1、1试论公立医院编制改革挑战与对策孙丹丹 1 王宏新 2【摘要】随着我国公立医院卫生体制改革不断深入，创新公立医院编制管理模式，构建符合公立医院发展特点的编制人事制度，成为重要举措之一。本文运用制度变迁理论分析公立医院编制改革，深入分析推动公立医院在编制改革进程中不容忽视的几个问题，建议公立医院编制改革要充分考虑各地差异性及公立医院自身发展实际问题，完善组织、人事、财政等相关配套衔接措施，建议不宜短期内取消编制。关键词:公立医院 编制 改革ANALYSIS ON THE CHALLENGES AND COUNTERMEASURES OFPUBLIC HOSPITAL PERSONNEL SIZE
2、 REFORMABSTRACT: With the deepening of the reform, preparing the management innovation, establishing the characteristics of the public hospitals for personnel system. The personnel system reform has become one of the important measures for the reform of public hospitals. The paper uses the theory of
3、 institutional change analysis of the reform of public hospitals. In-depth analysis of the implementation process of preparation of public hospitals are facing problems in the reform. To this end, this paper puts forward the following suggestions, giving full consideration to the actual problems and
4、 differences of public hospitals development, improve the organization, personnel, finance and other related supporting measures of cohesion.KEY WORD :public hospital, personnel size,reformDandan Sun Beijing Haidian Hospital(Haidian Section of Peking University Third Hospital),china,100080随着公立医院医药分开
5、卫生体制改革不断深入，人员编制改革成为重要举措之一。“健康中国 2030”规划纲要和“十三五”深化医药卫生体制改革规划中也明确提出，创新公立医院编制管理方式。1文件的出台并没有给出细节操作路径，将其留给地方政府进行试点与探索。结合新一轮医药分开综合改革背景，重新审视公立医院编制改革的复杂形势，编制人事制度改革将成为公立医院体制改革的重要突破点。基于公立医院编制管理现状，以“共益性”为原则，提炼编制改革过程中可能面临的问1 孙丹丹 北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区） 1000802 王宏新 北京师范大学政府管理学院 100875通讯作者：孙丹丹；E-mail:2题，为公立医院实施人员编制
6、改革提供思路，在配套政策评估阶段，向政策制定者提供对策建议，促成编制改革宏观目标的实现。 1 制度变迁理论视角下分析公立医院编制改革编制是我国计划经济时代的产物，对公立医院医疗管理有序运转起着不可忽视的作用。从发展趋势上看，正向着突破编制管理的方向发展，从制度变迁理论视角下分析公立医院编制改革，任何改革都是一定制度下的产物。Walt （2012）等认为政策分析是卫生改革的核心，了解各方利益相关者需求在政策分析进程中十分必要。 2 历史制度主义强调“路径依赖”作为制度变迁的主导范式,具有一定的继承性，制度创设并非纯理性建构的空中楼阁，而是在已有制度的基础上，在特定政治环境下进行的制度改革。因此，
7、编制改革不可避免地会残留既往编制管理制度的成分，是编制改革制度变迁时期所遵循的“路径依赖”规律，而编制制度的变革有赖于制度断裂的“临界点”。 3各地探索实行编制备案制管理模式是在已有制度基础上出现的一种编制管理制度，根据制度均衡理论分析可以看出，是一种渐进式公立医院编制制度变迁模式，也是利益相关者博弈的结果，符合我国当下所处的政治环境和经济环境。 新制度主义认为，制度是个人追求利益最大化的结果，能否增加个人收益对制度形成至关重要，随着社会环境的变化或人们理性程度的提高，当现存制度不能满足社会需求时，就会发生制度的变迁，创新在制度变迁中收益大于成本时，新的制度就会出现。制度变迁是本质上寻求新形式
8、的利益再分配；制度创新是寻求利益分配方案的优化。 4根据利益相关者理论分析，需要考虑公立医院编制改革涉及政府、医院、医务人员等各方利益相关者之间的关系。 5医务人员可被视为理性经济人，作为公立医院医疗服务的提供者，现行编制制度带来的固化利益引发了现实和长远社会问题，创新编制改革成为公立医院医疗卫生体制改革的现实选择和必然趋势。2 公立医院编制改革进程中不容忽视的问题公立医院既是“医”又是“院”。从“医”的角度思考，涉及医疗人才、医疗技术的专业问题；从“院”的角度思考，具有一定公益性，涉及医院治理等公共管理问题。 6近年来，随着医疗卫生服务需求的不断增加，还承担了大量的公益性任务，如对口支援、医
9、联体建设、突发应急医疗保障任务等。特别是实施住院医师规范化培训制度后，新招聘入职的在编临床医生按照要求，需要到大型三级综合医院住院医师培训基地，经历为期三年的规范化培训，甚至个别医生三年培训结束后选择辞职，造成无住院医师规范化培训基地的公立医院卫生技术人力资源严重缺乏。教学医院在编制配置中无教学、科研编制设置，在实际工作中大大影响教学和科研工作的开展。另外，护理人员编制严重不足、编制外护士流失率高也是急需解决的编制管理问题。为此，试从主观和客观两个视域下对公立医院编制改革不容忽视的几个问题进行分析，为政策制定提供参考。2.1 编制标准动态调整机制缺失我国公立医院编制人员编制标准参照的是1978
10、年在计划经济体制下制定的方案及原则，缺少系统科学的界定标准和总体限量。按照目前诊疗人次，编制标准的严重滞后使其难以适应社会和医院的发展，与相关部门之间协调配合的动态调整机制严重缺失。当前公立医院编制管理与床位管理严重脱3节，医院的人员编制由编制管理机构审批，床位编制由医疗行政管理部门审批，编制总量、编制结构、管理模式、人事、财政等配套政策，已远远不能满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，也成为医院建立现代管理制度的重要障碍之一。公立医院为了保证良性运转，编外人员已成为医院发展不可缺少的重要力量，由主要以后勤、护理、医技等岗位为主。2014 年城市公立医院试点改革评估报告中指出，试点改革的公立
11、医院编制数远远不能满足医院发展需求，编制外人员数占到了人员总数的1/3 - 1/2。公立医院还普遍存在编制总量不足，人员结构不合理的问题，长期以来，由于医院编制标准尚未建立动态调整机制，国家财政拨款探索实行分类补偿机制，但财政补助额度占医院总收入的比例逐年降低，编制外人员仍需要医院自筹资金解决，这也一直制约着公立医院的改革和发展。 72.2 医院用人自主权受限性凸显公立医院用人自主权应该是一个具有法定代表人的医疗机构主体基本权利，但长期编制审批管理模式限制，部分公立医院用人招聘基本程序是每年年初向卫生行政部门提出申请，经上级人力资源主管部门审核，由该部门再报人社部门、编办审批下达指标，再由人设
12、部门统一安排招聘时间，组织招聘。因逐级审批，程序繁琐，整个程序完成后，造成医院已招聘不到优秀毕业生源。医院有独立法定代表人，却没有真正用人自主权，长期延续的编制管理制度是医院用人自主权受限的重要因素，与法人治理结构下的用人自主权存在一定差距，影响医院人才引进和人员配备，存在人才队伍结构不合理现象，需要的人才引不进，个别编制内人员能上不能下，能进不能出，解聘难、辞退难情况，制约医院人力资源的有效配置和进退流转，也是制约现代医院管理体制及法人治理结构的建设进程的重要原因。2.3 青年骨干优质人才流失加剧以北京市为例，编制最吸引医务人员无外乎是解决户口问题，如果没有这个优势，由于工作收入不高和住房压
13、力大，实施公立医院编制改革，区县级公立医院可能更加降低对优秀卫生人才的吸引力，年轻优秀骨干医师人才选择去三甲医院工作意愿强烈。在推行编制改革后员工最关心的问题中选择提高薪酬待遇，完善合法有序人才流动机制者占多数。如何在政府与市场之间寻求最佳契合点，使推行多年的医师多点执业政策有效落地，不让医生带着枷锁自由执业，在公平与效率之间取得平衡，提高医疗资源市场化配置水平是值得思考的问题。 8 2.4 核拨经费突破固化利益困难固化利益突破难主要包括正式和非正式的两方面。正式固化利益指稳定的社会保障体系，稳定收入、解决户口问题等；非正式固化利益指稳定的社会地位，造成了对现有编制管理制度的依赖。如何突破固化
14、利益是公立医院编制改革过程中面临的问题之一。医院和医务人员作为编制改革的主体角色，从医院主体分析，目前编制是上级财政部门对公立医院拟定财政预算和核拨经费的主要依据。编制不足医院招聘大量编制外人员，国家没有投入编制外人员经费，大大增加了医院的财政负担。实施的养老保险缴费制度改革后，医院需要为员工缴纳基本养老保险和职业年金，即便财政承担部分比例，医院仍需自筹资金负担很大比例，财政负担大幅度增加。如何有效发挥财政保障作用，确保公立医院的良性健康运转，维护其公益性值得思考。从医务人员主体分析，编制内外人员工资制度和社会保障制度存在差异。编制内人员的社会保障制度相对稳定，有一定延续性；而编制外人员相应管
15、理制度还不4够完善，各医院之间、各类别之间不同。建立待遇、社会养老保险福利等衔接机制是关乎民生的具体问题，也是制定人事制度配套改革实施方案的重心。 9 综上所述，在编制改革整体性视野下，建议公立医院编制改革应着眼于整个医疗卫生体制改革过程中微观行政管理的定位，可尝试在公共决策主流理念和技术运用上以“微管理”理念破解改革难题。10 3推动公立医院编制改革的对策建议公立医院编制改革涉及编制管理权、人事薪酬制度、财政补偿机制等宏观问题，从“微管理”视角分析政策衔接的细微问题十分必要。通过以具体地、有针对性地措施找寻复杂关系中的关键问题，突破既有体制和制度的视角探讨宏观问题，转向“微管理”分析与拓展。
16、为此，探索适合公立医院编制改革相契合的对策建议。3.1 重新核定编制总量标准重新核定公立医院人员编制总量标准是推动公立医院编制改革的核心契入点。通过全国性的宏观事业单位编制管理方案确定公立医院人员编制数额的总体情况，对公立医院编制的数量进行弹性化、动态化调控。改革核定后的编制总量即人员总量，实行按需设岗，全员聘用制度。建议编制标准制定遵循弹性化原则，形成动态调整机制，优化编制资源配置。在编制标准总量核定上借鉴徐刚（2016）采用的成本分析法作为衡量编制标准的维度，确定公立医院人员编制的边际成本(MC)和边际产出（MR）,寻找编制总量额度的临界点，从编制总量均衡模型图可以看出，MC和MR相交的临
17、界点有两个，即Q1和Q2，而对应的编制总量临界点也是两个（N1和N2），这个区间可视为核定编制总量的标准。 10 在核定公立医院编制总量的同时，依据“共益性”原则，充分考虑不同区域、不同级别之间在公立医院编制总量适应匹配性；同时也要关注公立医院现有编制内和编制外医务人员的内部关系。核定编制总量时建议向平台较低、临床一线卫生技术人才严重缺乏的公立医院予以倾斜，加强对公立医院管理岗位编制单量的核定。以公立医院管理岗位为例，编制单量标准按照以工作量测算分析来确定编制额度，减少医院管理层职数，降低行政管理运行成本。53.2 落实医院的用人自主权建立现代医院管理制度，落实医院用人自主权和经营权是关键举措
18、。编制备案制管理作为一种新型编制管理模式，因各地经济社会发展情况不同，人事制度改革进程也有所差异，建议在编制备案制总体框架下，出台编制备案制具体实施方案。一是实施政府监管与公立医院编制自主管理相结合的方式，编制部门负责核定公立医院编制总量，强化公立医院合理自行管理编制，人员招聘实施审批管理和备案管理相结合的管理方式，以备案制形式将现有编制外人员纳入编制总量框架中，对公立医院现有余量编制额度不予以压缩精简，建立编制管理 “蓄水池”，对引进高层次卫生技术人才和关键管理岗位人员，试行人才高地备案制模式。二是根据目前公立医院编制内外人员共存的实际人员管理现状，建议按照工作量、工作风险、岗位重要情况将编
19、制用于公立医院中现有优秀的编制外人员，使其拥有相同的地位和待遇，遏制编制内外人员“同工不同酬”、“同岗不同责”的现状。三是探索实行法人治理结构，将人事权交给公立医院，增强用人单位自主权，根据实际推行岗位管理，将医院岗位划分为医疗、护理、医技、行政、后勤、公共卫生六类岗位，实行岗位全员聘用制管理。公立医院对医务人员考评和监管是最为直接有效的，将公立医院人员编制改革最终需要具体落实到人事制度管理中，将“选、育、用、留”等人事管理权交给公立医院。3.3 推进人事薪酬制度改革公立医院编制改革最终需要与人事制度相匹配，通过人员绩效调整，构建更具操作性、多维度绩效管理体系，体现多劳多得，优劳优得，使卫生专
20、业人才劳动得到合理报酬是编制制度改革的保障，也是十分必要的动力机制。具体措施可从以下几个方面进行探索。一是从国家层面建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，允许医院突破现行事业单位工资调控水平，将医疗业务收入收支结余适当用于人员奖励，公立医院根据人员不同级别、不同层次重新进行薪酬分配。重点加强对骨干人才的激励，拓宽医务人员职业发展空间。二是医院层面构建管理系列、临床系列、护理系列人员岗位分级、分类、分层管理体系，重点向临床一线和重点岗位倾斜，医院绩效分配从原收入支出单一模式，向体现医务人员工作质量与强度、技术风险与难度、优劳优得的内部薪酬分配体系转变。发挥医院核心人才学科带头人引领作用，实行精
21、准激励。知名医疗专家薪酬不纳入医院工资总额管理，将腾退出来的编制和职称指标最大限度满足本院其他专家骨干人才需求。三是探讨实行年薪制，实现管理者、医务人员高收入的稳定预期，调节医务人员的收入结构，让社会认可医生的社会地位和价值，稳定医生队伍，留住卫生人才。因此，公立医院编制改革离不开人事薪酬政策的支撑，强化人事效能的提升，建立充分体现考虑医务人员劳务价值的绩效评价体系，是降低部分公立医院编制改革人才流失必要措施。3.4 完善财政分类补偿机制 公立医院在编制改革过程中要坚持公益性的原则，政府可持续性的财政投入，是公立医院编制改革的重要保障，也是实现公立医院良好运营、保证其公益性的必要条件。建议公立
22、医院以医药分开综合改革为突破口，加大政府购买服务力度，改善财政投入补偿机制，为医务人员固化利益突破困难扫清障碍。一是突破核定工资总额控制，探索实行“养事不养人”。实施体现医务人员劳动价值的财政投入方式作为动力补偿机制，减少公立医院对编制的刚性需求。二是完善政府购买服务机制，拓宽政6府购买服务领域。政府出台向社会组织购买服务清单，对指标可以量化的社会公共服务推行以事付费，制定政府购买服务目录。通过向社会组织购买服务，实现公立医院后勤服务社会化，经招标遴选程序评选出有资质、信誉好的服务外包公司，公立医院原有后勤服务人员只进不出。同时政府还可以向公立医院购买服务，以医联体形式统筹优质医疗服务资源，保
23、障区域百姓健康需求。三是完善对公立医院的财政预算编制和预算监督机制。建立财政分类补偿机制，完善公立医院人力成本控制；在财政投入不降低的基础上，财政补偿方式转变为以事定费、购买服务、专项补助相结合的财政分类补偿机制，保障公立医院基本建设和设备购置、重点专科发展、人才队伍建设、政府指令性任务和承担的公共卫生服务等财政支出，有助于政府切实履行对公益事业的保障责任。综上所述，深化医改是一项综合性、复杂性、系统性工程，编制改革成为全面深化医疗体制改革的关键。各地做了很多探索与尝试，如编制备案制，取得了一定成效，但仍需要进行科学评估和总结，反复论证可能存在的问题，权衡各方利益的诉求，形成适合公立医院发展的
24、编制改革模式。围绕公立医院编制改革多层面、多角度可能面临的问题，建议在公立医院编制改革进程中，充分考虑各方利益主体不同视角的不同诉求，认识改革最终目标是尽可能惠及政府、社会、公立医院、医务人员、患者等各方利益主体，正视制定编制改革相关政策衔接的重要性，使配套政策的出台最大限度消除利益主体的阻力和压力，实现编制改革的稳中求进。充分考虑各地实际差异及公立医院自身发展中面临实际问题，不宜短期内取消编制，应势而动，顺势而为，找准编制改革切入点和着力点。参考文献1 国务院办公厅.国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知.2017-1-09.2 Gill Walt 等.卫生政策分析:概念和方
25、法的思考与挑战.中国卫生政策研究,2012，（12）:46-54.3 徐家良.（2009）.公共政策分析引论.北京师范大学出版社. 4 陈庆云.（2009）.公共政策分析.北京：北京大学出版社.5 方鹏骞，贾红英.（2014）.中国公立医院内部治理机制研究.武汉.华中科技大学出版社.6 文学国.中国医药卫生体制改革报告（2014-2015）.2015.北京：社会科学文献出版社.7 陈红艺.透视公立医院编制备案制.中国卫生人才，2016.11：24-28.8 薛惠芳.事业单位改革：编外用人怎么办.中国卫生人才，2016（6）：86-89.9 柯山，赖配缘，陈雪琼.深圳市公立医院人事制度综合配套改革工作初探.人力资源管理，2016,（2）：140-141.10 徐刚.（2016）.我国政府机构人员编制改革的现实审思与策略取向.北京：科学出版社.
