1、乳腺癌的诊断和治疗 Diagnosis and Treatment of Breast Cancer,流行病学乳腺解剖乳腺癌的诊断体格检查红外线检查钼靶检查MRI、B超等检查乳腺癌的治疗,影像学,乳腺癌的流行病学Epidemiology of Breast Cancer,流行病学,乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率正呈逐年上升趋势。据统计，乳腺癌患者每年增加约3%，已经跃居女性恶性肿瘤发病率第一位，成为威胁女性健康的“头号杀手”。,流行病学,乳腺癌作为妇女常见肿瘤，在西方世界是妇女癌症中的第一杀手，据统计，每8-9名北美妇女中，将有1名乳腺癌患者，现普遍认为，该病与高脂肪、高蛋白饮食有
2、关。我国虽非高发区，但发病率有明显上升趋势，甚至有人认为乳腺癌的发病率是反映该地区经济水平高低的标志。,流行病学,在上海、北京等大城市，乳腺癌已跃居为第一位的女性恶性肿瘤。城市白领女性经常服用丰胸、避孕药物，或人为打乱结婚、生育、哺乳等生理节律；中年妇女出于美容驻颜、缓解更年期症状而长期服用雌激素等，使女性患乳腺癌的风险成倍增加。,BREAST CANCERWorldwide incidence in females*全世界女性乳腺癌发生率,*Incidence per 100,000 population.,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;4
3、9:33-64.,东欧,日本,澳洲/新西兰,南亚中部,北非,南非,美洲中部,西欧,北美,67.436.028.671.721.225.031.525.586.3,BREAST CANCERAge-specific incidence (per 100,000)乳腺癌年龄相关发生率,Adapted from New Horizons in Cancer Management, SRI International, 1990.,乳腺癌的危险因素,年龄乳腺癌的家族史乳腺癌早期的个人史增加雌激素暴露初潮绝经口服避孕剂在 30 岁后的第一次怀孕饮食和生活方式 (肥胖,过度的酒精消费)在 40 岁前的放射
4、线暴露早期良性或 癌前病变在原位癌中不典型增生放射性疤痕,Osteen RT. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 3rd ed. 2001;251-268.Winer EP, et al. Cancer: Principles 1651-1717.,乳腺的解剖Dissection of Breast,乳腺解剖,乳腺解剖,乳腺解剖,乳房腺体 1520个腺叶 每一腺叶分成若干腺小叶 每一腺小叶10100 个腺泡组成（如下图）,乳腺解剖,乳腺癌好发部位,乳腺的外侧上方组织较其余部分丰富，因而是乳腺癌的好发部位。,乳腺淋巴引流
5、,腋顶淋巴结,Rotters 淋巴结,腋中央淋巴结,腋外侧淋巴结,肩胛下淋巴结,胸外侧淋巴结,第1组,第2组,第3组,腋窝淋巴结路线回流途径,锁骨上淋巴结,内乳淋巴结,淋巴引流：腋窝淋巴结可延伸至锁骨下，然后成为锁骨上淋巴结。局部晚期乳腺癌可出现锁骨上淋巴结的转移。,FDG-PET显示乳腺癌患者左侧胸骨旁淋巴结、锁骨上淋巴结和腋窝淋巴结处转移,乳腺癌的血形转移,1.肺转移2.肝转移3.骨转移4.脑转移5.其他,乳腺癌的诊断Diagnosis of Breast Cancer,BREAST CANCERScreening乳腺癌的检查,乳腺自检医师检查 乳腺影像只有被显示出来的乳 腺癌才能够降低死
6、亡率,乳腺癌的诊断,自检：体格检查：影像学检查：组织病理学检查：,一.乳腺癌体格检查,皮肤酒窝征,BREAST CANCERBreast palpation乳腺癌的胸部触诊,BREAST CANCERRegional node assessment乳腺癌局域淋巴结评估,乳腺的自我检查方法,乳腺的自我检查方法,乳腺的自我检查方法,乳腺的自我检查方法,乳腺癌橘皮样变,湿疹样乳腺癌（乳头Pagets disease）,酒窝征,乳头内陷,二.乳腺癌影像学检查,BREAST CANCER乳腺癌垂直影像检查,1 红外线检查,近红外线检查远红外线检查,近红外线检查原理,近红外线是波长在0.753 m的电磁波
7、，具有光学一般属性即穿透性，尤其对人体软组织具有较好地穿透能力，且对人体无损伤。此外，近红外线还具有选择性，氧合血红蛋白选择性吸收近红外线。,近红外线检查原理,一般正常乳腺血流分布较均匀，大部分近红外光束可透过，图像表现为均匀的透光区和少量的血管，但当肿瘤发生时，由于癌旁血管丛生，癌性充血，癌组织周围血红蛋白增加，所以当近红外线照射时，大部分被吸收而产生吸光影。透过近红外摄像机转换到监视屏上可以显示不同的灰阶度和血管阴影。根据血管和不同灰阶度的交叉作为评定病变性质的依据。,近红外线检查原理,灰阶度的标定：0级：浅灰色透光良好（浅灰/红）1级：灰色透光度减弱（灰色/绿）2级：深灰微弱透光度（深灰
8、/蓝）3级：黑色吸光团（黑/墨绿）4级：不均度的不透光（不均质/墨绿+蓝）,近红外线检查原理,血管的分型：A型：少量纤细血管阴影B型：血管稍粗呈网状，按乳腺正常解剖分布C型：血管粗细或分布上与以上两种不同，有以下4种 a：放射状血管 b：外围型血管 c：分支型血管 d：引流型血管 以上、型在正常乳腺中可见，C型在有疾病的特别是有恶性疾患的乳腺。,近红外线检查方法,检查方法 患者在全暗室条件下取坐位，坐在转椅上，面对摄像头，上身裸露，双手后背，上身前倾，使乳房自然下垂，根据检查需要转动为正位或侧位。检查时尽量避免漏光，以免缺乏灰度对比。并且逐个象限检查，以免遗漏。病变部位靠近和正对摄像头，以减少
9、失真。亮度选择在灰度层次分明基础上尽可能暗的亮度，减少对低灰度病变的漏检。最好选择月经干净后710 天检查为宜。,近红外线检查,正常乳腺组织由内外支和肋间支血管供应，血管分布均匀，走行自然。由于我国生产的近红外线乳腺扫描仪大部分为可见光，部分为近红外线，因而当透照乳腺时，光线大部分可穿透，在监示器上表现为按正常解剖结构走行的血管和均匀的透亮区，形成正环，即光源中心亮，同心圆变暗。,近红外线检查,当乳房出现倒环时，即光源中心暗，周围亮，提示乳房异常。 乳腺发生癌肿时，因癌组织分泌一种促血管生成因子，使癌床血管丛生、充血，氧合血红蛋白增加，当近红外线照射乳房时，近红外线被吸收，在监示器上表现为暗吸
10、光影和异常血管影，乳房出现倒环影像。在乳腺癌早期，甚至T0期乳腺癌，即可出现血红蛋白的改变，故近红外线乳腺扫描仪可适用于乳腺癌的早期诊断。,近红外线检查,在乳腺增生症伴慢性炎症时，由于炎症的反复刺激，同样会有血管丛生、充血，氧合血红蛋白增加，因而，近红外线检查时，这些病例也会出现乳腺癌近红外线表现，而误诊为乳腺癌，出现假阳性结果。也有少部分乳腺癌不但在早期，即使肿块长得比较大时，都有可能不出现血红蛋白的改变。因而，对这部分病人，近红外线可能出现假阴性结果。因此，对于乳腺癌、乳腺纤维腺瘤、乳腺炎、积乳囊肿、乳腺血肿的近红外线诊断，除了近红外线表现外，一定要结合病史，根据症状、体征综合分析，才能提
11、高近红外线诊断的准确率。,远红外线热像图检查,原理：身体的热量一部分是通过红外线辐射的方式排散的。借助于红外线热像仪的红外线传感探头，通过辐射易在一次成像的照片上显影，这就是远红外线热像图检查。它用于乳腺癌诊断的原理如下：双侧正常乳房排出的热量是相同的，其热图像也相应地两侧对称。成长迅速的肿瘤有较多的血液供应，其代谢活动常呈异常的亢进现象，所产生的热传导至病变表层皮肤，形成皮温较高的局限性热区，局部皮温和血管温度的升高可用红外线传感探头探测出来，故可用于乳腺癌的诊断。,远红外线热像图检查,检查室条件：有恒温装置，无阳光直接照射及空气流通，室温控制在22左右，保持一定温湿度50%，采集距离1米左
12、右。检查方法：受检者在检查室内袒露上身15min后，双手抱头，于热像仪扫描器前1米左右处端坐，调节扫描器焦距、灵敏度。观察内容：对每位检查者，按血管分型和热图温度两项指标进行记录及描述。,远红外线热像图检查,血管分型A型：少量血管，局限在一个象限内，血管纤细而分支很少，温级较低，有些甚至在远红外线扫描下无血管显示；B型：血管分布广，超过两个象限以上，血管分支多、粗细不等，血管温级以中高温为主；C型：异常血管，如放射状、网状，温级多为高温段。,A型,B型,C型,远红外线热像图检查,为临床识别方便我们将乳腺热图大部分为五级，代表温级由低至高，并以六种伪彩色在荧屏上作出标记。T1级低温段为主，蓝色和
13、黑色，或极少量的绿色T2级亚低温段，主要是绿色及少量的黄色和蓝色T3级中温段，主要是黄色及少量的绿色和红色。T4级亚高温段，以红色为主调，含少量白色和黄色、绿色，亦可见极少量蓝色和黑色T5级高温段，深红色和白色混合分布。,红外线检查优点 ：,（1）使用携带方便，图像直观，诊断快；（2）能够查出2cm内的肿块，能够很清晰地显示肿块阴影的边缘、密度、血管与阴影的关系等，对鉴别肿块的良恶性有很高的准确率，所以可为诊断早期乳腺癌提供可靠依据。（3）红外线对人体无损害，无痛，无副作用，可反复多次检查并可进行图像记录，各年龄的妇女都适用。（4）检查手段简便易学，便于医生操作。,乳腺远红外线检查报告,远红外
14、线印象及建议： 右侧乳腺：CT4（+），可疑乳腺癌，建议X线检查 左侧乳腺：BT3（-）,2钼靶检查,病例分析1,女性患者，40岁，近3个月乳腺间歇性疼痛，月经前疼痛明显双侧乳腺单纯性增生。诊断依据：病人月经前乳腺胀痛较明显3月。乳腺钼靶X线片见双侧乳腺内弥漫性棉絮状的结节状影，边界不清。中间可见圆形或卵圆形密度较淡阴影，未见异常钙化。,病例分析2,患者，女，40岁，体检发现乳腺组织增厚和大小软硬不等的肿块,乳腺囊性增生症。诊断依据：体检发现乳腺组织增厚和肿块。乳腺钼靶X线片（AD）示乳腺内多个大小不等的肿块样阴影；密度高于乳腺腺体，边界尚光整。无明确异常钙化影，可见“透明晕圈”征。,病例分析
15、3,患者，女，26岁，在沐浴中无意自己发现乳腺内包块,乳腺纤维腺瘤。诊断依据：患者为26岁年轻女性。乳腺钼靶X线片（A、B、C）可见乳腺外上象限椭圆形高密度影，密度均匀，边缘光整锐利，其内末见明确钙化灶，周围出现一层薄的透亮环（晕征）。鉴别诊断：囊肿；致密型积乳囊肿；大导管乳头状瘤和乳腺癌等。,病例分析4,患者，女，54岁，常规体检发现乳腺肿物乳腺癌。诊断依据：钼靶X线片见乳腺内分叶状肿块，边缘清楚不规整，可见毛刺状，其内见细小砂粒样钙化聚集，当X线片上表现为此典型的恶性钙化，虽无其他恶性征象相伴，亦可诊断为乳腺癌。,3乳腺B超检查,4乳腺CT检查,5乳腺MRI检查,6乳腺癌PET-CT检查,
16、BREAST CANCERTumor definitions乳腺癌分期,TX主要肿瘤不能评估T0无主要肿瘤证据TisCarcinoma in situ: Intraductal carcinoma, lobular carcinoma in situ, or Pagets disease of the nipple with no tumorT1 肿瘤最大直径2cm T1mic 微小浸润性癌，最大直径0.1cm T1a 最大直径0.1cm，0.5cm T1b 最大直径0.5cm，1.0cm T1c 最大直径1.0cm，2.0cm T2 最大直径2.0cm，5.0cm T3 最大直径5.0cm
17、T4 肿瘤不论大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌） T4a 侵犯胸壁 T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变），溃疡或卫星状结节 T4c T4a和T4b并存 T4d 炎性乳腺癌,Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, 5th edition (1997) publishe
18、d by Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Pennsylvania.,N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法分析N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移 N2a 同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定 N2b 临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移 N3 同侧锁骨下淋巴结转移；或有临床证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋
19、巴结转移 N3a 同侧锁骨下淋巴结转移及腋淋巴结转移 N3b 同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移 M 远处转移Mx 有无远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移,BREAST CANCERTNM stage grouping乳腺癌TNM分期组,* Note: T1 includes T1 mic.* Note: The prognosis of patients with N1a is similar to that of patients with pN0.,Used with the permission of the American Joint Comm
20、ittee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, 5th edition (1997) published by Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Pennsylvania.,乳腺癌易转移的部位,皮肤肝脏骨骼,胸膜 肺,淋巴结,脑部,BREAST CANCERCommonly assessed prognostic factors乳腺癌常用评估预后因素,Slamo
21、n DJ. Chemotherapy Foundation. 1999;46.Winer E, et al. Cancer: Principles 1651-1717.,细胞核的等级雌激素/progesterone受体HER2/neu 基因过表达,腋窝淋巴结数肿瘤大小淋巴管和脉管的侵袭Histologic 肿瘤类型Histologic 等级,BREAST CANCER5-year survival as function of the number of positive axillary lymph nodes,Harris J, et al. Cancer: Principles 1557
22、-1616.,乳腺癌的治疗Treat of Breast,乳腺癌的治疗,外科手术 化疗 放疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 其他方法,综合治疗,1.外科手术治疗,乳腺癌标准根治术乳腺癌扩大根治术乳腺癌改良根治术乳腺癌保乳手术,外科手术方式-标准根治术,外科手术方式-扩大根治术,外科手术方式-改良根治术,外科手术方式-保乳手术,保乳手术适应症,保乳手术是临床0 期乳腺癌可选择术式之一,但并非所有早期乳腺癌均能保乳,只有符合以下条件者,方可考虑保乳手术： (1)肿瘤最大直径2 cm 的早期乳腺癌是保乳手术的最佳适应症; (2)钼靶乳房X 线检查为单发肿物;(3)肿物距离乳头2 cm 以上,其中位于外上
23、或外下象限者更为安全,因乳头乳晕区淋巴管丰富,易早期出现淋巴转移,且该区域肿瘤无法保留乳头,故该区域乳腺癌不宜保乳;,保乳手术适应症,(4)肿瘤和乳房比例适中,肿瘤与乳房大小之比在1/ 41/ 6 之间为好;若比值小,尽管肿瘤大于3 cm 仍可行保乳手术; (5)I 期及部分II 期乳腺癌是手术适应症;但部分III 期乳腺癌在经过新辅助化疗降期后可行保乳手术;(6)病人有保留乳房的愿望; (7)具备放疗设备和技术,由于保乳术后需要进行放疗，因此术后完善的综合治疗是保障手术效果的重要因素,保乳手术禁忌症,保乳手术的绝对禁忌症：.钼靶摄片发现乳房内有弥漫性沙粒样钙化的乳腺癌患者；.手术切缘为阳性，
24、经扩大切除而仍然为阳性者；.妊娠前期3个月内的乳腺癌患者；.炎性乳腺癌。,保乳手术禁忌症,保乳手术的相对禁忌症：.局部晚期乳腺癌；.肿瘤位于中央区及临近乳晕区的患者；.同侧多中心乳腺癌患者；.Pagets病；.隐匿性乳腺癌；.妊娠中后期乳腺癌患者；.曾因其他疾病经接受过放射治疗的乳腺癌患者；.患有胶原血管性疾病的乳腺癌患者。,2.乳腺癌化疗,化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗，延长生存期。近年多采用联合用药，多疗程。,乳腺癌化疗,CMF方案: CMF方案辅助化疗仍是有效的方案，适用于：低度及中度复发危险病例老年患者尤其是70岁以上者以往有心脏功能不全或高血压病史的患者。 环磷酰胺(C)
25、 400mg/m2 甲氨蝶呤(M) 40mg/m2 氟尿嘧啶(F) 400mg/m2 蒽环类方案: 以蒽环类药物为主的辅助化疗常用方案有AC、CAF、CEF等。蒽环类药物的化疗已作为乳腺癌术后常用的方案，尤其对术后淋巴结有转移、有高危复发危险的患者，但由于其对心脏有一定的毒性，因而其临床应用受到一定的限制，有心脏疾病的患者慎用。 AC方案 多柔比星(A) 40mg/m2,乳腺癌化疗,含紫杉类药物辅助化疗 应用紫杉类高度注意防治过敏及其神经毒性副作用，如：神经性肠麻痹。 含长春瑞滨的辅助化疗 长春瑞滨（诺维本，NVB）用于治疗有心脏合并症的乳腺癌患者，可以单药或多药联合应用，主要毒副作用为骨髓抑
26、制，静脉炎及中性粒细胞下降。,乳腺癌化疗,吉西他滨（健择） 吉西他滨单药主要用于晚期乳腺癌，对初治或复治病例的疗效为10%15%，与蒽环类、紫杉类合用也有较好的效果，与顺铂联合应用也有一定的疗效。主要不良反应是骨髓抑制所致的剂量限制性毒性，常见有中性粒细胞下降、贫血、血小板降低等。,3.乳腺癌放疗,乳腺癌的三维适形放射治疗,4.乳腺癌内分泌治疗,激素的效用与患者的年龄，特别是否已经绝经有很大关系，故所用药物及手段因月经情况而异。雌激素受体ER、孕激素受体PR测定，阳性者可服用抗雌激素受体（三苯氧胺），或是芳香化酶抑制剂（来曲唑）预后较好，内分泌治疗有效。,乳腺癌内分泌治疗,目前内分泌治疗药物主
27、要有三苯氧胺和芳香酶抑制剂两大类。近年来，对于绝经后激素受体阳性的早期乳腺癌患者来说，以瑞宁得（阿那曲唑）为代表的第三代芳香化酶抑制剂成为辅助内分泌治疗的标准方案，在三苯氧胺的基础上进一步降低了24%的复发风险，此外还显著降低对侧乳腺癌发生风险40%，远处转移风险也降低至16%.,5.乳腺癌分子靶向治疗,针对HER2的单克隆抗体曲妥珠单抗是乳腺癌治疗领域的第一种分子靶向药物，自1998年开始被应用于术后复发或转移性乳腺癌的治疗。目前，曲妥珠单抗在早期及晚期乳腺癌治疗中均发挥着极其重要的作用。,预防乳腺癌，我们可以做些什么？,提高健康意识定期自查 相信科学专科医师检查 切忌乱投医 如果患上乳腺癌，对医疗要有信心 健康的生活习惯,谢谢,
