肺基础疾病及功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积 气量及压力大小等因素有关。 1症状 大多数起病急骤，突起一侧胸部针刺样或刀割样疼痛，继之胸闷和 呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。胸腔内大量积气，尤其是张力性气胸时，由于 肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸困难、发绀、烦
13、躁不安、出冷汗、昏 迷、休克等。 2体征 取决于积气量的多少，少量气胸，肺被压缩30% 时，出现患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，心 脏浊音界缩小或消失。气胸量大时，气管、纵隔及心脏可向健侧移位。液气胸 时，胸内有震水声。 慢性肺源性心脏病 临床表现 本病发展缓慢，临床上除原发疾病症状、体征外，主要是逐步出现肺、心功能 减退及其他器官受损的征象。临床依据病情将其分为心肺功能代偿期和失代偿 期两个阶段。 1.心肺功能代偿期 (1) 症状：长期慢性咳嗽、咳痰、喘息，逐渐出现乏力、呼吸困难、心悸，活 动后加重。 （2）体征：程度不同的紫绀、肺气肿体征、肺部干湿性啰音、肺动脉瓣
14、区第二 心音亢进、剑突下明显心脏搏动、三尖瓣区收缩期杂音等。 2心肺功能失代偿期 多由急性呼吸道感染所诱发，除代偿期症状加重外， 相继出现呼吸衰竭和循环衰竭的表现。 （1）呼吸衰竭：主要表现为缺氧和二氧碳潴留表现。 1）症状：严重的呼吸困难（夜间为甚） ，伴有头痛、失眠、食欲下降等， 可出现表情淡漠、这神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。 2）体征：皮肤潮红、多汗、明显紫绀、球结膜充血水肿（严重时可有视 网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现） 、腱反射减弱或消失、锥体束 征阳性。 （2）右心衰竭：主要是体循环淤血的表现。 1）症状：心悸、气促、腹胀、食欲不振、恶心、少尿等。 2）体征：颈静脉
15、怒张及肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大伴有压痛、上行 性水肿（重者可发生腹水） 、心率增快、三尖瓣区可闻及收缩期杂音等。 慢性呼吸衰竭 临床表现 除原发病的表现外，呼吸衰竭的临床表现主要由缺氧和三氧化碳潴留所引起。 1呼吸困难 是临床最早出现的症状，表现为呼吸费力、急促、呼气 时间出现发绀。表现为口唇、指端青紫，严重时全身出现发绀。 2发绀 是严重缺氧的表现，当血液中还原血红蛋白超过 50g/L 时， 即可出现发绀。表现为口唇、指端青紫，严重时全身出现发绀。 3精神神经症状 早期表现为头痛、失眠、烦躁、睡眠颠倒，晚期出 现精神恍惚、谵妄、抽搐、扑翼、精神错乱，甚至昏迷，可出现腱 反射减弱或消失，锥
16、体束征阳性。 4其他表现 心率增快、脉搏洪大、血压升高、皮肤充血、温暖多汗、 搏动性头痛等。 循环系统疾病 一 慢性心力衰竭 临床表现 心力衰竭的临床表现大致可归纳为三大主征：肺循环淤血、体循环淤血和心输 出量不足。 （一）左心衰竭 由于左心收缩力减退，以及不能完全排出肺循环回流到左心室的血液，临床上 以肺淤血及心输出量不足为主要表现。肺循环淤血的主要症状为呼吸困难，而 低心排血量的主要症状则为外周脏器组织灌注不足的综合症状。 1症状 （）呼吸困难：是左心衰竭早期最重要和最常见的症状。 1）劳力性呼吸困难：开始多在较重体力活动时出现，休息后可缓解， 随着病情的进展，肺淤血日渐加重，呼吸加深加快
17、。轻者坐起后 气急逐渐消失，患者又能平卧，次日白天可无异常感觉。严重者 可持续发作，伴咳嗽、咳粉红色泡沫样痰和哮鸣音，称为“心源 性哮喘” 。 2）夜间阵发性呼吸困难：是左心衰竭的典型表现， 为患者已入睡后 突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸加深加快。轻度坐起后 气急逐渐消失，患者又能平卧，次日白天可无异常感觉。严重者 可待续发作，伴咳嗽、咳红色泡沫样痰和哮鸣音，称为 “心源性哮喘” 。 3）端坐呼吸：严重左心衰竭时，肺淤血达到一定程度后，患者不能 平卧，常被迫采取坐位或半坐位以解除或减轻呼吸困难的状态， 即端坐呼吸。采取的坐位愈高说明左心功能不全的程度愈重，故 可按此估计左心功能不全的严重
18、程度。 4）急性肺水肿：是左心衰竭最严重的表现，属于急性左心衰竭. （）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽亦为左心衰竭的早期症状，常在夜间发生并 伴有呼吸困难，坐位时可减轻或消失。咯白色浆液性泡沫痰，心功能 不全严重时咯粉红色泡沫痰，也可见大咯血。 （）低心排血量症状：乏力、头晕、失眠、尿少、紫绀、心悸等，主要是 由于心、脑、肾等脏器组织灌注不中所致。 2体征 主要包括：1 ）原有心血管疾病的体征。2）两肺底可闻及湿啰音， 这是左心衰竭的重要体征之一，有时伴有哮鸣音。湿啰音分布位置可随体位改 变。3）左心衰竭的心脏体征：左心室增大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢 进，心尖部可闻及舒张期奔马律。4)其他：血
19、压一般正常，有时脉压减小，可 出现交替脉。 （二）右心衰竭 右心衰竭多因左心衰竭引起，单纯右心衰竭可因急性或慢性肺心病所致， 由于体循环静脉回流受阻和静脉压升高，临床上主要表现为体循环静脉淤 血。 1症状 主要表现为： 1）消化道症状：患者因胃肠道淤血引起上腹胀满、 食欲不振、恶心、呕吐等。2）呼吸困难：因右心排血量减少，肺淤血减轻， 故呼吸困难较左心衰竭时为轻。 2体征 （1）颈静脉怒张：患者半卧位或坐位在锁骨上方见到颈外静脉充盈，或颈 外静脉充盈最高点距离脆骨角水平 10cm 以上，显示体循环静脉压增高， 常在右侧较明显，为右心衰竭的早期表现。 （2）肝脏肿大：肝脏因淤血而肿大，常伴压痛。
20、当压迫腹部肿大的肝脏时 可出现颈静脉怒张明显表现。长期肝内淤血可导致心源性肝硬化，晚期可 出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。 （3）水肿：水肿开始出现在身体最低的部位，以起床活动的患者水肿从两 足、踝部开始，卧床的患者从腰骶部开始。严重右心衰竭者可呈现全身水 肿并伴 有胸、腹水。 （4）心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，可表现为右心室增大或全心 明显增大，心浊音界向两侧扩大，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，剑突下可 见明显以及搏动。 （5）发绀：较左心衰竭显著，多为周围性紫绀，出现在肢体的下垂及周围 部位，如指（趾）端、面颊及耳垂等处。 （三）全心衰竭 此时左、右心衰竭的临床表现同时存在，亦可以某一
21、侧心力衰竭表现为主。 因为有右心衰竭的存在，常可使基心衰竭时肺淤血的临床表现得到缓解减 轻。 二急性心力衰竭 急性左心衰竭发病急骤，患者突然出现 严重呼吸困难，常呈端坐呼吸，出 现咳嗽，常咯出粉红色泡沫样痰。患者面色苍白、发绀、烦躁不安，可伴 有大汗、心悸、恐慌及窒息感。呼吸频率可达 3040 次/ 分，脉搏、心率增 快，极重者可因缺氧而出现神志模糊等脑功能障碍的表现。两肺布满湿性 啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律和肺动脉瓣区 第二音亢进。 心律失常 高血压病 临床表现 高血压病根据起病和病情进展缓急分为缓进型和急时型两类，前者多见，后者 约占高血压病的 1%5%. （一）
22、一般表现 缓进性原发性高血压起病隐匿，病程进展缓慢，早期多无症状，偶在体格 检查时发现血压升高，少数患者在发生心、脑、肾等并发症拍才被发现。高血 压患者可在精神紧张、情绪激动或劳累后有头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、 乏力、注意力不集中等症状，但症状与血压增高程度并不一定一致。 患者血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动，表现为冬季较夏季高、 清晨较夜间高、激动时较平静时高等特点。体检时可听到主动脉瓣区第二心音 亢进、主动脉瓣区收缩期杂音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。长期 持续高血压可有左心室肥厚。 高血压病早期血压仅暂时升高，去除原因和休息后可恢复，称为波动性高 血压阶段。 随病情进展
23、，血压呈持久增高，并有脏器受损表现。 （二）并发症 1.脑部并发症 (1) 高血压脑病，是指在高血压病程中发生的急性脑血液循环障碍，引起脑 水肿和颅内压增高而产生的临床征象。发生机制可能为过高的血压突破 了脑血管的自身调节能力，导致脑灌注过多，引起脑水肿所致。患者表 现以脑部症状为主：严重头痛、恶心、呕吐、视力障碍、抽搐、意识模 糊，甚至出现昏迷、偏瘫、失语等脑部症状，血压降低后即可逆转。 (2) 脑血管病：本病后期常并发急性脑血管病，包括：出血性脑血管病： 高血压性脑出血、蛛网膜下腔出血等。缺血性脑血管病：短暂性脑缺 血发作、脑血栓形成、腔隙性梗死等。 2心脏并发症 长期高血压引起的心脏形态
24、和功能改变称为高血压性心脏病。 在心功能代偿期，可无症状或仅有心悸；当心功能时代尝时，主要表现为左 心衰竭的症状和体征（参见本章第一节慢性心力衰竭） ，以后可发展为全心 衰竭。高血压心脏病的诊断条件是：1）有 5 年以上高血压病史，年龄在 40 岁以上。2）显示左心室增大（包括体征、心电图、x 线及超声心电图检查） 和（或）左心衰竭。部分患者合并冠状动脉粥样硬化，可有心绞痛或心肌梗 死等缺血性心脏病表现。 3肾脏并发症 长期高血压因肾小动脉硬化等致肾功能减退，引起夜尿、多 尿，说明肾脏浓缩功能减低。肾功能进一步减退时，可出现尿量减少、蛋白 尿、血尿（多数显微镜下血尿）及管型尿，最后可发生肾衰竭
25、或尿毒症。 4. 高血压危象 血压突然急剧升高，同时出现肾、心、脑等处的小动脉暂时性 剧烈痉挛，引起这些重要器官功能障碍而产生的危重征象，即为高血压危象。 主要表现为血压突然升高，常超过 200/120mmHg，剧烈头痛、头晕、耳鸣、 眩晕、恶心、呕吐、气急、心悸、腹痛、尿频和尿少，甚至出现心绞痛、肺 水肿及肾衰竭等表现，一般发作历时短暂，恢复迅速，但易复发。 5主动脉夹层 长期高血压的患者常伴有主动脉壁中层可形成夹层血肿，并 是猝死的病因之一。病人常突发剧烈的胸痛、心动过速，血压比平时更高， 如夹层破入心包可引起急性心脏压塞的临床表现。 （三）急性型高血压病 急进型高血压病又称恶性高血压。可
26、由缓进型突然转变而来，也可起病即为 急进型。发病机制尚不清楚，可能与不及时治疗或治疗不当有关。多见于青年 和中年人，具有病情严重、发展迅速、视网膜病变和肾功能恶化快速的特点。 血压显著增高，收缩夺在 180mmHg 以上，舒张夺持续在 130140mmHg 或更高。 常于数月至 12 年内出现严重的脑、心、肾损害，最后多因尿毒症死亡，也可 死于急性脑血管病或心力衰竭。急进型 高血压经治疗后，病情亦可转为稳定而 呈现出缓进型经过。 冠状动脉粥样硬化性心脏病 临床分型 依据冠状动脉病变的范围、部位、严重程度及心肌缺血状况，可将冠心病分为 以下各型： 1无症状性心肌缺血（隐匿性） 临床无症状，但心电
27、图有心脏缺血性改 变，心肌无明显组织形态学改变。 2心绞痛 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起，心肌可无 组织形态学改变或伴有纤维化改变。 3心肌梗死 由于冠状动脉比塞以致心肌急性缺血坏死，症状严重，常伴 有心功能不全、心律失常、心源性休克和猝死等严重并发症。 4缺血性心肌病 可出现心脏增大、心律失常和心率衰竭，临床表现欲扩 张型心肌病类似，为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。 5猝死 因原发性心脏骤停而突然死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱引 起严重室性心律失常所致。 临床上以心绞痛和心肌梗死较为常见与严重 （二）心绞痛 临床表现 1 症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型心绞痛
28、的特点是： 1）常有诱因，多因体力活、情绪激动而诱发，也可在饱餐或休息时发 病。2）疼痛发作部位主要在胸骨后方或心前区，常放射致左肩、左上 肢侧，亦可放射到咽喉部、颈部、背部、上腹部等。3）疼痛的性质多 为压迫性或为紧缩感、压榨感、堵塞感，也可有烧灼感，甚至可有恐惧 感和濒死感，患者往往被迫停止原有动作，直至症状缓解。4）历史短 暂，多为数分钟，很少超过 15 分钟。5）休息或含服硝酸甘油后 15 分 钟内缓解。 2 体征 心绞痛发作时，患者面色苍白，出冷汗，心率增快，血压升高， 心尖部听诊可出现第四心音，亦可在心前区听到一过性收缩期杂音。杂 音是乳头缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
29、（三）心肌梗死 临床表现 一、起病和先兆症状 心肌梗死多突然发病。约有 50%81.2%的患者在起病前数日至数周有先 兆症状，其中最常见的为既往无心绞痛者出现心绞痛，原有的稳定型心 绞痛变为 不稳定型，且发作频繁，程度较重，时间较长，硝酸甘油疗效 较差，心电图呈现明显缺血性改变。及时处理先兆症状，可使部分患者 避免心肌梗死发生。 二症状 1疼痛 为时最早出现的最突出的症状。其性质和部位与心绞痛相似， 但程度更剧烈，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样、伴有大汗、烦躁 不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达 12 小时以上，服硝酸甘油无效。 部分患者疼痛可身向上腹部、下颌、颈部或背部放射。少数心肌梗死可
30、 无疼痛。 2全身症状 发热，体温可升高至 38左右，疼痛剧烈时常伴恶心、呕 吐和上腹胀痛等。 3心律失常 极常见，多发生在起病 1 周内，尤为 24 小时内最多见。经 监测，其发生率可在 95%以上。各种心律失常中以室性心律失常最多见， 尤其是室性期前收缩。频发的、成对出现的窒性期前收缩常为心室颤动 的先兆。下壁梗死易发生房室传导阻滞。 4休克 主要为心源性休克，因心肌广泛坏死后心排血量急剧 下降所 致。休克多在起病后数小时至 1 周内发生，发生率约 为 20%左右。近年 来由于早期采用冠状动脉再通的措施，使心肌坏死的面积及时缩小，使 休克的发生率有大幅度下降。出现休克的患者表现为皮肤苍白】
31、四肢湿 冷、脉压差减小、紫绀、少尿或无尿，严重者可出现昏迷。 5心力衰竭 主要为势必左心衰竭，可在起病最初几天内发生，亦可在 梗死演变期出现。其发生率为 32%48%。患者表现为呼吸 困难、紫绀、 烦躁等，严重者出现肺水肿。 三 体征 1心脏体征 心脏浊音界可正常或轻至中度增大，心率可增快、也可 减慢，心律不齐，心尖部第一心音减弱，可闻及第四心音，部分 患者 在心前区可闻及收缩期杂音或喀喇音，亦有部分患者在起病 2-3 天出现 心包摩擦音。 2.血压 初心机梗死早起血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。 并发症 1. 乳头肌功能失调或断裂 发生率可高达 50%，二尖瓣乳头肌因缺血、坏死 等是
32、收缩功能发生障碍，造成不同城的的二尖瓣脱垂并关闭不全。患者 心间区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音不减弱或 增强，可突然出现心功能不全、急性肺水肿或源性休克等临床表现，严 重者可在数日内死亡。断裂多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗 死。 2. 引起急性心包压塞而导致猝死。部分患者为心室间隔破裂造成穿孔，在 胸骨左缘第 3-4 肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤，可引起心力衰 竭和休克而在数日内死亡。以及破裂也可为亚急性，病人可存活数月。 3. 栓塞 发生率 1%6%，见于起病后 12 周，如为左心室附壁血栓脱 落所致，可引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞；如由下肢静脉血栓形成
33、脱落所致，则产生肺动脉栓塞。 4. 心室壁瘤 或称室壁瘤，主要见于左心室，发生率 5%20%。体格检 票可见左侧心界扩大，以及搏动较广泛，可闻及收缩期杂音。心电图 ST 段持续抬高。超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造 影可见局部心缘突出，有反常搏动。 5. 心肌梗死后综合征 发生率约 10%。于心肌梗死后数周至数月内出现， 可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可 以为机体对坏死物质的过敏反应。 心脏瓣膜病 一二尖瓣狭窄 临床表现 1症状 一般在二尖瓣口面积1.5cm2(中度狭窄)时开始有明显症状。 （）呼吸困难：为啊常见的早期症状。体力活动、精神紧张、发热、
34、 阵发性心房颤动、贫血和妊娠等使心排血量增加，肺淤血加重， 故临床最先表现为劳力性呼吸困难或仅在上述情况时诱发呼吸困 难。随着狭窄加重，出现休息时呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜 间呼吸困难，甚至反复发生急性肺水肿。 （）咯血：有下列几种表现：突然咯出较大量鲜血，通常见于严重 二尖瓣狭窄。伴阵发性夜间呼吸困难，咳嗽时出现血性痰或血 丝痰。急性肺水肿时咳 出大量粉红泡沫状痰。 肺梗死时咯 暗红色血液。 （）咳嗽、声嘶常见，声嘶较少见。 2体征 (1) 二尖瓣面容：重度狭窄常有 “二尖瓣面容” ，表现为口唇紫绀，双 颧暗红。 (2) 心脏体征：心尖区第一心音亢进，可闻及开瓣音，如前叶钙化僵 硬则第一心
35、音减弱和（或）开瓣音消失。出现开瓣音表现二尖瓣前 叶的弹性及活动良好，对于决定手术治疗方法有一定的临床意义。 心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常伴舒张期震颤，此为 二尖瓣狭窄，系因二尖瓣口极度狭窄所致。肺动脉高压是地，肺 动脉瓣区第二心音亢进。有时可伴分裂。肺动脉扩张时，扩大伴 三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第 2 肋间可闻及舒张早期吹风样杂音 (Graham-Steel 杂音) 。右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘 第 4、5 肋间隙有全收缩期吹风性杂音，于吸气时增强。 二二尖瓣关闭不全 临床表现 1症状 慢性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，而风湿 性心脏病从首次风湿热后无
36、症状期也较二尖瓣狭窄者长，常超过 20 年，一旦出 现明显症状时，多已有不可逆的心功能损害。严重返流（如乳头肌破裂）很快 出现急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿或心源性休克。 2体征 心尖搏动因左心室增大向左下移位，心尖搏动增强（心力衰竭后减 弱） ，可呈抬举样。心尖区可听到时响亮、粗糙、级以上的全收缩期吹风样杂 音，向左腋下及肩胛下区传导，呼气时稍增强，该杂音是二尖瓣关闭不全的特 征性体征。第一心音常减弱，肺动脉瓣区第二心音常亢进和分裂。严重返流时， 舒张期左心房流入左心室血增多，常产生第三心音。二尖瓣脱垂者有收缩中期 高调的喀喇音。冠心病乳头肌功能失常导致收缩早、中、晚或全收缩期杂音。 腱索
37、断裂伴连枷样瓣叶时，杂音 似海鸥鸣或呈乐性。二尖瓣返流严重者，心尖 区可闻紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。 并发症 二尖瓣关闭不全的并发症主要有：心房颤动：可见于 3/4 的慢性重度二尖瓣 关闭不全患者。感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄者常见。体循环栓塞：见 于有左房增大和慢性心房颤动的患者，但较二尖瓣狭窄者少见。心力衰竭： 急性者早期出现，慢性二尖瓣关闭不全不全仅在晚期发生。二尖瓣脱垂的并 发症：包括感染性心内膜炎、脑血管栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重 二尖瓣关闭不全和心力衰竭等。 三主动脉瓣狭窄 临床表现 1症状 轻度狭窄患者可无症状。中、重度狭窄者常见主动脉瓣狭窄的三联 征，即呼
38、吸困难、心绞痛和晕厥。 （1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起常见首发症状，见于 90%的 有症状患者。随病情发展可发生端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿。 （2）心绞痛：见于 60%的有症状患者。常为运动诱发，休息则缓解。多因 心肌缺血所致，极少由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起。部分主动脉狭窄的患者 同时罹患冠心病，可进一步加重心肌缺血而发生心绞痛。 （3）晕厥：见于 1/3 的有症状患者。常发生于直立位、运动中或运动后， 少数在休息时发生，多由于脑缺血引起。晕厥的原因为运动时周围血管扩张、 心肌缺血加重、突然的体循环静脉回流=减少以及心律失常（心室颤动、心房颤 动或房室传导阻滞）导
39、致心排血量骤减，时进而引起脑供血不足。 2体征 可见颈动脉搏动显著。心尖搏动缶左下移动，心尖搏动增强，可呈 抬举样。心浊音界向左下扩大。主动脉瓣区第二心音减弱，可在呼气末闻及第 二心音逆分裂，心尖区闻及明显的第四心音。胸骨右缘第 2 肋间可闻及 3/6 级 以上收缩期粗糙喷射杂音，向颈部传导。 主动脉瓣关闭不全 临床表现 1症状 （1）慢性主动脉瓣关闭不全：多无症状。可因心搏动量多而有心悸、心前 区不适、头部强烈搏动感、体倦性头晕等症状。晚期始出现左室衰竭再现。心 肌缺血时可出现心绞痛，但较主动脉瓣狭窄者少见。 （2）急性主动脉瓣关闭不全：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低 血压。可产生各
40、种心律失常而出现心悸，甚至猝死。 2体征 心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动，常弥散而有力。部分重度关 闭不全者颈动脉搏动明显，并可有随心搏出现的点头运动。主动脉瓣区第二心 音减弱或缺如。主动脉瓣区（或主动脉瓣第二听诊区）可闻及叹气样、递减型 舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，以前倾位最易听清。重度主动脉瓣 返流者，有相对二尖瓣狭窄，在心尖瓣狭窄，在心尖区可闻及舒张中和（或） 晚期隆隆样杂音（Austin Flint 杂音） ，被认为是主动脉瓣返流血液击左室心内膜 并妨碍二尖瓣开放所致。周围血管可听到枪击音和双重杂音（Duroaiez 征） 心肌疾病 一、扩张型心肌病 临床表现： 1症状 起
41、病缓慢，早期可仅有心脏扩大而无症状，多数患者症状明显时 才就诊。主要表现为不断加重的呼吸困难（甚至端坐呼吸） 、水肿、肝肿大等充 血性心力衰竭的症状和体征。部分患者可发生栓塞和猝死，栓塞多见于晚期病 例。 2体征 主要为心脏向两侧扩大，第一心音减弱，多数患者可听到第三或 第四心音，心率增快可出现奔马律，常合并各种类型的心律失常。可于二、三 尖瓣区听到二，三尖瓣关闭不全时收缩期杂音，这与心脏扩大起的相对性瓣膜 关闭不全有关，该杂音可由于心脏缩小、心功能改善而减弱或消失。 二、病毒性心肌炎 临床表现 1症状 病毒性心肌炎临床表现差异很大，轻者可无明显症状，重者可并 发严重心律失常、心力衰竭，甚至猝
42、死。约半数患者在发现心肌炎前 13 周常 有病毒感染前驱症状，表现为发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等呼吸道与消化道 症状，然后出现胸闷、心前区隐痛、心悸、气短、乏力、头晕等，严重者可有 咳嗽、呼吸困难、紫绀，甚至急性肺水肿。 2体征 体检可有心脏扩大，心率增速与体温不相称，心尖部第一心音可 减低并出现第三心音，重者可出现奔马律或心包摩擦音；各种心律失常都可出 现，甚至发生心源性休克。 消化系统疾病 急性胃肠炎 临床表现 1症状 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热、肌肉酸痛等，严重者可致脱水电解 质紊乱、休克等。病人多有恶心、呕吐，继则腹泻，每日 35 次甚至数十次不 等，大便多呈水样或糊状，深黄色或绿色
43、。 2体征 上腹部和脐周有轻压痛，肠鸣音亢进。 3临床分型 可分为急性胃炎、急性肠炎、急性胃肠炎三型。急性胃炎主要表 现为恶心、呕吐、上腹部疼痛不适；急性肠炎主要表现为腹痛、腹泻、水样或 糊状便；急性胃肠炎则具有急性胃炎和肠炎两者的表现。 慢性胃炎 临床表现 本病进展缓慢，常反复发作，好发于中年以上人群，并有随年龄增长而发 病率增加的倾向。部分患者可无任何症状，多数患者表现为上腹部饱胀不适或 疼痛，餐后明显，伴有暖气、反酸、恶心、呕吐、食欲不振。体征不明显，可 有上腹部轻压痛。 消化性溃疡 临床表现 典型的消化性溃疡有如下临床特点：慢性过程，病史可达数年至数十年； 周期性发作，发作期可持续数周
44、或数月，缓解期长短不一，短者数周，长者数 年，一般秋末冬初或冬春之交易发作，可因精神紧张、情绪不良或过劳而诱发； 疼痛有节律性，发作时呈与饮食有关的节律性上腹痛，胃溃疡为餐后痛，十 二指肠溃疡为空腹痛或夜间痛，能为抗酸药物所缓解。 1症状 上腹痛是溃疡最常见的症状，性质常为隐痛、灼痛、胀痛、饥饿痛或 剧痛，以阵发性中等度钝痛为主，亦有待持续性隐痛者。胃溃疡的疼痛部位在 剑突下偏左，十二指肠溃疡则偏右，后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部 712 胸 椎区。每次疼痛发作的持续时间大多为 12 小时，亦可持续数目。胃溃疡疼痛 发生于餐后 0.52 小时，再经 12 小时的胃排空后缓解。其规律为进食-疼痛
45、-舒 适。十二指肠溃疡疼痛常饭后 24 小时发作，持续至下次进食后才缓解，其规 律为进食-舒适- 疼痛，常有夜间痛。其他症状有嗳气、反酸、流涎、恶心、呕 吐等。 2体征 剑突下可有固定而局子性压痛点，范围 28。部分患者在胸椎 1012 棘突的左或右侧（Boas 点）有压痛，能解期无明显体征。 3.特殊类型的溃疡 （1）幽门管溃疡：位于胃和十二指肠交界处的近侧 2范围内，多见于 5060 岁男性，疼痛缺乏典型周期性和节律性，对抗酸药反应差，易出现并发 症。 （2）球后溃疡：指发生于十二指肠球部以下的溃疡，它具有球部溃疡症状， 但疼痛更剧，可向右肩放射，易出现出血、穿孔，由于部位较低，器械检查易
46、 漏诊，应予以注意。 （3）复合溃疡;指同时发生于胃和十二指肠的溃疡，约占消化溃疡的 5%7%，多见于男性，病程长，幽门梗阻和出血发生率较高。 （4）多发性溃疡：指胃和（或）十二指肠同时有 2 个以上的溃疡。 （5）巨大溃疡：直径大于 2.5的溃疡。巨大溃疡应注意与恶性溃疡鉴别。 肝硬化 临床表现 肝硬化的起病与病程发展一般均较缓慢，隐伏 35 年或十数年之久,其临床表现 可分为肝功能代偿期与失代偿期,但两期分界并不明显或有重叠现象. 1.肝功能代偿期 症状较轻,常缺乏特异性,以疲倦乏力、食欲减退及消化不 良为主。可有恶心、厌油腹部胀气、上腹不短、隐痛及腹泻。这些症状多因 2.肝功能失代偿期
47、症状显著,主要为肝功能减退和门静脉高压两大类临床表 现。 （1）肝功能减退的临床表现 1）全身症状;一般情况与营养状况较差，乏力、消瘦或浮肿、精神不振、 皮肤干枯粗糙、面色灰暗黝黑、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎、贫血、 不规则低热等，管理者衰弱而卧床不起。 、 2）消化道症状：食欲明显减退，进食后即感上腹不适或饱胀、恶心甚至 呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物易引起腹泻。上述症状的产生与 胃肠道淤血、消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。半数以上患者有轻度黄疸， 少数有中度或重度黄疸，后者提示肝细胞有进行性或广泛坏死。 3）出血倾向：常有鼻衄、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠黏膜糜烂出血等。 出血
48、倾向主要由于肝脏合成凝血因子的功能减退、脾功能亢进所致血小板减少 和毛细血管脆性增加造成。 4）内分泌失调：血液中雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，主要因肝功 能减退，对其灭能作用减弱而在体内蓄积造成。由于雌性激素和雄性激素之间 的平衡失调、闭经、不孕等。此外，可出现肝掌和蜘蛛痣。蜘蛛痣为皮肤终末 小动脉扩张形成，多位于面、颈、上胸、背、两肩及上肢等上腔静脉引流区域。 手掌大、小鱼际肌处发红，称肝掌。醛固酮增多时作用于远端肾小管，使钠重 吸收增加，抗利尿激素增多时作用于集合管，使水的吸收增加，两者造成钠、 水潴留，使尿量减少、浮肿加重，对腹水的形成和加重亦起重要促进作用。 （2）门静脉高压症的临
49、床表现：构成 门静脉高压症的三大临床表现是脾大 及脾功能亢进、侧支循环建立和开放、腹水。 1)脾大及脾功能亢进：常为中度脾肿大，部分可达脐下，中等硬度，表现 光滑，边缘圆钝，可触及脾切迹。如发生脾周围炎可出现左上腹疼痛。脾功能 亢进表现为红细胞、白细胞和血小板减少。 2)侧支循环的建立与开放：门静脉压力增高，超过 200mmH2O 时，来自消 化器官和脾脏等的回心血流受阻，迫使门静脉系统与体循环之间建立侧支循环。 临床上表现为：食管下段和胃底静脉曲张：系门静脉系的胃冠状静脉与腔静 脉系的食管静脉、肋间压力突然增高等可致曲张静脉破裂大出血。腹壁和脐 周静脉曲张：门静脉高压时脐静脉重新开放并扩大，与副脐静脉、腹壁静脉等 连接，在脐周腹壁可见迂曲的静脉 ，呈“海蛇头”状。若基静脉显著曲张，血 流增多，可在该处听到连续性的静脉杂音。痔核形成：破裂时可形成便血。 3）腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现，是肝硬化进入晚期的标志。 腹水形成
