1、1糖尿病科学用药资料综合目录口服降糖药的种类和服用注意事项 .2糖尿病治疗新领域 DPP-4 抑制剂及其作用 .5糖尿病治疗 GLP-1 受体激动剂和 DPP-4 抑制剂作用比较 .19许樟荣：基层胰岛素治疗中存在的问题及其对策 .29对胰岛素认识的三大误区 .38胰岛素注射有讲究 .392口服降糖药的种类和服用注意事项2017-06-26付芳，赵敏，解放军 306 医院，干部病房糖尿病患者通过饮食治疗及适量运动血糖仍未得到控制时便需要服用降糖药。药物是重要的治疗方法，必须在饮食控制和运动治疗的基础上才能发挥应有的效果。药物的种类颇多，糖尿病患者不要擅自选购、使用药物，一定要遵守医嘱，通过科学
2、的配伍，定时定量地服用，根据病情合理选择，以减少或避免不良反应的发生口服降糖类药有很多种。口服降糖类药物的类型临床上目前常用的口服降糖药按功能或作用可以分 4 大类，包括促胰岛素分泌剂、促进葡萄糖在周围组织细胞的代谢剂、抑制小肠吸收葡萄糖的 -葡萄糖苷酶抑制、提高胰岛素敏感性和生物利用度的胰岛素增敏剂。由于作用原理、起效时间、代谢途径和需要与食物进行配合的时机不同，其服用有一定要求。1促胰岛素分泌剂类药物。(1)磺脲类药物的特点：品种有优降糖(格列本脲)、美吡哒(格列吡嗪)、达美康(格列齐特)、糖适平(格列喹酮)、亚莫力(格列美脲)等。主要通过刺激胰岛 细胞产生胰岛素发挥降糖作用。对胰岛功能完
3、全破坏的患者，本类药物的治疗效果不佳。本类药物起效慢，故一般提前在餐前半小时服用，而且该类药物作用时间长，均易引起低血糖反应。(2)非磺脲类药物的特点：主要品种有瑞格列奈(诺和龙)，那格列奈(唐力)。这类药物也是刺激胰岛 细胞分泌胰岛素，属于超短效药物。应在饭前即刻口服，可在服用一小时内发挥作用，降糖作用持续时间短，对胰岛功能完全破坏或磺脲类药物失效的患者，本类药物的治疗效果不佳，低血糖反应较磺脲类少。2促进葡萄糖在周围组织细胞的代谢剂。品种有盐酸二甲双胍，苯乙双胍(降糖灵)已少用。主要是抑制肝糖原的分解，并增加胰岛素在外周组织(如肌肉)的敏感性。单独使用本类药物不会引起低血糖，但可引起胃肠系
4、统的不适感而减少食欲，故可降低体重。本类药物尤其适合肥胖的 2 型糖尿病患者。应于餐中3服用，苯乙双胍可引起乳酸性酸中毒，要谨慎使用；二甲双胍(如格华止)比较好，但对容易缺氧的呼吸系统疾病患者及肝肾功能差者不宜用。3葡萄糖苷酶抑制剂类药物。品种主要有拜糖苹、卡博平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)，主要可抑制小肠的 0c-糖苷酶，导致食物中碳水化合物不能在此段肠腔全部分解成单个葡萄糖，从而延缓葡萄糖的肠道吸收、降低餐后高血糖。本类药物应于吃第一口饭时服用。单独使用本类药物不会引起低血糖，但服药早期有些人可能会出现腹胀和轻度腹泻等反应，如先用小剂量，逐步加量，23 周后，小肠 -糖苷酶逐渐被食糜中
5、的碳水化合物诱导而复苏，则全小肠开始吸收葡萄糖，此时腹胀的症状即可好转或消失。4胰岛素增敏剂类药物。主要品种有文迪雅(罗格列酮)或艾汀(吡格列酮)，主要增加组织细胞对胰岛素的敏感性，对有胰岛素抵抗的患者效果好。本类药物服用每日 1 次，时间固定，一般应在餐前服用。单独使用本类药物不会引起低血糖，但要注意其对肝脏有不良影响，故在服药期间必须定期检查肝功能。副作用有：与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖、部分患者的体重增加、可加重水肿、可引起贫血和红细胞减少等。口服降糖类药物须注意的事项1降糖类药物仅仅能够帮助患者改善或调节血糖，但并不能代替饮食中的营养素发挥其特定的作用。因此，药物应用必须饮食调节
6、相配合，才能达到控制或减少糖尿病并发症的目的。即：患者所摄入的热能或其它营养素既必须满足人体生命活动的需要，又能够通过药物的作用将血糖控制在安全的范围之内。2降糖类药物大部分具有一定的副作用，且必须与饮食进行特定的配合。因此，在患者没有掌握其应用规律、要求和相应的控制指标之前，应在医生的指导和监控下使用。32 型糖尿病是一种慢性疾病，目前认为尚不可治愈，因此需终身治疗，长期坚持非常关键。4降糖类药物均具有一定的时效性和量效性，漏服或改变剂量均可导致血糖波动。5服用降糖类药的糖尿病患者，需定期血糖检查或进行必要的血糖监测，4以了解和评价药物作用，并为调整用药剂量或更换药物品种等提供依据。其中，开
7、始服用、更换药物或调整剂量需进行早、中、晚餐的餐前和餐后小时血糖监测。效果稳定或控制后，至少 1 个月需检查一次餐前或餐后血糖，以了解和评价其稳定性。6口服降糖类药物最常见的副反应是低血糖，一旦发生可危及生命。因此，应及时寻找原因、进行处理或及时调整药物剂量。国外资料报告，在使用磺脲类降糖药的前 6 个月，至少发生过一次低血糖，发生频率约 20%。降糖类药物的其它副作用主要为胃肠道反应、皮肤反应、血清细胞学改变、肝、肾损害等。因此，定期检查肝肾功能也被认为非常必要。5糖尿病治疗新领域DPP-4 抑制剂及其作用2017-07-27顾建文，解放军 306 医院，整理一、基于肠促胰岛素的疗法（inc
8、retin-basedtherapy）1.DPP-4 抑制剂肠腺细胞存在两种重要的肠促胰岛素（incretin，也有译作肠降血糖素），GLP-1（glucagon-likepeptidase，胰高血糖素样多肽-1）和 GIP（glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide，葡萄糖依赖促胰岛素多肽）。这两种肠促胰岛素，可以与特殊的 G 蛋白耦联受体（specificG-protein-couplereceptor）结合，以促进胰岛 细胞分泌胰岛素。此外，GLP-1 因为与胰高血糖素（glucagon）结构相似，可以抑制胰高血糖素的释放，从而降低餐后肝脏葡萄糖
9、的生成，并延缓胃排空减少餐后葡萄糖吸收。此外肠促胰岛素还有抑制食欲的作用。健康人餐后 50-70%的胰岛素分泌要归功于肠促胰岛素。对于 2 型糖尿病患者，GLP-1 的分泌有中等程度的下降；而 GIP 分泌虽没有减少，但其生物活性有所下降（注：2 型糖尿病患者 GLP-1 的生物活性还是保留的）。因此，科学家就试图通过干预肠促胰岛素这一路径，来治疗 2 型糖尿病。为什么不是治疗 1 型糖尿病呢？那你必须知道，1 型糖尿病患者，因为其 细胞本身的胰岛素分泌功能已经衰竭，不可能再被你促进了，此时，你只有替代治疗，给予外援（胰岛素），“缺什么补充什么，缺多少补充多少”。其他 2 型糖尿病治疗药物，比
10、如磺脲类也都是同样道理不能用于治疗 1 型糖尿病。但机体内，同时又存在一种叫做 DPP-4（dipeptidylpeptidase-4，二肽酰基肽酶-4）的物质，可以迅速降解肠促胰岛素：在 DPP-4 的作用下，GLP-1 半衰期不到 2 分钟，而 GIP 则只有 5-7 分钟。所以你如果要用 GLP-1 和 GIP，那么你必须频繁注射才有效，这样比较麻烦，于是科学家想到了一个办法，抑制DPP-4 的作用。于是就有了这一类新的降糖药物，DPP-4 抑制剂（DPP-4inhibitor）。目前已经上市的药物有：6西格列汀（Sitagliptin），商品名：捷诺维（Januvia），规格 100m
11、g/片，1 片，每天一次口服；沙格列汀(Saxagliptin)，商品名：安立泽（Onglyza），规格 5mg/片，1片，每天一次口服；维格列汀（Vidagliptin），商品名：佳维乐（Galvus)，规格 50mg/片，50-100mg/天，口服。2.肠促胰岛素拟似物（incretinmimetics）基于肠促胰岛素的疗法（incretin-basedtherapy），除了 DPP-4 抑制剂外，其实还包括另外一个方面。上面我提到的 GLP-1 和 GIP 半衰期很短，需要频繁注射，但也不是没有办法解决的。科学家从一种叫做 Gilamonster 的生物（其实就是一种在美国西南部和墨西哥
12、的毒蜥蜴啦）的唾液中提取一种物质，并加以改进，成为一种 GLP-1 的拟似物，艾塞那肽（exenatide），商品名叫做百泌达（Byetta），因为结构有所改变，所以可以抵抗 DPP-4 的降解。目前该药已经上市，每天 2 次，皮下注射，每次 5-10 微克，因为 GLP-1 是和餐后胰岛素分泌有关，所以应该是在早晚餐前注射。每天一次的 GLP-1 也已经开发出来了，叫做利拉鲁肽（liraglutide），商品名（Victoza），每次 0.6mg-1.2mg-1.8mg，有专用注射笔提供。二、Amylin 拟似物（amylinmimetics）胰岛 细胞在分泌胰岛素的同时，还分泌一种叫做 a
13、mylin（淀粉不溶素）的物质，其生物学特性基本与胰岛素类似，唯独其主要在肾脏代谢降解（而胰岛素则是在肝肾灭活）。Amylin 主要通过抑制胰高血糖素来降低餐后血糖，同时还可以延缓胃排空推迟葡萄糖的吸收，同时也通过产生饱胀感抑制食欲。同时 amylin 也可以反馈抑制胰岛素的分泌。故而，amylin 是可以用来治疗 1 型和 2 型糖尿病的药物。目前已经上市的药物有普兰林肽（pramlinatide），商品名 Symlin，每日1 到 3 次餐前皮下注射；每次剂量，1 型糖尿病，15-60 微克，2 型糖尿病，60-120 微克。注意，普兰林肽只批准用于 1 型糖尿病病人和使用胰岛素的 2 型糖尿病，也就是说是与胰岛素同时使用的，原先胰岛素的剂量则减半，但是不可以将普兰林肽和胰岛素混合在一起注射，必须分开。为什么 2 型糖尿病所用的7剂量要大于 1 型糖尿病，我想这和 2 型糖尿病的特点有关，2 型糖尿病早期是胰岛素抵抗，后期则是胰岛素分泌功能衰竭+胰岛素抵抗。GLP-1，amylin 拟似物都有延缓胃排空的作用，那么如果同时口服其他药物，对这些口服药物的吸收也有影响的，这点在使用时需要注意。对于其实际疗效和安全性，特别是其副作用，还有待于临床积累大量资料。8910
