1、腹泻门诊诊疗规程（草稿） 一. 诊断步骤 诊断是腹泻门诊工作的基础和前提，许多疾病早期均有腹痛腹泻等非特异症状，应避免 “大病小治” ，防止误诊，漏诊。 1. 病史 主要内容包括：发病时间、腹痛部位及性质、腹泻次数、大便形状，及是否有伴随症状如 恶心，呕吐，畏寒、发热及口渴等脱水症状。 相关内容：是否有明确（或疑似）不洁饮食史及时间；是否同餐者有类似症状；糖尿病、 高血压、肾功能不全、前列腺增生、青光眼等主要病史；月经史；药物过敏史；治疗经过。 2. 查体 重点包括：体温等一般生命体征；是否有脱水相关体征（如皮肤及眼球弹性） ；腹部查体 （腹肌紧张度，压痛反跳痛，肠鸣音等） 3. 辅助检查 大
2、便常规（必做） 正常大便不应有红细胞，白细胞数量小于 3/HP。 白细胞数量大于 5/HP 应考虑肠炎，如伴有少量或中等量红细胞，肠炎可能性更大。 如有吞噬细胞应高度怀疑痢疾杆菌、空肠弯曲菌等侵袭性细菌感染，建议进一步作大便培 养。 如有大量红细胞甚至血便应高度怀疑急性出血性疾病（详见鉴别诊断） 有时大便常规改变与病情不成比例，如大量水样便时大便常规通常无明显异常(疑似霍乱应 做快诊)。 血常规 血象增高且伴有中性粒细胞比例增加通常表明细菌性血流感染（包括毒血症） ，但应注意血 液浓缩及应用皮质激素的可能。 血象无明显异常也不能排除细菌性食物中毒（单纯摄入细菌毒素或非侵袭性细菌感染） 腹透，C
3、T, 淀粉酶，血生化，肝肾功，妊娠试验等根据病情选作。 二. 临床诊断 急性胃肠炎：各种原因导致的急性胃肠粘膜炎症。通常表现为急性起病，阵发性腹部绞痛， 恶心，呕吐，腹泻，可伴有发热。 急性肠炎：以腹痛，腹泻为主要临床表现，大便常规有多量白细胞。 细菌性食物中毒：是进食被细菌或细菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病，包 括细菌感染和毒素中毒两个过程。多表现为急性胃肠炎，肉毒杆菌中毒表现为神经型。同 餐者短期内集体发病有重要诊断价值。常见病原体有：沙门菌，副溶血弧菌，大肠杆菌， 金葡菌，腊样芽孢杆菌等。 病原学诊断有赖于可疑食物或泻吐物细菌培养。 三. 鉴别诊断 鉴别诊断对于肠道门诊工作非
4、常重要，必须逢泻必鉴。 腹痛，呕吐症状明显者应考虑 胰腺炎（持续腹痛伴后背放射痛，剧吐，脐偏左或右压痛，可有反跳痛，通过淀粉酶鉴别， 注意血清淀粉酶值的时间变化规律） ， 肠穿孔（腹部巨痛，伴反跳痛，肌强直，通过腹透鉴别） ， 胆系疾病（多有黄疸，莫菲征阳性，B 超有助于鉴别） ， 泌尿系炎症结石（肾区叩痛，尿常规明显异常） ， 阑尾炎（转移性右下腹痛，腹膜炎体征，腹部 B 超可鉴别） ， 炎性肠病（需肠镜鉴别） ， 腹型过敏性紫癜（黑便血便或大便红细胞显著增多） ， 肠梗阻（肠涨气，肠鸣音变化，后期停止排便排气，影像学明确诊断） ， 妇科急诊（注意月经周期是否规律）等。 黑便应考虑上消化道出
5、血可能。 血便或潜血强阳性者应考虑急性出血坏死性肠炎和缺血性肠病 急性出血坏死性肠炎是 C 型产气 荚膜芽孢杆菌感染，导致肠组织出血坏死。以急性胃肠炎 为主要表现，腹痛明显，但出现血便，可有腹水及腹膜刺激征。确诊往往需要剖腹探查， 以内科治疗为主。 缺血性肠病多见于老年人，既往有动脉硬化，房颤等心脑疾病。早期往往症状轻微，多以 腹痛，大便隐血为首发表现，后可出现血便。需要肠镜检查，预后查，一旦确诊需外科手 术治疗。 慢性腹泻应考虑功能性胃肠病。 胃肠型感冒多由科萨奇病毒或 ECHO 病毒等肠道病毒感染所致，以发热等全身症状为主， 腹部体征轻微，腹泻次数通常较少，大便常规轻度异常。 四. 治疗
6、1. 病人应卧床休息，消化道隔离。能进食者，鼓励其多饮 ORS, 或糖盐水，急性期以流 质或半流质易消化食物为主，后期逐渐过渡到正常饮食。大量血便或呕吐剧烈者应暂 时禁食。 2. 一般治疗 静脉补充足够水分，维持酸碱、电解质平衡。腹痛明显者可肌注山莨菪碱 （注意副作用及禁忌症） ；恶心呕吐者一般不主张应用止吐剂特别是中枢止吐剂，可予 VB6 或抑酸剂，对于恶心呕吐症状明显者可酌情使用甲氧氯普胺。发热者慎用解热镇 痛剂，以防虚脱。对于寒颤发热等毒学症状明显者，在使用足量抗生素的前提下可应 用小剂量皮质激素。 3. 病原治疗 一般病例无需抗菌治疗，对于高热，泻吐症状明显，粘液血便者可酌用抗菌 药物
7、，通常选用喹喏酮类，头孢菌素或氨基糖甙类（注意其耳肾毒性） 。 4. 其他治疗 蒙脱石有助于减轻腹泻次数，保护胃肠粘膜，对于轻中度腹泻有一定疗效。 微生态制剂补充肠道益生菌，恢复肠道稳态，有利于腹泻恢复，避免出现抗生素相关 腹泻，特别适用于儿童和老年患者，活菌制剂须注意避免与抗生素同时使用。蒙脱石 及微生态制剂均可用于孕妇及哺乳期妇女腹泻治疗。 腹泻的原因非常复杂，不一定由肠道炎症引起。其他一些疾病的早期表现不典型，有时可只表 现为慢性腹泻。例如： 1糖尿病：糖尿病引起的腹泻与其导致的胃肠道植物神经病变有关。腹泻呈顽固性、间 歇性，发作时间可为几天至几周；间歇期可为数周至数月，腹泻昼夜均可发生
8、，约 5%的腹泻 病人同时有脂肪泻。 2甲亢：甲状腺机能亢进症患者由于肠道蠕动快，消化吸收不良而出现大便频繁甚至腹 泻，大便一般呈糊状，含较多未消化食物。 3肝癌：以腹泻为首发症状的肝癌并不少见。肝癌患者的肝脏解毒功能下降，肠黏膜在 有害化学物质的刺激下产生肠毒素，促使肥大细胞增殖，释放组织胺，使肠黏膜变性水肿，通 透性增加，对水分的重吸收减少，致大量水分排入肠腔引些腹泻。 4大肠癌：大肠癌多数发生在中年以后，位于左侧结肠者常为环状生长，伴有排便习惯 改变。当肿瘤有糜烂、溃疡、坏死时，可表现为腹泻、血便和里急后重，尤其是肿瘤位于直肠 者，主要表现为血便、排便次数增多、排便不畅和里急后重。 5克
9、隆病：又称节段性肠炎，发病年龄主要在 2040 岁，起病缓慢，以腹痛、腹泻开始， 逐渐加重，大便稀或水样，常无脓血。病变肠段的炎症、蠕动增加及继发肠道吸收不良是引起 腹泻的主要原因。多为间歇性发作，病程后期呈持续性。 6溃疡性结肠炎：女性多于男性，起病可急可缓，症状轻重不等，腹泻系在炎症刺激下， 肠蠕动增加及肠腔内水、钠吸收障碍所致。轻者每日排便 34 次，或腹泻与便秘交替；重者 排便次数频繁，粪便多为糊状，混有黏液、脓血。 本病可有结节性红斑、虹膜睫状体炎、关节炎等肠道外表现。引起慢性腹泻的原因还有很 多，如肠结核、肠道真菌感染、慢性细菌性痢疾、药物等。出现腹泻时，如果原发疾病的表现 较为典
10、型，则比较容易诊断；如果原发疾病的表现不典型，就比较容易误诊，有时误诊会长达 数月或数年。 因此，出现慢性腹泻不可掉以轻心，应当进行认真的检查，只有查清病因，才能得到正确 的治疗。反之，仅对慢性腹泻给以对症治疗，效果往往较差，甚至还会延误病情，失去治疗的 时机。 一.急性腹泻的病因分类 （）急性肠道疾病 细菌性食物中毒 （）沙门菌属性食物中毒 （）金黄色葡萄球菌性食物中毒 （）变形杆菌性食物中毒 （）嗜盐菌性食物中毒 （）肉毒中毒 （）致病性大肠杆菌性食物中毒 （）绿脓肝菌性食物中毒 （）韦氏杆菌（耐热型）性食物中毒 （）真菌性食物中毒 急性肠道感染 （）病毒性肠炎 （）急性细菌性痢疾 （）霍
11、乱副霍乱 （）空肠弯曲菌性肠炎 （）侵袭性大肠杆菌肠炎 （）耶尔森肠炎菌性肠炎 （）金黄色葡萄球菌性肠炎假膜性肠炎 （）白色念珠菌性肠炎 急性肠寄生虫病 （）急性阿米巴痢疾 （）人芽囊原虫病 （）急性血吸虫病 急性中毒 植物类急性中毒 动物类急性中毒 化学毒剂急性中毒 药物刺激及毒性反应 全身性疾病 急性全身性感染 过敏性紫癫 变态反应性胃肠病 尿毒症 甲状腺危象 肾上腺皮质功能减退症 二.机 理 腹泻的发病基础是胃肠道的分泌消化吸收和运动等功能障碍，以致分泌量增加、消化不完 全、吸量减少和（或）动力加速等，最终导致大便稀薄，次数增加而形成腹泻。可根据腹泻发 生的环节将发病机理分为： 高渗性腹
12、泻 当食糜到达屈氏韧带时，由于食物已被吸收或稀释，电解质含量趋向定，故肠内容物呈等 渗状态，其渗透压主要由电解质构成。如果摄人的食物或药物高渗，而不能吸收，则血浆中的 水分通过肠壁进人肠腔，直到肠内容物被稀释成等张为止。肠腔存留大量的液体，可刺激肠运 动而引起腹泻，如高渗药物：硫酸镁硫酸钠；制酸药：氧化镁氢氧化镁；脱水剂：甘露醇山梨 醇；去氨药：乳果糖等。高渗性食物主要是某些碳水化合物，由于水解酶的缺乏或其他因素， 而不被部膜吸收而形成高渗性腹泻。 高渗性腹泻的特点为： 禁食或停药腹泻停止；粪便中含未经消化或未被吸收的食物或药物。 吸收障碍性腹泻 肠荡膜病损吸收功能减少，或肠部膜的吸收面积减少
13、，便引起腹泻。肠动膜损伤性疾病如： 病毒或细菌感染性肠炎、炎性肠病、放射性肠炎、成人乳糜腹泻等肠吸收功能障碍，水电解质 在肠道内积存或分泌增加，使引起腹泻。胆汁酸和脂肪酸吸收不良，常刺激肠粘膜分泌减少水 电解质的吸收，可引起水样泻。肠段切除，由于吸收面积减少，而引起腹泻，如短肠综合征。 吸收障碍性腹泻的特点为： 禁食可减轻腹泻；粪便渗透压由未被吸收的电解质或其他物质组成。 分泌性腹泻 肠道分泌量增加，超过吸收的能力时，可导致腹泻，称为分泌性腹泻。胃肠道分泌大量电 解质和水，分泌机理相当复杂。 分泌性腹泻的特点： 肠部膜细胞结构本正常；肠腔液与血浆渗透压相同；粪便量大且呈水样，便质无脓 血或过多
14、的脂肪；禁食减少腹泻也不加重腹泻。 运动性腹泻 某些疾病、药物或胃肠道手术，可使肠蠕动增加，肠内容物通过过快，与肠荡膜接触时间 过短，使吸收减少，而导致腹泻。也见于神经精神因素：精神刺激可引起肠蠕动增快，而出现 腹泻。肠易激综合征，腹腔和盆腔炎症，可反射性的引起肠蠕动增加而致腹泻；内分泌激素的 影响：甲状腺功能亢进，肾上腺危象，类癌综合征；胃肠道食糜运送限制，功能发生障碍，如 胃大部切除术及幽门回盲括约肌或肛门括约肌切除后，摄人食物过快，通过胃肠道而引起腹泻。 胃肠道运动功能紊乱所致腹泻的特点： 粪便稀烂或水样无或少炎性细胞；肠鸣音亢进可伴有腹痛。 三.病史 急性腹泻的流行病学及进餐情况，对诊
15、断具有非常重要的意义。急性细菌性痢疾，常在夏 秋季发病，可有痢疾的接触史。细菌性食物中毒、化学毒物中毒或其他食物中毒，常在集体中 暴发，或同餐者在短期内先后发病。由变态反应引起的腹泻，可伴有尊麻疹，血管神经性水肿 及嗜酸性粒细胞的增多，以发热起病的急性腹泻，须注意急性全身性感染。小儿夏秋季流行性 腹泻，经多次便培养未发现致病菌可能为病毒性腹泻。腹部大手术，长期应用广谱抗生素、肾 上腺皮质激素或抗癌药物治疗的衰弱患者，出现顽固性腹泻，粪便由稀糊状变为黏液状或浓血 样，可能为白色念珠菌性肠炎。 腹泻的伴随症状常有助于提示诊断。结肠性疾病：常伴下腹疼痛，排便后腹痛往往减轻或 消失。小肠病变：疼痛常在
16、脐周或右下腹，腹泻之后腹痛一般不缓解。腹泻伴有里急后重，提 示直肠与乙状结肠疾病。腹泻伴有发作性绞痛，局限性腹胀与肠蠕动亢进提示不完全性肠梗阻， 可见于肠结核。克罗恩病：小肠不断改进性淋巴瘤，结肠直肠癌等。无腹痛的慢性腹泻：常为 非炎症性病变，如吸收不良综合征，大部分肠切除术后，慢性消化不良伴有食欲缺乏食欲者， 见于慢性胆道疾病。成人脂肪泻，则表现为食欲亢进。 体格检查 腹泻常为某些疾病的症状。体格检查常可发现原发病的体征。急性腹泻常有脱水的体征， 如眼窝下陷、皮肤干燥而缺乏弹性。小肠吸收不良综合征，可有营养不良的表现，甚至呈不断 改进病质状态。不完全性肠梗阻引起的腹泻，腹部可见到肠型及蠕动波
17、肠呜音亢进。 腹部压痛，溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾，可有左下腹部压痛。右下腹部触到肿块，肠 结核。克罗恩病、阿米巴肠病：克罗恩病、肠结核、小肠病变的压痛，多在脐周围。腹部肿块、 肠结核、克罗恩病、阿米巴肠病，有时可在右下腹部触到肿块。结肠的癌肿，可在相应的部位 触到肿块。直肠癌，可通过肛门指栓发现。 四.实验室检查 粪便检查 为腹痛最基本检查。包括外观镜检与培养等镜检。注意有无红细胞、白细胞、虫 卵、原虫等涂征。不同染色可达到不同的检测目的。如干革兰染色可做细菌学检查。注意球杆 比例。苏丹染色可检查有无脂肪滴。碘染色鸡窝有无淀粉颗粒。粪便的真检查菌谱分析都有 助于腹泻的病因学诊断。 其他检查
18、 血常规、血沉、电解质、尿素氮、氧化碳结合力等。如怀疑为胃源性腹泻，应进 行胃液分析。对疑为甲状腺功能亢进患者，可做相关检查，如基础代谢率甲状腺吸碘率等。 吸收功能检查 D-木糖吸收试验维生素 B 吸收试验胰功能试验等主要用于诊断脂肪泻表明腹泻为胰源性 器械检查 X 线检查 腹部平征可显示部分肠梗阴钙化、胆石、胰腺钙化、淋巴结钙化等。胃肠道钡餐 可观察消化道运动功能状态，了解有无器质性病变。钡剂灌肠常有助于结肠各种病变的诊断。 CT 内镜逆行胰胆管造开术，有助于肝胆胰疾病的诊断。 内镜检查 有助于胃结肠病变的诊断，必要时还可做纤维小肠镜检查。 B 型超声波检查 有助于胃胆疾病可疑腹部肿块的诊断
19、。 五.鉴别诊断 ： 腹泻的鉴别诊断：应对病程排便情况伴随症状，及病原检查进行教诊断。 急性腹泻 （）急性细菌性痢疾 急性细菌痢疾（急性菌痢）：是感染性腹泻最常见的原因。主要在夏秋季发病，可行成大 小浒，潜伏期多为-d，长可达 d。患者常以畏寒发热和不适感争骤起病。有腹痛腹泻，排便每 天余次至数次，常伴里急后重，恶心呕吐与脱水。粪便在病初可为水样，以后排出脓血便，或 黏液血便。镜检可见大量红白细胞，烘便培养可培养出痢疾杆菌。 中毒型菌痢：以儿间多见或年龄较大体质衰弱，营养不良者。中毒型菌痢，有时以高热抽 搐等素闻血症症状为主要表现。需以棉拭子，由肛门取粪便进行镜检或细菌培养常可明确诊断。 急性
20、菌痢应与阿米巴性痢疾相鉴别。鉴别要点有：阿米巴性痢疾多为散发，常无发热， 一般无里急后重；排便情况较急性痢疾次数少，量较多，常呈果酱样；腹部压痛较轻，多 在右下腹；粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊。 （）沙门菌属性食物中毒 沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式常由于食物（肉类蛋类鱼类）污染而 暴发；往往同席多人或在集体食堂中多发病，致病菌以肠炎鼠伤寒，与猪霍乱沙门菌较常见， 潜伏期般为h；表现为急性胃肠炎，常伴畏寒发热等全身性感染的症状。早期可有菌血症， 可伴有腹绞痛胀气，恶心呕吐等症状，偶有里急后重；腹泻水样便，深黄色或带绿色有恶臭， 每天数次至数次粪便，混有未消化的食物及少量
21、裁液，偶带脓血。霍乱样暴发性急性胃肠炎型 沙门菌感染患者，均有剧烈的呕吐与腹泻，体温初升高，随即下降，常出现严重的脱水，电解 质紊乱，肌肉痉挛，少尿或无尿。如抢救不及时，可在短时内因周围循环衰竭，或急性肾衰竭 而死亡。与其他细菌感染性胃肠炎的鉴别主要是，由患者的呕吐物或粪便中培养出沙门菌。 ）病毒性胃肠炎 病毒性胃肠炎的主要表现为，儿童或成人的夏季流行性无菌性腹泻。临床特点是，高度传 染性和极低的病死率。有轻度的发热不适感，恶心呕吐与稀便等症状。 主要诊断依据有：夏季流行高度传染；临床症状和体征较轻病程有自限性；除外其他 细胞所致的腹泻；粪便中可分离出轮状病毒 （）霍乱与副霍乱 副霍乱系由 E
22、ltor 弧菌引起，流行特点与霍乱不同，多为地方性流行，也可散发或呈跳跃 式。此菌的培养特点：临床表现与病理改变均与霍乱弧菌相同 霍乱的临床特点潜伏期般为d，也可短至数小时，或 d 之久；发病急骤，呕吐与腹 泻剧烈，呕吐为喷射性，反复不止，粪便及呕吐物为米泔水样，用排便量大而无粪质；严重 的脱水可致周围循环衰竭，血压下降，出现休克，严重者可有高热少尿，无尿，肾衰竭，死亡； 常伴肌肉痉挛，尤其是谜肠肌及腹肌为明显。 诊断依据流行病学特点；典型的临床表现，特殊的细菌学检查与血清学检查 （）伪膜性肠炎 伪膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽胞杆菌（Cdifficile）异常增殖，产生大量毒素，引起从患 者粪便中可检出假膜假膜，外观多呈半透明物质蛋清样，肉眼较难辨认。将其放人甲醛溶液 中则外观较清楚 临床特点 腹水样便重症者，混有假膜，每日腹泻数次至数次，很少为脓血便。多有诱因如 大手术后大面积烧伤，严重感染，应用广谱抗生素等 诊断依据有诱发因素；粪便中有假膜；肠镜活检或粪便培养可发现顽固性梭状芽胞 杆菌或检出此菌的毒素 （）血吸虫病 早期血吸虫病中有腹泻可为单纯性腹泻，大便稀据或水样，也有的为痢疾样腹泻，腹 泻大多为持续性少数，为间歇性病程长短不 诊断要点：与疫水接触史；粪便毛蝴孵化法阳性；肠镜部膜活组织检查发现血吸虫 卵即可确诊
