1、1福建省永安市安砂镇小伙村白马山煤矿“428”顶板一般事故 调查报告2018 年 4 月 28 日 10：00 左右，永安市安砂镇小伙村白马山煤矿（以下简称白马山煤矿）发生一起顶板一般事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 128 万元。受福建煤矿安全监察局的委托，永安市人民政府依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）、煤矿生产安全事故报告和调查处理规定（安监总政法2008212 号）和福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则（暂行）（闽煤安监调查2011 1 号）等有关法律法 规及文件规定，成立由永安市安监局牵头，市监察委、市公安局、市总工会、市
2、煤行办等有关部门组成的永安市安砂镇小伙村白马山煤矿“4 28”顶板事故调查组（以下简称事故调查组，见附件 1）。事故调查组于 5 月 2 日开始展开调查，并聘请了煤矿安全技术专家对本起事故进行技术鉴定。事故调查组按照“四不放 过” 和“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效” 原则，通 过现场勘察、调查取证 、查阅资料、技 术鉴定及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。一、事故单位基本情况（一）企业概况白马山煤矿位于福建省永安市安砂镇小伙村，经济类型为集体经济，核定生产能
3、力 6 万吨/ 年。该矿原安全生 产许可证已于 2016 年 9月 2 日被依法注销，属长期停产停工矿井。2018 年被永安市政府列入去产能退出矿井，并于 2018 年 3 月 9 日在永安市政府网站公告。2白马山煤矿瓦斯等级为低瓦斯矿井，水文地质类型为简单型。原有两个独立的生产系统，共有 5 个井口，即：一（三）采区 3 个井口（主井+272m，风井+312m，风井+311m ），二采区 2 个井口（主井+334m、风井+378m）。一（三）采区采用平硐暗斜井开拓方式， +272m 以上矿井井下涌水采用平硐自流，+272m 以下采用水泵集中排水；二采区采用平硐开拓方式，井下涌水采用平硐自流。
4、矿井通风方式采用分区式通风。（二）白马山煤矿证照情况白马山煤矿采矿许可证证号：C3500002010121120103025，有效期限：2011 年 11 月 30 日至 2018 年 11 月 30 日，矿区面积 4.4823km2，批准开采标高+500m 至+100m。白马山煤矿原安全生产许可证证号：（闽）MK 安许证字 2005G056 号，有效期为： 2013 年 9 月 2 日至 2016 年 9 月 1 日。2016 年 9月 2 日，白马山煤矿安全生产许可证到期未申请延续被福建煤矿安监局依法注销（注销文号：闽煤矿安许证注2016第 0059 号）。白马山煤矿统一社会信用代码 91
5、3500007573881900，工商营业执照证号 350000100008842，有效期限为：2003 年 12 月 30 日至 2053 年12 月 30 日，法定代表人苏建财。经调查，白马山煤矿一（三）采区投资人和实际控制人均为该矿法定代表人苏建财的父亲苏衍池。（三）事故地点基本情况本起事故发生在白马山煤矿一（三）采区+272m 主井+215m 水平北集中石门 C5 煤层南运巷，距+215m 水平北集中石 门口约 22m 处。经现场勘查，该处运巷右帮见有一小型向斜褶曲构造，轴部沿方位 172倾伏， 倾伏角为 17。+215m 水平北集中石门 C5 煤层南运巷总长度大于 30m，巷道采用木
6、支 护，架棚毛断面为 5.4，事故地点往外有 7 棚，棚距分别为 0.95m、1.10m、1.80m、0.95m、2.15m、0.90m；采用小圆木背帮过顶，棚与棚无连杆加固，有棚架歪斜和棚距超宽等现象。3经现场勘查发现，事故地点运巷右帮煤层已被掏空，断面为不规则的椭圆形状，宽度 1.8m高度 0.21.7m深度 1.2m，小眼开口处留有已固定溜槽一节。经测算，顶板冒落区范围约长 2.2m宽 2.0m厚（0.31.2）m，冒落石 块总重量约 1500Kg 左右。结合现场作业人员询问笔录，冒落时为两大块岩石且伴有少量煤炭，当时遇难者被埋压在外侧一块长 1.6m宽 1.0m厚 0.5m 大块 岩石
7、之下，在施救过程中已被破碎分离成 5 块，分别放置在事故点周边。在巷道冒落区底侧见有被推倒的支护坑木 9 根，冒落区外左帮碎石旁见有 1 台电镐。（四）白马山煤矿违法组织采煤情况2016 年 9 月 2 日，白马山煤矿安全生产许可证被福建煤矿安监局依法注销。9 月 6 日，永安市煤行办依法向该矿下达停止一切生产活动的指令。白马山煤矿被责令停止生产后，原有的安全管理机构缺失，安全管理人员解散，没有配备矿长等相关负责人。经调查，白马山煤矿自 2018 年 3 月开始，未按规定和指令停止生产作业等相关活动，以组织回撤设备为名，非法组织采煤生产直至事故发生。 2018 年 3 月初，白马山煤矿制定了关
8、闭退出设备材料回撤计划和生产设备物资回收安全技术措施等文件，在上述文件未经永安市政府和有关部门批准的情况下，该矿业主苏衍池组织吴炳芳、曾召凡和张月丽（女）等 3 人以回收井下设备为名，组织人员违法生产。其中：曾召凡负责井下抽排水和统计每班出煤车数，吴炳芳负责组织和安排井下生产作业，张月丽负责开绞车、煤炭销售、管账、发放工人工资等工作。经调查，白马山煤矿为逃避地方政府部门的监管巡查，主要采取以下隐蔽手段违法组织生产。一是在一（三）采区+272 主平硐口的轨道处设置可移动式水泥挡墙。日常将该挡墙摆放在阻拦矿车出入的位置，当进出材料或煤炭时，将该挡墙移开，矿车出入井口后，再将挡墙移回原位。二是在+2
9、72 主平硐口设置一道铁门 ，根据地方监管人员组织现4场巡查时间，安排工人在统一时间进出井口并上锁，逃避日常巡查。三是在硐口煤台现场交易煤炭。事先找好买家，约定夜间交易，将集中停放在井下的装煤矿车一次性推出井口，倒入煤台后连夜装车，制造煤台始终没有存煤的假象。四是分散安排采煤工人住宿。安排采煤工人租住在离矿约 12 公里外的丰海村，平时在井口工业广场房屋只有几个管理人员住守，制造巡查时看不到工人的假象。事故发生时，白马山煤矿共组织了 5 个班组共计 13 名采煤工分别在一（三）采区+245 和+215 区段进行采煤作业。2018 年 1-4 月，白马山煤矿累计违法采煤约 250 吨。（五）火工
10、、电力等生产要素使用情况经现场勘查，白马山煤矿一（三）采区井下采煤点使用电镐落煤方式采煤，未发现使用火工品情况。经永安市公安局查询民用爆炸物品信息管理系统显示，该矿最后一次购买民用爆炸物品时间为 2015 年10 月 20 日，最后一次使用记录为 2016 年 1 月 1 日。白马山煤矿安全生产许可证于 2016 年 9 月 2 日被福建煤矿安监局依法注销后，没有领取和使用民用爆炸物品记录。2017 年 9 月 4 日，安砂镇政府通知安砂供电所对白马山煤矿采取限供电措施，要求白马山煤矿供电只能用于生活和井下抽水。9 月 8 日，安砂供电所到白马山煤矿实行限供电告知，同时对白马山煤矿 2 台专变
11、中的#1 专变进行停电，但对另外 1 台专变没有具体的限电措施。经调查，白 马山煤矿 2015 年-2016 年正常生产时的月平均电量 1.45 万千瓦时，自 2017 年 9 月停止#1 专变供电至事故发生时，白马山煤矿月平均用电量为 0.26 万千瓦时,月平均用电量下降，但没有按规定严格落实用电旬报制度，对该矿用电是否异常情况动态监控不到位。（六）煤炭行业去产能工作落实及政府和有关部门监管巡查情况2016 年 9 月，永安市人民政府制定了关于化解部分行业低效产能的实施意见（永政文 2016140 号，以下 简称意见），成立了工业5行业化解低效产能工作领导小组，并在市经信局设领导小组办公室，
12、负责全面指导、协调工业行业化解低效产能工作， 意见明确了 2018年底前煤矿去产能工作目标。2017 年 9 月 7 日，永安市政府办公室印发了永安市 2017 年煤炭去产能工作方案（永政办2017183 号），确定了加快淘汰落后产能煤矿等工作重点，并提出具体的保障措施。2018 年 3 月 20 日，永安市煤行办对市政府办制定的去产能工作方案进行了细化，制订了关于 2018 年煤矿去产能退出关闭实施方案（永煤行201835 号），在市煤行办下设办公室，具体负责、组织、开展和推进全市煤矿去产能工作实施。在白马山煤矿停产期间，永安市煤行办（煤管中心）、安砂镇政府、安砂煤管站等单位按照有关规定和要
13、求组织巡查。2018 年 2 月，永安市政府办公室印发关于印发进一步加强 6 万吨/年煤矿监管盯防工作方案的通知（永政办 201820 号）后，永安市煤行办（煤管中心）、安砂镇政府对该矿开展监管盯防巡查。2 月 12 日，永安市煤行办制定了加强煤矿监管盯守工作方案，成立白马山煤矿监管盯守小组，并明确了盯守措施和职责。安砂镇政府按照永安市煤炭领域“打非治违” 专项整治工作领导小组的要求，于 2018 年 4 月 12 日安砂镇重新调整了煤矿“专项行动 ”领导小组 ，负责组织安砂镇煤 矿巡查等工作。1.永安市煤行办（煤管中心）巡查情况。2016 年 9 月至事故发生之日，永安市煤行办（煤管中心）、
14、煤管站累计组织巡查 41 次，其中 2016年 9-12 月共 9 次，2017 年 1-12 月共 24 次，2018 年 1-4 月共 8 次。其中 2016 年 12 月 30 日，在对白马山煤矿巡查时发现该矿煤台有少量新鲜煤等生产迹象后，采取在+272 主井口轨 道上砌筑水泥挡墙（长1.2m宽 0.3m高 0.8m）、拆除通往煤台的部分 轨道等措施。2.安砂镇政府巡查情况。2016 年 9 月至事故发生日，安砂镇政府累计组织巡查 42 次，其中：2016 年 9-12 月共 5 次，2017 年 1-12 月共26 次， 2018 年 1-4 月共 11 次。其中 2018 年 4 月
15、 27 日，在对白马山煤6矿巡查时发现该矿+272 主井口挡墙有移 动迹象，但未及时采取有效措施。3.安砂煤管站巡查情况。2017 年 1 月至事故发生日，累计巡查 59次，其中：2017 年 1-12 月共 50 次， 2018 年 1-4 月共 9 次。在对白马山煤矿巡查时未发现该矿生产迹象。根据 2017 年 1 月 6 日永安市煤炭领域打非治违专项整治工作领导小组办公室关于进一步严厉打击煤矿非法违法开采做好废弃硐封闭的通知（永煤安整办 20171 号）要求各 乡镇人民政府采取定期巡查和随机巡查相结合方式；要求对类矿井（道路可到达井口附近的）每周巡查一次；2018 年 2 月，永安市政府
16、办公室印发关于印发进一步加强 6 万吨/年煤矿监管 盯防工作方案的通知 （永政办201820 号）中也明确要求盯守人员严格落实每周一查制度。从煤行办、安砂镇政府、安砂煤管站对白马山煤矿巡查次数符合文件要求。二、事故发生经过、事故救援情况（一）事故发生简要经过及救援过程2018 年 4 月 23 日，白马山煤矿现场管理人员吴炳芳同意汪元兴、封孝伦、汪仁超 3 人到该矿工作。在没有经过安全教育培训等情况下，吴炳芳安排汪元兴等 3 人于 4 月 25 日开始入井采煤。2018 年 4 月 28 日 7 时左右，白马山煤矿现场管理人员吴炳芳安排汪元兴班组的 3 名工人（汪元兴、封孝伦、汪仁超）一同入井
17、采煤。汪元兴等 3 人进入+215 水平采煤作业面后，封孝 伦和汪元兴分别负责在C5 煤 层运巷的北 边和南 边两个上山小眼采煤，汪仁超负责在 C5 煤运巷铲煤装车运输。11 时左右，汪仁超在运巷北边小眼口装煤时，该运巷顶板发生垮落，汪仁超被冒落的石块（约 1500Kg）埋压。在该处小眼采煤的封孝伦发现后立即跑去叫汪元兴一起施救，由于冒落石块太大，两人无法搬开石块，封孝伦和汪元兴分别去找当班在该矿井下其他作业地点的 6 名工人帮忙。在使用采煤电镐把压在汪仁超身上的岩石破7碎分解后，将汪仁超救出，发现汪仁超浑身是血，已无生命迹象。在井口的管理人员吴炳芳接到事故报告后立即赶到事故地点组织工人用矿车
18、将汪仁超的尸体运到+272 主井口。（二）事故报告及核查过程2018 年 4 月 28 日 11 时 10 分，白马山煤矿实际控制人苏衍池在接到井口管理人员曾召凡事故报告后，未及时按照生产安全事故报告的有关规定向当地负有安全监管职责部门报告。4 月 29 日 7 时左右，苏衍池认为汪仁超的死亡有问题、死因蹊跷，就以刑事案件向永安市公安局 110 指挥中心报案，指挥中心转安砂镇派出所和刑警大队处置。当日上午，永安市公安局刑警大队到白马山煤矿展开现场调查取证，结论排除他杀案件。4 月 30 日上午，永安市安监局、监察委、公安局、煤行办以及聘请永安煤业公司 2 名专家赶赴白马山煤矿进一步调查核实，初
19、步认定本起事故是一起生产安全事故。2018 年 4 月 30 日 18 时 55 分，永安市煤行办分别向三明市煤管局和福建煤矿安监局报告事故情况，永安市安监局通过事故联网直报系统上报本起事故。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 128 万元（见附件 3）。人员伤亡情况详见下表：姓名 性别 年龄 工种 培训情况 伤害程度汪仁超 男 52 岁 采掘工 无 死亡籍贯 重庆市武隆县和顺乡打蕨村打蕨坪组 身份证号码 512326196703226639四、事故直接原因、间接原因和事故性质（一）直接原因8本起事故的直接原因是：白马山煤矿实际控制人苏衍池违法组织人员
20、入井采煤；作业地点为褶皱构造的轴部，煤层顶底板受褶皱构造影响，存在隐性裂缝、脱层，容易滑落；发生事故地点处于采煤小眼开口处，未采取抬棚支护措施，架设的支架，未进行连杆加固，易造成倒棚；作业人员采用电镐掏煤，破坏了围岩的稳定性，造成顶底板滑落，导致垮落的大重量岩石推倒支架，并将正在装煤作业的人员埋压死亡。（二）间接原因1.白马山煤矿拒不执行停产指令，非法组织采煤。白马山煤矿证照不齐，已被永安市煤行办依法责令停止生产，不得组织煤炭生产活动，并列入永安市 2018 年去产能退出矿井，但该矿拒不执行下达的停产指令，违 法违规组织煤炭生产。2.白马山煤矿安全管理混乱，冒险组织工人作业。白马山煤矿自201
21、6 年 9 月停产后，实际已无安全管理机构，未配备矿长、安全管理人员和技术人员，未开展日常事故隐患排查治理，未开展安全培训和教育，在未编制采煤作业规程情况下，组织采煤工人冒险作业，未严格执行“ 敲帮 问顶” 等制度。 发生事故的+215 水平 C5 号北运巷位于向斜构造轴部，顶底板受挤压后易脱层冒落，作业人员采用电镐落煤破坏了围岩稳定，导致运巷上部岩石垮落，造成事故发生。同时，该矿井下现场管理混乱，存在主要通风机未开启、支架架设不牢、棚距超宽等事故隐患，没有满足基本安全生产条件。3.煤矿企业采用隐蔽手段逃避监管巡查。白马山煤矿在被责令停产并已列入 2018 年去产能关闭对象期间，利用在主平硐口
22、的轨道上设置可移动式水泥挡墙、硐口设置铁门并上锁、夜间硐口现场交易煤炭及分散安排采煤工人住宿等隐蔽手段，制造矿井没有生产的假象，逃避政府及有关部门的日常安全监管巡查。4.煤矿去产能相关工作落实不到位。永安市煤矿去产能专项行动工作领导小组办公室在组织实施去产能回撤关闭过程中，对停产停工9措施落实还不够到位；市煤行办（煤管中心）、安砂煤管站及安砂镇政府对列入去产能关闭矿井组织开展巡查不细致，发现问题能力不足，其中 2018 年 4 月 27 日安砂镇政府在对该矿的巡查中发现+272 主平硐硐口轨道上的挡墙有移动痕迹，但未引起足够重视，也未进一步采取措施调查核实；安砂镇供电所采取的限供电措施不够到位
23、，对该矿用电情况动态监控不到位，在接到安砂镇政府对白马山煤矿限供电通知后，虽停止该矿其中 1 台变压器的供电，但未能根据白马山煤矿抽排水、通风及地面照明等实际需求的用电负荷，采取更加有效的限供电措施。（三）事故性质经事故调查组对本起事故原因的调查分析，认定永安市安砂镇小伙村白马山煤矿“428”顶板一般事故是一起生产安全责任事故，且事故单位未在规定时限内向负有安全生产监督管理职责的部门报告。五、事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议根据事故原因调查，依据有关法律、法规和党纪政纪规定，经事故调查组研究讨论，对事故相关责任人员和单位的责任认定和处理提出如下建议：（一）事故责任的认定以及对
24、事故责任人员的处理建议1.汪仁超，事故当班采煤工人。安全防患意识淡薄，作业前没有实行“ 敲帮问顶 ”检查工作， 违章作业，小眼开口 处未采取抬棚支护措施，并且煤运巷架棚质量不合格，导致事故的发生，对本起事故的发生应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。2.苏衍池，白马山煤矿投资人和实际控制人。在该矿证照不齐被责令停止生产并已列入 2018 年去产能关闭对象期间，擅自违法组织生产，采用伪装隐蔽手段制造矿井没有生产假象，逃避监管巡查。聘用不具备安全生产管理知识和能力的人员负责井下现场管理，并组织未经安全教育培训的工人入井采煤作业，作业场所不具备安全条件，井下作10业无作业规程，现场管理混乱，导
25、致事故发生。事故发生后，没有按规定及时如实报告事故，对本起事故应负直接责任，建议移送司法机关依法追究刑事责任。3.吴炳芳，白马山煤矿现场管理负责人。2018 年 3 月开始负责白马山煤矿井下生产及安全管理，在得知该矿没有使用火工材料是属于证照不全，不能生产出煤，仍继续接受聘请从事违法组织生产的现场工作。招收并组织工人在不具备安全条件，未编制采煤作业规程情况下，进 行违法采煤作业。对新入矿的工人没有进行安全教育培训安排入井作业，致使工人安全意识淡薄，自我保护和防范能力差，对本起事故负直接责任，建议移送司法机关依法追究刑事责任。4.曾召凡，负责违法生产的统计、记工等管理工作，兼井下排水和机修工作。
26、2018 年之前负责白马山煤矿井下生产及安全管理，在事故调查中对调查组的调查询问不配合，不如实回答调查组对白马山煤矿违法生产活动情况的问题提问，不提供其负责的生产统计和记工管理的有关材料，对本起事故负直接责任，建议移送司法机关依法追究刑事责任。5.张月丽，负责矿井煤炭销售、矿山出纳工作，兼绞车司机（无煤矿提升机操作作业资格证）。2018 年 3 月，经手负责采购白马山煤矿用于井下违法采煤坑木两汽车，为违法生产提供后勤保障，是白马山煤矿违法组织生产的重要成员，对本起事故负直接责任，建议移送司法机关依法追究刑事责任。6.蔡玉雀，永安市煤行办 (煤管中心) 安砂煤管站常务副站长（主持工作）。作为白马山煤矿监管盯守小组成员，在负责安砂镇范围煤矿安全监管工作期间，受永安市煤行办指派对白马山煤矿监管盯守，对白马山煤矿停产期间安全巡查和监管盯守措施落实不到位，责任心不强，巡查工作不认真、不仔细、不深入，监管巡查工作流于形式，每次巡查记录都是“ 矿井无生产 迹象、煤台无存煤 ”等雷同的内容，未按照永安
