1、PCI术后支架内再狭窄的危险因素研究进展,经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的有效 方法，但其术后支架内再狭窄（instent restenosis，ISR）是 影响疗效及预后的主要问题。ISR 一般分为临床再狭窄与影像学再狭窄，临床再狭窄是指复发性心绞痛或存在心肌缺血的客观证据。ISR 是一个复杂的病理过程，涉及 诸多因素，如患者的年龄、吸烟、糖尿病、服药情况、冠 状动脉病变特点、支架类型等。,患者因素,1. 吸烟 在冠状动脉粥样硬化发生、发展及预后方 面，吸烟产生了多效应的危害。大量研究结果 显示，CHD 患者 PCI 术后，吸烟患者中支架内再狭窄发 生率较对照组高
2、。香烟在燃烧过程中可以产生多种化 合物，香烟中的尼古丁可改变血管内 皮的功能，引起血管炎症事件，可诱发直接冠状动脉痉 挛缺血，同时尼古丁还使血小板激活，纤维蛋白水平上调，增加血液黏度，动脉内皮细胞受损等，进而诱发 动脉粥样硬化和血栓形成，血液流动的速度减慢，血管 管腔狭窄甚至闭塞，最终导致心脑血管疾病的发生、发 展。虽然吸烟导致 ISR 发生率增加，但是 PCI 术后患者 控烟情况不容乐观，因此，术后戒烟情况较差，应加强健康宣教。,2. 糖尿病 糖尿病是 CHD 患者 PCI 术后 ISR 的另 一个重要危险因素。糖尿病从多个方面影响 PCI 术 后的血管重塑、内膜过度增殖，进而引起 ISR。
3、血中葡萄 糖具有使内皮细胞复制、修复能力下降的直接毒性作 用；持续升高血糖导致血液黏度升高，促进血栓形成；在 糖尿病发病过程中，糖基化终末产物的不断产生、脂代 谢异常相互作用会导致血管粥样斑块大量形成，且血管 内皮生长因子水平升高也导致血管内皮损伤，多因素共 同促进血管内膜异常增生，最终导致再狭窄。有研究发现，再狭窄患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平 为 （6.87 0.56） 显 著 高 于 无 再 狭 窄 患 者 （6.05 0.47），差异有统计学意义（=0.017），HbA1c 水平与 斑块面积、斑块负荷呈正相关。HbA1c 水平越高则新生内膜面积越大、斑块负荷越重， 从而再狭窄发生率
4、也会增加。CHD 并糖尿病组患者远期心脏事件中 的 ISR 发生率显著髙于 CHD 组患者。,3.术后服药情况 各国指南均强调，PCI 术后需常规 规律服用抗血小板类药物。有meta分析结果表明，三联抗血小板治疗组再狭窄 发生率显著低于阿司匹林和氯吡格雷组（OR=0.59，95 CI 0.450.77）。双联抗血小板组在胃肠道反应、心悸、头痛和皮疹方面发生率 均低于三联组（0.05）。因此，在选用抗血小板药物策 略时应权衡利弊。有研究显示，影响 CHD 术后服药依从性的相关因素是年龄大、对服药认知偏 差、有服药不良反应、经济情况差。影响依从性因素较多，临床中注意积极干预可提 高患者的依从性及疗
5、效。,4.其他 目前有研究发现，ISR 的发生与患者自身 遗传因素也有关，再狭窄 与 ACE 基因 I/D 多态性有关（0.001）。另有研究揭 示 PON1 Q192R 基因型 RR 是预测再置入支架一个独 立的危险因素。 基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs） 是一类含锌离子和钙离子的蛋白水解酶，主要参与细 胞外基质的代谢，在血管形成、伤口愈合、纤维化等方 面有重要作用，再狭窄病变时血管平滑肌细胞的迁移需要该类蛋白。有研究结果显示 MMP-3、MMP-9 水平升高均是 ISR 发生的独立危险因素。 炎症对 PCI 术后 ISR 有很大影响。有研究表明
6、白介素-17（IL-17）与 PCI 术后的炎性反应有关，而 IL-17a 对 PCI 术后再狭窄有一定的预测价值，是术后再 狭窄的独立危险因素，这意味着 PCI 术后患者血清中 IL-17a 水平越高，再狭窄风险越大。 尿酸（UA）是体内嘌呤代谢的产物，有研 究指出高血尿酸通过黄嘌呤氧化酶介导氧化应激 ， 促进炎症介质的产生；高血尿酸水平可促进血小板黏 附、聚集，且其结晶直接沉积 于动脉壁，进而损伤动 脉内膜，多因素共同作用促进冠状动脉硬化、血栓形 成，最终导致 ISR。高尿酸血症是支架内再狭窄的独立危险因素。,冠状动脉病变特点,1. 主干病变 冠状动脉左主干严重狭窄病变较一般 冠状动脉病变
7、风险高，有较高的再狭窄率。有研究结果显示，预测 ISR 的危险因素之一是左前降支 及开口病变。2.血管病变的长度及大小 ISR 的发生率与原血管 病变大小、长度呈正相关。冠状动脉病变程度重者、小血管病变，ISR 发生率升高。小直径血管支架置入是支 架内再狭窄危险因素。在 PCI 术后愈合过程中，内膜增 生可导致晚期管腔丢失，较大直径的血管，内膜增生常 不会导致管腔显著减小；而小血管横截面积较小，中度 以上的内膜增生就导致显著的管腔狭窄。,3. 分叉病变 临床上治疗冠状动脉狭窄分叉病变约 占 PCI 总数的 20，其 ISR 发生率高达约 30。冠 状动脉分叉处主支与分支间存在一定的角度造成局部
8、 血流的改变，进而诱发炎性反应，损伤内膜及促进内膜 增生，所以局部血流动力学因素，特别是壁面剪切应力 （wall shear stress，WSS）可能引起 ISR 的发生。分叉血 管两分支形成的夹角在心脏舒缩时产生相向运动，这种 运动使植入支架容易发生不良改变。4. 心肌桥 心肌桥是由于冠状动脉或其分支的某个 节段走行于心外膜下的心肌纤维中，心肌收缩时，心肌 桥会挤压壁冠状动脉，对冠状动脉血流造成影响，引起 心肌缺血。有研究发现合并心肌桥组 ISR 发生率 为 30.4，而无心肌桥组发生率为 10.2（0.05）。另外有研究指出，PCI 支架植入可以消除患者心 肌缺血的症状，但是血管壁受压损
9、伤明显，引发局部炎 症反应，最终致使 ISR 的发生率升高,支架因素,1 .裸金属支架与药物洗脱支架 有研究结果显示， 裸金属支架（baremetal stent，BMS）植入术后 ISR 约为 30，而药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）植入术 后 ISR 仍达 510，且可能导致迟发再狭窄、迟发血 栓形成及不良心脏事件的发生。DES 将抗血栓、抗增 殖药物特殊方式涂到 PCI 支架上，植入冠状动脉后，内 膜剥脱、中膜损伤后，血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cell，VSMC）过度增殖、迁移，导致新生内膜大量 增生，药物在局部以缓慢释放抑
10、制上述内膜增生，达到了减少 ISR 发生率。 2 .生物可降解支架 近年来，生物可降解支架是治 疗的新型支架。生物可降解支架有利于支架处血管内膜 内皮化，且达到治疗目的后直接在一定时间内自动降 解。该类支架具有晚期血栓形成发生率低、对边支影响 小、对血管内皮功能影响小等优点。目前，美国食品药品 管理局（FDA）宣布批准雅培公司的 T1 可生物吸收式 心脏支架系统上市，该支架会在 3 年内被人体吸收，并 能释免疫抑制剂，防止瘢痕组织的产 生，进而防止 ISR 的发生。但目前尚有很多问题，生物可降解支架仍在不断完善中，是未来支架系统发展的一个方向。,展望,ISR 是一个临床亟待解决的问题，与诸多危
11、险因 素有关，虽然每个危险因素的影响力及机制有区别，但 其基本机制是各危险因素作用于内皮细胞，导致损伤、 炎性反应，进而平滑肌细胞增殖、细胞外基质过度产 生 ，新生动脉粥样 硬化斑块 （ISNA）也参与病变过程 中，最终形成 ISR。对于支架内再狭窄，目前尚无最佳的 治疗策略，戒烟，加强血糖、血尿酸、炎症等相关指标的 监测、干预，介入手术人员技术水平严格要求等，对降低 ISR 发生率有重要意义。目前，对于处理 ISR 可供选择的手段有：药物治疗、冠状动脉放射治疗、切割球囊成 形术、再次支架植入、药物洗脱球（drug-coated balloon， DCB）及冠状动脉旁路移植术等。因此，对于不同情况 的 ISR 患者应结合具体情况选择治疗策略，同时随着 血管内成像技术及支架材料学研究的进步，药物涂层 支架的不断完善，以及患者再狭窄多因素的及时干预， 认识的不断深入，相信支架内再狭窄问题会逐步得到 解决。,
