1、一、消化系统合理用药1质子泵抑制剂(PPI)的合理应用PPI 是胃酸细胞 H+-K+ATP酶的抑制剂，由于它作用于胃壁细 置谘嗡岬淖詈笠坏阑方? ，因此它比其他抑酸剂具有更强的抑酸作用。临床应用 20 余年以来，深受医师和患者的欢迎 ，同时给胃酸相关性疾病的治疗带来革命性的变化。在 PPI 的临床治疗中，需要特别注意给药方案的选择，要根据不同的疾病而异。例如：治疗 上消化道出血要求达到每日(24 h)胃内 pH6 以上的时间为 20 h 以上，根除 Hp 要求 pH5 的时间 为 18 h 以上，反流食管炎 pH4 的时间为 18 h 以上，溃疡病 pH3 的时间为 18 h 以上，功能性消化
2、 不 良 pH3 的时间为 12 h 以上。根据以上要求，临床用药则需作调整。治疗上消化道出血一般静 脉给予大剂量PPI， 1 日 2 次。治疗胃食管反流重症者需口服 PPI，1 日 2 次；轻者则可口服 PPI ，1 日 1 次，或用 H2受体阻滞剂。功能性消化不良者仅需用半量 PPI 或 H2受体阻滞剂，1 日 1 次 。而对反流性食管炎，由于其内镜下存在黏膜病变，故认为治疗一开始即用强有力的 PPI 连 续治疗 3 mo6 mo 后再减量或用 H2受体阻滞剂维持( 此法称为递减法) ，此种方案已被广泛 认同。 虽然人们对 PPI 的期望值很高，但目前仍有部分患者应用其疗效不佳。现认为导致
3、疗效不佳 的原因可能与这些患者肝内代谢酶P4502C19(CYP2C19)的基因多态性有关。在强 代 谢人群中，PPI 的有效血浓度低，因此，其疗效也较差。对此类人群，我们应该加大用药剂 量或换用其他药物。 在用药过程中，我们还应注意药物之间的相互作用。特别是当 PPI 和华法令、安定、苯妥英 、茶碱类药物同时应用时，可降低该类药物的清除率，增加其血药浓度，故应尽量避免，如 必须合用时，应选择药物间相互作用小的药物，如泮托拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑。 PPI 类药物在 20 余年的临床应用中未发现在人体造成胃癌、类癌、胃黏膜萎缩等不良事件。 因此，其长期应用是安全的。 21 世纪新的 PPI
4、埃索美拉唑和雷贝拉唑被研发上市，由于其体内代谢途径与原有 PPI 不同，其 抑酸作用更强、更快，且人群中的个体差异小，药物之间的相互作用少，具有广阔的应用前 景。2幽门螺杆菌感染治疗中的问题幽门螺杆菌(Hp) 与上消化道疾病 胃炎、溃疡病、胃癌及胃 MALT 淋巴瘤关系密切，故 Hp 感 染的治疗一直受到人们的关注。随着对 Hp 研究的深入，发现治疗中存在几个主要问题：(1) 哪些是 Hp感染治疗的适应症；(2)如何选择 Hp 治疗方案；(3)如何避免耐药菌株的产生。 尽管在适应症和治疗方案上存在许多分歧，但各个国家以及国际上都有基本共识。目前，强 烈推荐消化性溃疡、早期胃癌术后以及 MALT
5、 淋巴瘤必须作 Hp 根除，对有活动性的慢性胃炎、 计划或正在使用 NSAID 患者以及有胃癌家族史者则支持治疗。 关于治疗方案，目前推荐的一线治疗方案为 PPI(或 H2受体阻滞剂/铋制剂/雷尼替丁枸橼酸 铋)加两种抗生素。常用抗生素为甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、四环素及痢特灵等。当一 线方案治疗失败后则改用二线治疗(即补救治疗四联疗法) ，其组成为 PPI 三联疗法加胶 体铋剂，疗程以 7 d 为好。 目前治疗中的主要问题是耐药 Hp 菌株逐年增加，造成 Hp 根除治疗的失败。其主要原因在于治 疗不规范，没有遵照正规的治疗方案和疗程，由于滥用抗生素造成菌群失调或其他一些不良 反应。为了避免
6、耐药菌株产生，必须遵循目前国内、外关于 Hp 处理若干问题的共识意见，严 格掌握 Hp 根除适应症，达到治疗规范化。有条件的医院，最好在治疗之前先做药敏试验，选 择Hp 敏感的抗生素。避免单用一种抗生素治疗 Hp 感染，特别是硝基咪唑类药物，因为这样更 容易产生耐药性。3胃食管反流性疾病的药物治疗胃食管反流性疾病(GERD)是一种动力障碍性疾病，主要表现是胃内食物向食管反流。 其发病机制虽与胃酸分泌、膈脚异常和食管裂孔疝有关，但最重要的病因是下食管扩约肌的 短暂松弛(TLESR)时间过长。 对反流性食管炎的用药与会专家的意见一致，即用药一定要个体化，疗程要用足全程，并注 意控制疾病的复发。大多
7、数专家主张治疗初始采用递减法应用 PPI，如洛赛克 1 日40 mg ，其治疗4 wk 后的有效率为 65，8 wk 为 85。初始治疗可进行 3 mo6 mo；维持治疗可 20 mg/d， 重症可增至 40 mg/d，或每 2 d3 d 给予 20 mg，维持时间可持续 6 mo12 mo。维持治疗中 不宜使用H2受体拮抗剂。 关于合并用药，对由胃肠动力所致的反流，可加用胃动力药，如吗丁啉，效果可能会更佳； 国外的临床研究证实，西沙比利可减轻患者的反流症状并能产生疗效，其效果优于安慰剂； 由于西沙比利可引起心脏并发症，故应谨慎使用。 合并应用胃黏膜保护剂，如硫糖铝。对缓解症状、促进愈合很有帮
8、助；对反流症状严重者可 能合并碱反流，可加用铝碳酸镁嚼服以中和胆盐。4急性胰腺炎的药物治疗有关急性胰腺炎的治疗，与会专家讨论热烈，围绕着对甲磺酸加贝酯和生长抑素的应用各抒 己见。 专家认为：加贝酯为一种非肽类的蛋白酶抑制剂，可抑制胰蛋白酶、激肽释放酶、纤维蛋白 溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，以制止上述酶所致的病生理改变。但加贝酯一定要在急性( 水肿型) 胰腺炎的早期应用，即于发作的 24 h48 h 内应用，晚期应用疗效不佳。 22 例急性胰腺炎者应用加贝酯 100 mg 加入 5葡萄糖液 250 ml 中静滴。结果全部患者血淀粉 酶 下降，21 例尿淀粉酶下降；连续用药后血淀粉酶由(1 140
9、535)IU 降至(175120)IU，尿淀 粉酶由(2 1421 205)IU 降至(583308)IU。另腹痛、恶心、呕吐、腹泻及腹部压痛症状好 转或消失。说明加贝酯对单纯水肿型，特别对老年性胰腺炎有明显效果，对重症胰腺炎亦有 效。 加贝酯应用后会出现有不良反应，少数病例滴注后可能出现血管局部疼痛，皮肤发红等刺激 症状及轻度浅表静脉炎，偶见有皮疹、颜面潮红及过敏症状，极个别病例可能发生胸闷、呼 吸困难和血压下降等过敏性休克。对多种药物有过敏史者禁用；妊娠妇女和儿童禁用。 由于生长抑素抑制胰、胆、胃和小肠的分泌；减少内脏血流而不影响体内循环血量和血压的 改变；对胰、肝和胃的细胞有保护作用，因
10、此生长抑素适用于急性胰腺炎、严重的急性食道 静脉曲张出血、急性胃或十二指肠溃疡出血、胰胆和胃肠瘘的治疗以及胰腺手术后并发症的 预防和糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗。 专家主张在急性胰腺炎的早期静注效果最好，特别对白细胞大于 15109/L、或中性粒细 胞比例大于 80、上腹部有肌紧张、压痛反跳痛者，腹腔内有渗液者，B 超、CT 提示有坏死 可能者更应积极应用，待上述指标恢复正常时可停用。 另外，注意在连续给药过程中，应连续不间断地滴入，换药间隔不能超过 1 min。如间断的 时 间长，需重新给予冲击量，否则影响疗效；然后再继续维持静点，有可能时，通过输液泵给 予本品，以确保顺利而稳定的输入。由于生
11、长抑素抑制胰岛素和胰高血糖素的分泌，可能会 出现短暂的低血糖，对胰岛素依赖型的糖尿病患者，应每隔 3 h4 h 监测 1 次血糖的变化。 5腹泻的用药选择腹泻是最常见的临床症状之一，引起腹泻的疾病很多，可由器质性疾病引起，也可由功能性 疾病引起。腹泻的治疗原则应包括：(1)确定病因并及早祛除病因； (2)预防、纠正水、电解 质紊乱；(3) 合理的胃肠营养；(4)正确选择治疗药物。 针对病因治疗是治愈或缓解腹泻症状的主要措施。对肠道感染引起的腹泻，必须针对不同的 病原体采取相应的抗感染治疗；对炎症性肠病(IBD)引起的腹泻可应用氨基水杨酸制剂、皮 质类固醇及免疫抑制剂；对肿瘤(类癌、胃泌素瘤等
12、)所致者应行肿瘤切除；乳糖不耐受者应 控制饮食中的乳糖量；对肠易激综合征(IBS)等功能性肠病引起的腹泻，应采用心理行为治 疗、饮食治疗及药物治疗，药物包括胃肠平滑肌运动调节剂(胃肠平滑肌选择性钙离子通道 阻滞剂、离子通道阻滞剂)、止泻剂等。对病因明确或病因不明者，均应注意营养支持、维 持电解质及酸碱平衡。急性腹泻、IBD 及感染后 IBS 患者常伴有不同程度肠道菌群失调，可应 用微生态疗法调整肠道菌群。 目前，一方面由于腹泻患者或医师用药的不规范，滥用抗生素，另一方面是一些非感染性腹 泻患者，随意自购抗生素，导致细菌耐药的现象越来越突出，所以针对这个问题病因诊断显 得尤为重要。6便秘的用药指
13、导 便秘主要是粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。以流行病学为基础，其患病 率达总人口的 10%。根据其发病机理可分为：慢传输型(慢通过型) 、出口梗阻型和混合型。 随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已严重影响人们的生活质量。慢性 便秘需要综合治疗，恢复排便生理。在选用通便药物方面，注意药效的安全性以及药物依赖 作用。 便秘的药物治疗原则：(1)改善生活方式，使其符合胃肠道通过和排便运动生理。增加膳食 纤维摄取及饮水量，养成良好的排便习惯。增加运动。(2)调整心理状态，有助于建立正常 排便反射。(3) 治疗原发病和伴随病，有利于治疗便秘。(4)尽可能避免药物因素，减少
14、药物 可能引起的便秘。(5) 针对导致便秘的病理生理选用药物治疗，结肠慢传输型便秘选用肠动 力药，合理选用容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂。应避免滥用泻剂。(6)生物反馈治 疗，纠正不当、无效的排便动作。(7)中医药治疗。 目前临床上常用泻剂主要有刺激性泻剂、润滑性泻剂、容积性泻剂、渗透性缓泻剂、促动力 药等。刺激性泻剂作用强，且迅速，多用于大便嵌顿和需迅速通便者，不宜长期应用。因其 刺激肠黏膜和肠壁神经丛，提高黏膜通透性，影响了肠内水、电解质和维生素的吸收，还可 致大肠肌无力，形成药物依赖和大便失禁。容积性泻剂可增加大便容量，但不能有效地增加 结肠张力，肠道运动迟缓者应用受限。润滑性泻剂口
15、感差，作用弱，长期应用可引起脂溶性 维生素吸收障碍、肛周油脂渗漏等不良反应。渗透性缓泻剂如乳果糖，不在小肠内吸收，它 们通过细菌分解并释放有机酸而在结肠内起作用，并产生发酵的气体而致腹胀、排气增多，患者服后多有不适感。而肠动力药物常常需联合其他药物使用。 近年推出治疗便秘的新药膨松剂聚乙二醇 4000(福松) 和 5-HT4受体激动剂。聚乙二醇 4000 是一种纯物理性作用的药物。由于其高分子量，不被肠道吸收，也不会在肠道内分解而产生 有机酸，可用于治疗各种原因引起的便秘。符合结肠的生理特点，可以长期使用。 替加色罗（Tegaserod ）是第一个 5-HT4受体激动剂，它对便秘型的肠易激综合
16、征有一定疗 效，特别是对进食纤维素饮食及渗透性通便药无效的女性来说有效。针对此类便秘，目前尚 有胆囊收缩素拮抗剂、新的内脏止痛剂等药物在研究中。 便秘治疗的新观点：(1)药物治疗是基础。(2)外科治疗主要用于某些顽固复发性病例。(3) 选择性促结肠动力剂对于慢传输病例更为适合，但该项治疗尚未用于临床。(4)生物反馈疗 法对于排便功能协同失调的患者有效，目前尚未得到广泛应用。二、抗感染药合理应用1有关抗生素的进展20 世纪是抗感染药业绩辉煌的 100 年。从 1928 年英国青年微生物学者弗莱明在实验中偶然发 现青霉素，1935 年德国推出的百浪多息(Prontosil) ，到 1941 年青霉
17、素(Penicillin) 的上世 ，成为当时抗梅毒治疗的主药，即开拓了现代抗微生物化学治疗的新纪元；此后，氨基糖苷 类、四环素类、头孢菌素类、大环内酯类和喹诺酮类等抗生素相继上市，使当时的人们希望 能有效地治疗各种细菌感染成为可能，为人类的繁衍生息作出了杰出的贡献。近年来 ，第 3 代4 代头孢菌素、碳青霉烯类、单环 -内酰胺类、大环内酯类和喹诺酮类抗生素进 展迅速，新药相继上市，为临床征服感染性疾病提供了有力的武器。11头孢菌素类抗生素人们对头孢菌素的认识始于 1955 年，当时科学家对头孢菌素 C 进行分离并确定其化学结构，1 961年提纯头孢菌 素的母核 6-ACA，为头孢菌素的开发奠
18、定了扎实的基础，1962 年第 1 个头孢类药物头孢噻吩上 市；1970 年第 1 代2 代头孢菌素开始在临床上应用，1980 年第 3 代头孢菌素相继生产；20世 纪 90 年代上市了口服头孢菌素和第 4 代头孢。迄今为止，头孢菌素类已发展为一类庞大的抗 菌药物群。 第 1 代头孢菌素主要作用于革兰阳性球菌；第 2 代对革兰阳性菌的作用相当于 或略逊于第 1代，对革兰阴性菌的作用则强于后者，对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌有抗菌作用 ，对革兰阴性杆菌产生的 -内酰胺酶比较稳定，其中以头孢呋辛的稳定性最强，另外肾 毒性也较低。第 3 代以对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的作用突出为其特点之一，对溶血性链球 菌
19、、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌属则高度敏感，李斯特菌属一般耐药。在体内分布广泛且 对组织的穿透力强，在脑脊液中可得到较高浓度，对肾脏的毒性也相对前 2 代略低。第 4 代 头孢菌素杀菌力更强，对革兰阳性和阴性菌的活性较之第 3 代更强，尤其对前 3 代耐药的革兰 阴性杆菌感染时可作为替代治疗。已上市的新药有头孢噻利、头孢匹罗、头孢克定、头孢吡 肟。12碳青霉烯类抗生素其问世于 20 世纪 80 年代，第 1 个碳青霉烯抗生素硫霉素的结构有别于青霉素的青霉烷环 ，一是噻唑环中 C2 和 C3 间有不饱和双链，另在 1 位的硫原子为碳所替代。但由于稳定性差， 对其结构进行修饰，使亚胺甲基化而得到稳定
20、的衍生 物亚胺培南， 但单独应用在体 内易受 肾脱氢肽酶(DHP-1)的降解，尚需与 DHP-1 抑制剂西司他丁联合应用；1993 年，第 2 个碳青霉 烯类抗生素帕尼培南在日本上世，其对革兰阳性、阴性的需氧菌与厌氧菌均有活性，对 - 内酰 胺酶稳定，加入倍他米隆可抑制帕尼培南向肾小管分泌，减弱肾毒性；紧随 1 年美罗培南又 投入市场，其 1 位上带有甲基，对 DHP-1 稳定，并有一定的抗生素后效应；此后，美国开发的 艾他培南对阴性菌的活性强，是头孢菌素类的 8 倍16 倍，也优于亚胺培南。碳青霉烯抗生 素 抗菌谱极广，杀菌活性超过头孢菌素，尤以对抗铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金葡球菌的活性 最
21、为显著；其次，碳青霉烯抗生素对细菌的靶体蛋白、青霉素结合蛋白有良好的选择性毒性 。有鉴于此，碳青霉烯类抗生素已首选于治疗多重耐药菌所致院内感染，构筑了抗 -内酰 胺酶的最后一道屏障。13单环 -内酰胺类抗生素单环类对革兰阳性菌和专性厌氧菌的活性微弱，但对革兰阴性菌，包括假单胞菌属有强 大的抗菌作用；此外，可耐受 -内酰胺酶 (TEM-2)，展现了良好的抗感染治疗前景。其中已 上市的品种有氨曲南(君刻单) 、卡鲁莫南( 卡芦莫南) 和替吉莫南。 14-内酰胺酶抑制剂-内酰胺酶 (Beta-Lactamase)是一种可使具 -内酰胺环结构的抗生素开环而失去抗菌 活性的酶，是细菌对抗生素耐药的一个重
22、要因素。 -内酰胺酶抑制剂分为竞争性和非竞争性两类。前者又分为可逆和不可逆两种。可逆 的竞争性 -内酰胺酶抑制剂系指与底物竞争 -内酰胺酶的活性部位，无化学反应发生。当 抑制剂清除后，酶仍可作用于底物。不可逆的竞争性 -内酰胺酶抑制剂系指和酶发生不可 逆的反应后使酶失活，抑制剂清除后也不能使酶的活性恢复，后一种酶抑制剂在作用于酶的 过程中本身不可避免地遭到破坏，因此又被称为“自杀性抑制剂”。由于酶抑制剂的作用随 着时间的延长而增强，所以也称为“进行性抑制剂” ，克拉维酸和舒巴坦皆属此类。非竞争性-内酰胺酶抑制剂不与底物竞争酶的催化部位，而通过与酶的某些点结合，将酶改变， 使之失活。 -内酰胺酶
23、抑制剂与抗生素联合应用，使不耐酶的抗生素如虎添翼，扩大了抗菌谱和 增强抗菌活性。体外抗菌活性试验及体内抗菌疗效均表明，联合制剂在体外的抗菌活性是单 用 -内酰胺类抗生素的几倍到几十倍，体内抗菌疗效亦显著优于单用抗生素，且安全、不 良反应少而轻。在这些制剂的临床使用期间，尚未发现有耐药菌株增加。正在进行临床研究 的有 2085-P 和 YP-14，前者是匹氨西林和 6-溴代青霉烷砜按 14 组成的口服复合制剂，后 者是他唑巴坦和哌拉西林按 14 的合剂。另一种以 6-APA 为原料通过一种新颖中间体对 -甲氧 基苄-6-溴青霉烯得到的 BRL-42715，对革兰阳性菌有更大的抑菌和抑酶活性，对
24、-内酰胺 酶如 TEM-1、TEM-2、TEM-3、TEM-4、TEM-5 均有抑制活性，与 -内酰胺类抗生素联合应用， 展现了良好的抑菌作用。 随着产酶耐药菌株的日益增多，广谱或超广谱 -内酰胺酶会不断出现。同时，随着 - 内酰胺酶抑制剂的应用，细菌还会变换各种方式使酶抑制剂失去作用，如近年来已发现有些 细菌可产生大量的 TEM 和 SHV 酶，酶量之大，使酶抑制剂的作用不能有效地体现。因此，深入 探索新型和广谱的 -内酰胺酶抑制剂具有重要的现实意义。15大环内酯类抗生素大环内酯类(Macrolides)是一类具有 12 碳22 碳内酯环的抗生素类群。自 1952 年红霉素上市 以 来，迄今
25、已逾百种。大环内酯类除对革兰阳性菌有较强的抗菌活性外，特别对耐青霉素的 金葡球菌、部分革兰阴性菌、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌、胎儿弯曲杆菌、螺旋体和 立克次体均有活性，不良反应比氨基糖苷类、四环素类和多肽类少，又无青霉素类的严重过 敏反应，因此极受临床的重视。 回顾 30 多年临床历程，第 1 代的红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素和柱晶白霉素等已 完成使命。20 世纪 90 年代后，陆续上市了第 2 代红霉素，与第 1 代相比，增强了对流感嗜血杆 菌 、黏膜炎莫拉菌等革兰阴性菌的作用，其中以阿奇霉素最强，克拉霉素其次，并加强了对厌 氧菌、空肠弯曲杆菌、军团菌、衣原体、分支杆菌和弓浆虫等
26、病原体的作用。罗他霉素、美 欧卡霉素对诱导产生的耐红霉素菌株亦有抗菌作用，对需氧革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等 革兰阴性菌亦具有抗菌后效应。其中泰利霉素对甲氧西林敏感的金葡球菌(MSSA)的 MIC9 00125g/ml，优于红霉素的 8g/ml；阿奇霉素对耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)也具一 定的抗菌活性，当药物浓度低于 05g/ml时，抑菌率为34。泰利霉素对阳性杆菌中李斯 特菌、大部分棒杆菌等具有良好抗菌活性， MIC90分别为 003g/ml及 012g/ml ，明显优于红霉素、林可霉素。对大多数耐红霉素棒杆菌也具有良好抗菌活性。 另对革兰 阴性 流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、黏膜炎
27、莫拉菌均有活性，对黏膜炎莫拉菌、脑膜炎球 菌和淋球菌、百日咳博德特菌、军团菌的 MIC90为 0125g/ml、05g/ml 、003 g/ml和 0125g/ml；对肺炎衣原体 MIC90和 MBC90均为 025g/ml。 另大环内酯类免疫抑制剂的开发，为大环内酯类增添了新亮点。日本藤泽公司的藤霉素 比临床上常用的环孢素 A 毒性低，另一免疫抑制剂西罗莫司(Rapamycin)不仅本身具有强免疫 抑制作用，且与环孢素 A 有协同作用。16喹诺酮类与前 3 代相比，第 4 代喹诺酮类药(包括加替沙星、格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲 伐沙星等)在结构上进行修饰，在抗菌活性、抗菌范围、药动学性
28、质和血浆半衰期上都明显 改变，表现在下述 3个方面。 (1)抗菌谱广：第 4 代喹诺酮类药既保留了前 3 代抗革兰阴性菌的活性，又明显增强了抗革兰 阳性菌的活性，对军团菌、支原体、衣原体均显示出较强的作用。对厌氧菌引起的严重 感染，前 3 代药对厌氧菌几无抗菌活性或仅其中少数有较低的活性，第 4 代重要特征是提高了 对厌氧菌的抗菌活性，在对抗厌氧菌感染上显示良好的疗效。 (2)药动学性质更趋良好：第 4 代与前 3 代类药相比药动学特点是吸收快、分布广、血浆半衰 期长，可 1 日 1 次给药。 (3)临床适用范围广：抗菌作用强，既用于需氧菌、也可用于厌氧菌感染，还可用于混合感 染。2有关临床上
29、合理应用抗生素的讨论国内著名烧伤学科专家、中华医学会烧伤专业委员会主任委员孙永华教授率先发言： 科学、合理地使用抗感染药是个永恒的话题。围手术期应用抗生素预防感染，既有学术问题 ，又涵盖社会、经济、职业道德的问题。预防术后感染不能单靠抗生素，更要注意手术各 环节的规范性处理，包括备皮、切口、清创、止血、缝合等。在烧伤手术时宜合理地掌握抗 感染的适应证：(1) 有高危因素，如体弱、糖尿病、休克期过度不平稳和污染严重者；(2)手 术时间长，有感染的可能性；(3)置入人工材料；(4)使用的时机要恰当，能提供有效的血浆 和组织浓度；(5)有细菌学的支持；(6) 单纯发热不是使用抗生素的指征。 著名外科
30、专家、北京友谊医院胸心外科主任王天佑教授就预防手术期感染发表了 自己的观点：围手术期一定要加强无菌概念，预防性应用抗生素，具有很强的针对性，要严 格控制适应证：(1)对预期感染率在 5以上或一旦发生感染后果严重的病例择时应用；(2) 一类手术虽为无菌术，但创面大，一旦发生感染后果严重；或有异物遗留的病例，如心脏 人工瓣膜、人工血管搭桥、人工关节置换术者；(3)二类大手术、空腔脏器术，如食道、肺 、支气管、气管、泌尿生殖道手术；(4) 三类手术如肠道手术、严重的组织损伤及污染 的创伤手术；(5)大面积烧伤；(6)器官移植术；(7) 特殊情况有引发感染可能性的病例，如 糖尿病、粒细胞减少、接受肾上
31、腺皮质激素、免疫抑制剂和抗肿瘤药治疗者。对抗生素的选 择宜考虑选杀菌力强、不良反应小、对感染菌株有针对性和有良好组织渗透力的药物。通常 在麻醉和切皮前静脉给予单剂量抗生素，如手术时间长，术中可追加剂量，以保持手术野组 织内一定的药物浓度。术后长期使用实无必要。(一般可以适宜的剂量连续应用 3 日5 日， 并密切观察药物的不良反应。)著名传染病学专家、解放军 302 医院老院长姜素椿教授随即就联合用药发言。他强调： 恰当联合用药可挽救生命，但联合用药也更易发生不良反应，所以合理、规范地联合用药非 常重要。适 合联合用药的范围包括：(1)病情危重但疾病性质不清者，如脑脊液化验可诊断化脓性 脑 膜炎
32、，但细菌未找到，为了尽量照顾到可能存在的病原菌而联合用药；(2)病原菌明确，但 无药物敏感试 验结果，如金葡球菌感染；(3)疾病性质和病原菌明确，为迅速有效地控制病情，如肺炎、 败血症亦可联合用药；(4)为保证疗效，增强抗菌力和延缓耐药性的产生，如对结核、绿脓 杆菌感染、细菌性心内膜炎的治疗；(5)为预防混合感染和继发感染，如伤寒穿孔、败血症 、急 性胰腺炎、肺炎、心内膜炎可考虑针对菌谱而联合用药。但应注意联合用药的时间除心内 膜炎外不宜过长， 同时预防药物的不良反应、过敏和二重感染；大剂量并用肾上腺皮质激素可引发真菌的继发 感染和医院耐药菌株；对 EHFC O157H7感染可发生溶血尿毒综合
33、征 (HUS)重症，但多 不主张使用抗感染药，更不宜联合应用 -内酰胺类、氨基糖苷类抗生素。 北京大学第四临床医学院、北京积水潭医院烧伤科主任张国安教授主张预防应用抗生素 应尽可能地注意 “安全、有效、低档、适量” ，避免追求广谱、大剂量、撒网式的用药，对 二类切口手术，应有针对性地使用抗生素，术后密切观察，一旦发生感染迅速取得细菌学证 据，尽快更换有效的抗生素。泌尿外科专家、中日友好医院泌尿外科主任鲍镇美教授也重申：首先宜明确手术切口的类别 ，无菌切口可不用抗生素，对二类和有菌切口可作为对抗感染治疗的继续，术后应用一般 3 日 5 日即可。北京大学肿瘤医院朱军主任强调：应强化医院感染科的作用，明确感染科的权 利和责任，有目的地进行调研，如耐药菌株产生与近期抗生素应用的关系、抗生素预防感染 一类切口的效果、单剂量和长时用药的效果比较等课题。 药学界前辈、北京大学第一临床医学院鲁云兰主任指出：加强医、药结合，有靶向的进行调 研，展开对抗生素预防感染的效果、有效血浆浓度的监测、合理应用的评价、宣传与推广合 理应用的知识是临床药师今后工作的方向和课题。
