1、腹股沟斜疝 腹股沟疝是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的 90。 根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。 解剖关系： 腹 股 沟 管 位 于 腹 股 沟 韧 带 内 侧 1/2 的 上 方 由 外 向 内 下 斜 行 的 肌 肉 盘 膜 裂 隙 。 长 4 5cm， 有 精 索 或 子 宫 圆 韧 带 通 过 。 腹 股 沟 管 有 4 个 壁 及 内 外 两 个 内 外 口 。 管 的 前 壁 为 腹 外 斜 肌 腱 膜 ， 在 外 侧 1/3 处 有 腹 内 斜 肌 的 起 始 部 ， 后 壁 为 腹 横 筋 膜 ， 在 内 侧 1/3 处 有 联 合 腱 ， 上
2、 壁 为 腹 内 斜 肌 与 腹 横 肌 的 弓 状 下 缘 ； 下 壁 为 腹 股 沟 韧 带 ， 内 口 为 腹 环 ， 外 口 为 皮 下 环 。 腹 股 沟 管 和 海 氏 三 角 都 是 腹 壁 下 部 的 薄 弱 区 。 在 病 理 情 况 下 ， 若 腹 腔 内 容 物 经 腹 股 内 管 环 ， 进 入 腹 股 沟 管 经 皮 下 环 突 出 下 降 入 阴 囊 ， 形 成 腹 股 沟 斜 疝 ； 若 腹 腔 内 容 物 不 经 腹 环 ， 而 从 海 氏 三 角 处 膨 出 ， 则 形 成 腹 股 沟 直 疝 ； 若 腹 腔 内 容 物 经 股 环 、 股 管 ， 隐 静 脉
3、 裂 孔 脱 出 到 大 腿 根 部 皮 下 ， 则 形 成 的 是 股 疝 。 股 疝 多 见 于 女 性 。 腹股沟管 在正常情况下为一潜在的管道，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横 肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。在成人管长 45 厘米，有内、外两口和上下前后四 壁。 腹 股 沟 管 内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙， 即腹股沟管深环（或称内环或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙， 即腹股沟管浅环（或称外环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和
4、腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。 直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角） 是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直疝 腹 股 沟 韧 带 ： 连 于 髂 前 上 棘 与 耻 骨 结 节 之 间 精 索 ： 是 从 腹 股 沟 管 深 环 经 腹 股 沟 管 至 睾 丸 上 端 的 一 对 柔 软 的 圆 索 状 结 构 , 其 内 主 要 有 输 精 管 、 睾 丸 动 脉 、 蔓 状 静 脉 丛 、 神 经 、 淋 巴 管 等 ， 精 索 为 睾 丸 、 附 睾
5、 提 供 血 液 供 应 斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿 出腹股沟环，可进入阴囊中，占 95。 直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊， 仅占 5。 腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为 15：1，右侧比左侧多见。 老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见。 常见的内容物以小肠多见，少数是大网膜 腹股沟斜疝与直疝区别 1.发病年龄：斜疝见于任何年龄层；直疝可见于老年人。 2.疝突出途径：斜疝是经腹股沟管突出，病程长者可进入阴囊； 3.疝块外形：斜疝的疝块为椭圆或梨形，上部呈蒂柄状； 直疝的疝块为半
6、球形，基底较宽。 4.回纳疝块后压住疝环：斜疝可不再突出； 直疝的疝块仍可突出。 5.精索与疝囊的关系：斜疝发生时，精索在疝囊后方； 直疝者精索是在疝囊的前外方。 6.疝囊颈与腹壁下动脉的关系：斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧； 直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。 7.嵌顿机会：斜疝发生疝嵌的机会较多； 直疝发生嵌顿的机会极少。 临床表现 (1)腹股沟部肿块： 腹股沟斜疝的重要临床表现是腹股沟部有一肿块突出。 早期患 者 一 般 没 有 明 显 的 不 舒 适 感 觉 ， 肿块较小可局限于腹股沟部，随病程进展， 肿块逐渐增大并进入阴囊， 形成上端狭小并向外斜行入腹股沟管，下端宽大，类似梨 状的典型腹
7、股沟斜疝肿块。易复性腹股沟斜疝，肿块常在站立、行走、劳动或咳嗽时出 现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见，在 回 入 腹 腔 时 常 可 听 到 “咕 噜 ”的 声 音 ， 。难复性腹股沟斜疝是由于疝内容物与疝内壁经常摩擦发生轻度炎症，使两者之间 逐渐形成粘连，以致疝内容物不能完全推回腹腔。故肿块仅有不同程度缩小，而不随体 位、腹压的变化而完全消失。常见于病程长、疝囊大的病人。 (2)局部胀痛：易复性腹股沟斜疝除腹股沟部有肿块外，常无特殊症状，仅偶尔伴局部 胀痛和坠 胀 感 。难复性腹股沟斜疝则表现为不同程度的酸胀和下坠感。这些症状随肿 块出现而发生，肿块消失而缓解。 (3)消化不良或慢
8、性便秘：此症状多见于滑动性腹股沟斜疝。由于盲肠、乙状结肠或膀 胱等脏器已构成疝囊的一部分，故病人常有一些“消化不良”和慢性便秘等消化道症状 及排尿不尽感。滑动疝一般肿块巨大，多见于 40 岁以上男性，且右侧多于左侧。 2.体格检查 咳嗽冲击试验：检查者用手轻按肿块，嘱病人咳嗽，可以感到有膨胀性冲击感，同 时可见肿块随之膨大微微下移，张力增大，即为“膨胀性咳嗽冲击试验”阳性，是疝的一 大特征。当手指进入外环后，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感为斜疝，此试验对确定疝囊位 腹股沟管内，尚未突出外环的不完全性(或隐匿性) 腹股沟斜疝有重要意义；若指腹有冲 击感为直疝；若为股疝，手指伸入外环后嘱病人咳嗽，因股疝
9、位于腹股沟韧带下，肿块 依然可以脱出。 疝块回纳试验：手法回纳时，让病人仰卧，检查者托起疝块，紧压其下端，向腹股 沟管走向(外上方)轻轻挤推，开始常有轻微阻力，随即很快肿块被推入腹腔而消失，在 其进入腹腔时，若疝内容是小肠，则听到咕噜声，内容物若为大网膜则有一种坚实感， 无弹性。疝块回纳试验也可以病人站立时进行，检查者站在病人患侧旁，一手扶住病人 腰背部，另一手从上而下地放在腹股沟区，与腹股沟韧带平行的位置，手法同前述，也 可使疝块回纳。 压迫内环试验：待疝块回纳后，检查者用手紧压内环，再嘱病人用力咳嗽，疝块并 不出现，但若移开手指则可见疝块自外上方向内下方鼓出，则可肯定为斜疝。这种压迫 内环
10、试验可以在术前用来鉴别斜疝和直疝。 若肿块触痛明显，质硬不能回纳，或肿块局部皮肤出现红、肿、热、痛炎症表现，则应 考虑为嵌顿性或绞窄性疝。 疝块回纳腹腔后，以手指尖经阴囊皮肤伸入外环，可发现外环扩大(图 1)，一般情况， 外环的大小临床意义不大。而在外环扩大时，指尖可顺之进入腹股沟管，检查和了解内 环和腹股沟管后壁情况，对提出适宜的手术方式有指导意义。有的隐匿性斜疝可通过此 试验而确立其存在，但这种检查方法给病人造成极不舒服感觉，对诊断明确者不必常规 施行。当手指进入腹股沟管，并很容易进入腹腔扪及腹腔内肠曲，说明内环扩大，且腹 股沟管后壁已重度破坏，须作加强后壁的修补术。 检查时，病人仰卧，肿
11、块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回 纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴 囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。有的隐匿性腹股沟 斜疝，可以通过此试验，确定其存在。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用 力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下 鼓出。这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内 环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。 以上为可复性疝的临床特点。其疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、表面光滑、叩之 呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块即较
12、快消失，并常在肠袢进入腹腔 时发出咕噜声。内容物如为大网膜，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。 （2）腹外疝分为可复性疝、难复性疝和嵌顿性疝。可复性疝是指站立、咳嗽、 负重、排便等增加腹内压时，疝内容物进入疝囊，当平卧及腹内压下降时能很容易 返纳腹腔。难复性疝为疝内容物不能完全回纳腹腔内，但并不引起严重症状。多因 疝内容物和疝囊粘连，或腹壁缺损大、疝环宽大。 滑动性疝通常也属难复性疝。 滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊 前壁发生粘连。临床上除了肿块不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。滑动 性疝多见于右侧，左右发病率之比约为 1：6. 难复
13、性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝：通常都是斜疝，常在强度用力劳动、剧烈咳嗽或排便等腹内压骤增的情况下， 疝块突然增大、变硬，平卧或用手推送肿块不能使之回纳腹腔，疼痛明显加剧，呈持续 性并有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻微；如为肠管，不但局部疼 痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病象， 疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小；多数病人的症状逐步加重，如不及时处理，终将成 为绞窄性疝 绞窄性疝 嵌顿疝若不及时处理，进一步发展则形成绞窄性疝，引起严重并发症如肠穿孔、 腹膜炎等。绞窄性疝一般发生在嵌顿时间超过 244
14、8h，但少数严重者不到 24h 也可发生 绞窄。绞窄性疝，疝 块 有 红 、 肿 、 热 、 压 痛 等 急 性 炎 症 表 现 。有严重的水、电解质和酸 碱紊乱；晚期肠 管 缺 血 坏 死 、穿孔，肠内容物外溢，引起急性弥漫性腹炎。 有 时 全 身 感 染 、 高 热 、 畏 寒 等 症 状 极 为 明 显 ， 重 者 可 并 发 感 染 性 休 克 。 预防：除一部分婴儿病例外，腹股沟斜疝一般不能自愈。可复性腹股沟斜 疝症状一般较轻。而一旦出现疝嵌顿。即症状剧烈，如处理不及时，可出现 疝内容(多为网膜或肠管)的绞窄坏死，愈后相当严重。因而有疝患者一般宜 早行手术，以免造成不良后果。 腹股沟斜疝西医治疗方法 手术治疗：斜疝不可能自愈，且可能发生嵌顿或绞窄，故应手术治疗。如 果 是 两 岁 以 下 的 小 儿 ， 平 常 又 不 大 经 常 掉 下 来 ， 可 以 暂 时 观 察 ， 因 为 随 着 年 龄 的 增 长 ， 部 分 患 儿 有 可 能 自 己 长 好 。 斜疝的手术原则是疝囊高位结扎和疝修补。对患儿仅作疝囊高位结扎
