1、开篇1抗菌药物合理使用知识合理使用抗菌药物2开篇开篇3世界卫生组织遏制抗微生物药物耐药性的全球战略（摘要）WHO Global Strategy For Containment ofAntimicrobial Resistance耐药性并非一种新的现象。全球因感染而造成的死亡病例中，急性呼吸道感染、感染性腹泻、麻疹、艾滋病、疟疾和结核病占 85%以上。引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药率可从零到几乎100%，有时对二、三线药物的耐药性已严重影响疗效。此外，有耐药菌引起的医院获得性感染、新出现的病毒耐药性问题，以及贫困和边远地区人群中被忽视的不断增加的寄生虫病耐药性问题等，大大加重了全球负担，
2、人类开始认识到耐药性是一个社会问题。耐药性已威胁到全球稳定和国家安全。细菌的耐药现象起初并未引起人们的重视，早期曾经被认为是十分罕见的现象，以后发现对原来有效的治疗结果构成威胁。但人们相信新型抗菌药物的开发及药物的结构改造能战胜病原菌。可是到了世纪之交，这种优越感逐渐消失。新药来源渐渐枯竭，开发新型抗菌药物以对付全球耐药性问题的兴趣减弱。抗菌药物的使用是产生耐药性的关键所在。这一选择性压力可能来源于：(1）世界各地过度使用，尤其是针对轻微感染过度使用抗菌药物；(2）因缺乏合理治疗而滥用；(3）因资金短缺不能完成疗程而导致用量不足。1998年世界卫生大会（The World Health Ass
3、embly, WHA）敦促各成员国采取措施鼓励正确使用价格合适的抗菌药物；禁止无执业医务人员的处方自行使用抗菌药物；改进行为规范以阻止感染的传播，进而阻止耐药菌的扩散；加强立法，禁止假冒伪劣抗菌药物合理使用抗菌药物4的生产、销售和流通，禁止在非正规市场上销售抗菌药物；减少在食用动物中使用抗菌药物。鼓励各国建立有效的体系以检测耐药菌、监测抗菌药物的使用量与使用模式，并评估控制措施对它们的影响。自从 WHO在世界卫生大会上做出上述倡议以来，许多国家越来越关注耐药性问题，有些国家已制定了国家行动计划着手解决这一问题。虽然有关耐药性的文献很多，但遗憾的是几乎没有耐药性真实费用和干预效果的资料。鉴于缺乏
4、这些数据，人们越来越意识到目前应采取行动以阻止这场未来灾难，问题是“做什么”和“怎么做”。面对这一挑战，WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略提供了一个延缓耐药菌的出现和减少耐药菌扩散的干预框架，主要措施有： 减少疾病所带来的负担和感染的传播；完善获取合格抗菌药物的途径；改善抗菌药物的使用；加强卫生系统及其监控能力；加强规章制度和立法；鼓励开发合适的新药和疫苗。 这项战略以人为本，干预对象是与耐药性问题有关并需要参与解决这一问题的人群：包括医师、药剂师、兽医、消费者以及医院、公共卫生、农业、专业社团和制药产业等的决策者们。改善抗菌药物的使用是遏制耐药性行动的关键。 干预概要 一、病人和公众、医
5、生和药剂师 抗菌药物耐药性的出现是由许多相互关联因素引起的复杂问题，特别是抗菌药物的滥用。影响抗菌药物应用的因素很多，包括：知识的更新、医生与病人的相互影响、经济刺激、保健系统和各项规章制度等。每个卫生机构应明白以下几点：哪一类感染性疾病及耐药问题是主要的；哪一些抗菌药物正在由谁使用；什么因素决定抗开篇5菌药物的使用方式；如改变应用情况，其花费和收益如何；如欲改变应用情况，阻力何在。病人和公众：重点在于教育病人和公众合理使用抗菌药物； 医生和药剂师：1.教育所有医生和药剂师（包括药商）合理使用抗菌药物，使他们了解控制耐药性的重要性； 2.加强所有医务人员对常见感染的正确诊断和处理的培训； 3.
6、教育所有医务人员注意影响他们处方习惯的因素； 4.教育病人合理使用抗菌药物； 5.教育医生注意疾病预防（包括免疫接种）和感染控制问题； 6.通过监督和支持临床实践（尤其是诊断和治疗方案），改善抗菌药物使用； 7.监督处方和发药行为，利用同年龄组组内或组间的比较，提供反馈信息，规定合理的抗菌药物处方； 8.鼓励制定和使用各种指南和治疗规范，促进合理使用抗菌药物； 9.授权处方管理者控制抗菌药物使用，规定可供选用抗菌药物的合适范围。 10.将医生和药剂师的职业注册要求与培训和继续教育挂钩。 二、医院 抗菌药物在医院中的应用率最高。因此，在遏制抗菌药物耐药这个问题上，医院这一环节显得特别重要（在中国
7、尤其如此）。必须采取综合措施来改善抗菌药物在医院中的应用，以减少医院感染的发生及其播散。1.建立感染控制程序，有效的控制医院内抗菌药物耐药性； 2.制定并定期更新有关抗菌药物治疗和预防的指南及医院抗菌药物处方集； 合理使用抗菌药物63.成立有权威的治疗委员会，负责监督抗菌药物的使用；4.监测抗菌药物的使用，包括用量与给药途径。 5.建立相匹配的微生物学实验室服务如病原微生物的鉴定，主要病原药敏试验，并及时报告相关结果； 6.做出常见病原菌的耐药性方式和感染特征的临床和流行病学监测报告，并及时将其反馈给医生和感染控制部门。 三、抗菌药物在食用动物中的使用 这个问题已成为 WHO关于控制食用动物中
8、耐药性的全球性原则的专题会议的主题。文件的要点如下： 1.所有用于食用动物疾病控制的抗菌药物必须要有处方；2.所有作为生长促进剂的抗菌药物在缺乏公共卫生安全评估的前提下，如果已用于人类治疗时，则应中止或尽快分阶段停止作为生长促进剂的使用； 3.建立国家级检测系统，以控制在食用动物中使用抗菌药物的情况； 4.考虑到食用动物中应用抗菌药物后，人类食用它们时可产生耐药性，应引入安全评估的许可证制度； 5.检测耐药性，以认识因此而引出的健康问题，并及时采取正确措施，保护人类健康； 6.制定兽医指南，减少在食用动物中滥用和误用抗菌药物。四、各国政府和卫生系统 政府的卫生政策和卫生保健系统在遏制抗菌药物耐
9、药性上起着重要作用，应制定并加强合理的规章制度。 1.建立国家级跨部门权力机构（包括医护人员、兽医、农学家、药品制造商、政府、媒体代表人、消费者和其他感兴趣的团体），以唤起对抗菌药物耐药性的警觉。委员会应组织收集数据，并监督开篇7当地的执行人员。从实用目的来说，这样的权力机构应该是一个政府部门，以便从各部门收集数据。2.为抗菌药物的分配建立一个有效的登记表； 3.抗菌药物仅能通过处方获取； 4.建立相关机制以利于行医者执行有关规章制度，并建立相关系统监督这些规章制度的执行情况； 5.确保只有当抗菌药物符合国际认可的质量、安全和功效的标准时，才能上市； 6.为要求制药商收集和报告抗菌药物的分布（
10、包括进口和出口）情况并为此立法； 7.创建合理使用抗菌药物的经济刺激机制。 8.建立并定期更新国家标准治疗指南（Standard Treatment Guidelines，STGs）,以鼓励执行。 9.建立与国家标准治疗指南（STGs）配套的基本药物目录（Essential Drug List，EDL），确保这些药品的供应和质量； 10.提高免疫覆盖率，加强其他的疾病预防措施，从而减少对抗菌药物的需求。 11.将合理使用抗菌药物和遏制耐药性的重要性写入教育大纲； 12.确保医生能获得已批准的每种药物的处方说明； 13.对常见病原耐药性开展有效的全面的流行病学监测； 14.采纳并且应用 WHO抗
11、菌药物耐药性监测的模型系统，确保数据流向国家跨部门权力机构、国家标准治疗指南和药物政策权威及医生； 15.建立监控系统以监测医院和社区内抗菌药物使用，并将这些调查结果与耐药性和疾病监测数据挂钩； 16.根据国家优先政策，创建监测系统，监测重大感染性疾病及其症状，并将这些信息与其它监测数据相联系； 合理使用抗菌药物8五、药物与疫苗的开发 1.鼓励企业、政府和研究所之间的合作，开发新药和疫苗； 2.寻找优化治疗方式，考虑安全性、有效性并减少筛选耐药微生物的危险； 3.为企业投资研究和开发新型抗菌药物提供激励机制； 4.考虑建立快捷渠道，使新药能安全地进入市场； 5.在可能有效的情况下考虑使用“稀有
12、药物”(orphan drug)计划； 6.对抗菌药物的新处方使用的适应证要规定合适的时限； 7.依据知识产权法，对新型抗菌药物和疫苗提供合适的专利保护； 8.与制药工业寻求创新的合作关系，改进新的基本药物的生产。六、遏制耐药性的国际性干预 1.鼓励在政府、非政府组织、专业团体和国际机构之间建立一个具有专业人员和基础设施的网络，承担耐药性和抗菌药物使用的有效的流行病学监测，为耐药性的有效遏制提供信息； 2.支持与世界卫生组织治疗指南相符的药品赠送； 3.鼓励建立国际调查小组，授权对药厂进行有效评价； 4.加强国际监督，打击假冒伪劣抗菌药物； 5.鼓励建立一个创新机制，激励发现针对被忽视疾病的新
13、药和疫苗； 6.建立一个对耐药性感兴趣的研究基金机构的国际数据库；7.改进现有的计划，为研究人员建立一个新的计划，以改善控制耐药性研究的设计、准备和实施。开篇9抗生素及合成抗菌药物的滥用与危害华中科技大学同济医学院 曾繁典抗生素和合成抗菌药物的发明和应用是 20世纪医药领域最伟大的成就之一。人类应用抗生素和合成抗菌药物有效地治愈了各类严重的细菌感染性疾病，卓有成效地降低了各种严重细菌感染性传染病的死亡率，进而掀起了抗菌药物的研发和广泛应用的高潮。20世纪中叶，已上市的的抗生素原料药已达 500余种，其在临床常用品种亦高达数百余种。人类在抗菌药物开发应用所获巨大成就面前，开始藐视感染性疾病的危险
14、，对抗生素及合成抗菌药物的应用也变得为所欲为。20 世纪 70年代后期，一个超级大国的医学总署曾声称对“传染病的研究总算告一段落。现在最重要的事就是研究癌症和心血管病” 。但这种自信很快就被严酷的事实所打碎，人们发现一些原本容易治疗的细菌感染性疾病现在有了新的变化，原本有效的抗生素或合成抗菌药物已经不再能有效控制感染了。致病细菌对抗生素产生耐药的事实，很快就被证实，而且一些致病菌耐药性发生和传播的势头令人瞠目。据统计，金黄色葡萄球菌对常用抗生素青霉素 G的耐药率，在 20世纪 40年代初仅 1%，到上世纪末则飚升超过 90%；一种耐药性极高、致病力极强的耐甲氧西林金葡菌（MRSA） ，1974
15、年的分离率为 2%，而到上世纪末则迅速增至 39.7%，成为导致医院内严重细菌感染的主要致病菌。与此同时，另一种导致严重社区感染的耐药菌株，耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）亦迅猛发展。上世纪末，我国大城市医院抽样调查其分离率达 22.5%，而在美国其分离率高达 33.5%，且由该耐药菌感染致死的病例逐年增多。由淋合理使用抗菌药物10球菌感染所致淋病原本经青霉素 G治疗可望迅速痊愈，而现今 60%淋球菌对之已产生耐药性，青霉素 G已难控制其发展迁延。20 世纪80年代，合成喹诺酮类抗菌药物上市时，临床致病菌对这类新型抗菌药物十分敏感、耐药菌株几乎为零、但经过 20年的广泛使用，临床致病菌对这类合成
16、抗菌药物的耐药率迅速上升。如大肠杆菌对喹诺酮类药物的耐药性已高达 70%，幽门杆菌的耐药率则升至 82%，给临床治疗带来新的困难，20 世纪，人类曾经历与结核病的长期艰苦斗争。凭籍链霉素、异烟肼和利福平等有效抗结核药的突出疗效，人类一度有效控制了结核病的发展，并曾预期 20世纪末可在发达国家消灭结核病。但上世纪 80年代末，我们看到了一个严酷的事实，许多结核病患者，用现有抗菌药物治疗，病情得不到控制，不少患者感染的结核杆菌出现了多重耐药性，全球结核病疫情迅速回升，以至 WHO不得不在 1993年世界卫生大会上宣布结核病全球紧急状态，并呼吁迅速行动与结核病危机进行斗争。事实证明，临床所用有效的抗
17、菌药物都有可能出现耐菌株，而且不少致病菌还会对多种抗菌药物呈现耐药性，即“多重耐药性” 。致病菌耐药性的发生和蔓延已构成对人类健康的严重威胁。为此 WHO发出警告：“新生的能抵抗所有药物的超级细菌，将把人类带回感染性疾病肆意横行的年代” 。20世纪因抗生素及合成抗菌药物的广泛使用还引发了许多严重的药物不良反应，如氨基苷类抗生素造成儿童听神经受损，成为引发后天性耳聋的主要原因；儿童使用四环素疗程过长，造成牙釉质发育障碍、骨生长受抑，使一代人的健康严重受损；庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素长期应用所致肾损害，甚至导致肾功能衰竭；一些抗生素的长期使用引发血液造血功能障碍；严重疾病应用广谱抗生素及合成抗菌药物的治疗过程中，可能导致人体菌群失调，甚至引发二重感染，一些耐药菌群在体内的迅速繁殖，成为导致许多重病患者死亡的直接原因。
