1、起搏治疗扩展,中国医学科学院北京阜外医院,传统的“心脏起搏”起搏心房和/或心室心率支持-治疗心动过缓,起搏适应证拓宽,双心室起搏治疗充血性心力衰竭双心房起搏治疗阵发性房颤双腔起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病神经心源性晕厥-频率骤降起搏器长Q-T综合征位置性低血压长P-R综合征,一、起搏与充血性心力衰竭,前 言,据美国国立健康统计中心资料住院病人: 10年来, 170万260万，4年死亡率50%药物：ACEI 阻滞剂心脏移植人工心脏 -各自局限性心肌成型术双心室起搏治疗打开了新局面,1、双室起搏的理论基础,双心室起搏治疗的原理,RV,LV,心衰时往往左右心室激动不同步,LV delay,心衰患者常有心
2、房，A-V，LV传导障碍二尖 瓣舒张末期分流LV充盈不足心功能双心室起搏恢复心室再同步改善心功能,起搏治疗原理,双室起搏电极位置,单心房右心耳双心室右心尖冠状静脉分支(左心室),穿刺室间隔：损伤大，终身抗凝开胸或通过胸腔内窥镜送入心外膜导线： 复杂，后期起搏阈值经冠状窦起搏左心室：比较简单,左室起搏途径,2、双心室起搏的手术步 骤和技术关键,、静脉选择,锁骨下静脉穿刺：多用左侧，送入两条钢丝，一条钢丝为左室导线用，另一条钢丝为右房和右室用,、冠状静脉窦造影,目的：了解冠状静脉窦（CS）解剖和各分 支静脉走行采用Medtronic公司ATTAINTM系统包括： LDS6216型导引鞘管 6215
3、型造影球囊导管 LV2187、SD4189、CS2188 等型左 室导管,选择性心脏静脉造影,了解血管大小血管分支血管分支的成角情况静脉路径的弯曲程度,心侧支静脉心后侧支静脉心后静脉心中间静脉心大静脉,心脏静脉解剖,第一步：,经锁骨下静脉送入6216导引鞘管，用电生理CS导管或大头导管使6216鞘管进入CS，6216鞘管送至CS近-中段。,第二步：,沿6216鞘管送入6215球囊导管于CS口附近充气（1.25cc空气），注入510ml造影剂，立即松开球囊，显示CS分支。,、左室导管固定,根据CS分支的血管粗细和成角大小，选用不同左室导管。小中静脉，一般成角，静脉扭曲明显-SD4189导管小-中
4、静脉，锐角-4191导管中等静脉，轻度成角，小的静脉扭曲-LV2187导管大静脉，轻微成角-CS2188导管,左室导管最佳固定部位是后侧支静脉，心大静脉和心中静脉远端次之,1,3,4,5,2,心大静脉,心侧静脉,后侧静脉,心中静脉,心后静脉,心脏静脉,后面,前面,小A 大V,ECG,CV,5,2,1,左室电极导线位置,2188左室电极导线,良好的固定位置要求：,（1）左、右心室电极顶端之间有足够 长距离，使电活动分开（2）起搏阈值低（3）感知性能好（4）不引起膈肌刺激,、阈值测试,左室导管起搏图形呈RBBB，阈值22.5V，其他参数同右室起搏，双室起搏图形介于RBBB和LBBB之间。QRS间期
5、缩短。,右室起搏,左室起搏,双室起搏,、撤出6216导引鞘管,该步骤应格外小心，避免后撤鞘管时，左室导管移位，前功尽弃。 先将小锯刀沟漕卡住左室导管,刀片插入鞘管内，右手近紧握锯刀不动，左手缓缓后拉鞘管并被切割，鞘管完全撤出左室导管。,、电极导管插送顺序,顺序：先送左室导管，位置固定后， 再送右心房和右心室导管。理由：左室起搏固定是关键，左室导 管固定有一定难度,Y型转接器示意图,3、临床试验结果疗效评价,第一部分：三大多中心临床试验,心脏再同步治疗 临床试验,InSync Clinical TrialMUSTIC (Multisite Stimulation in CM)MIRACLE (M
6、ulticenter InSync Randomized Clinical Evaluation),慢性心衰治疗目标,减少症状 降低住院率改善生活质量 减慢疾病进程 提高生存率,心脏再同步治疗临床 入选标准,* All required treatment with ACE inh / ARB,心脏再同步治疗临床 病人统计 I,心脏再同步治疗临床 病人统计 II,一年内的心功能变化,Baseline 1 Month 3 Months 6 Months 12 Months,InSync临床 提高6分钟步行距离,*,*,*,*,* p 0.001 versus baseline(Intra-pat
7、ients comparison),Gras et al. ACC 2000,Improvement,InSync 临床 改善生活质量,* p 0.001 versus baseline(Intra-patients comparison),*,*,*,*,Gras et al. ACC 2000,随机交叉和单盲比较:起搏心室抑制 (起搏频率40ppm),Inactive pacing,Active pacing,Baseline,Implantation,Randomisation,no modification in drug treatment, except for diuretics
8、,1 month,2 weeks,3 months,3 months,MUSTIC 临床设计, = + 23 %P 0.001,336,413,354,316,346,320,200,250,300,350,400,450,500,Baseline,Rando,Phase 1,Phase 2,Active-Inactive,Inactive-Active,meters,MUSTIC 临床 6分钟步行距离 (m),384, = - 32 %P 0.001,25.7,47.8,33.3,42.6,51.4,45.6,44.0,15,25,35,45,55,Baseline,Rando,Phase
9、1,Phase 2,MUSTIC 临床 生活质量(Minnesota 问卷),Score(0-105),Active-Inactive,Inactive-Active,1,st,Phase of,Cross-Over,Inactive,Active,心衰加重住院,9,3,MUSTIC 临床,增加 8% (P0.03),降低住院率 2/3 (P0.05),P 0.05,氧耗量峰值,MUSTIC 临床 病人优先选择,n = 48,(%),选择起搏,n = 41,85,选择不起搏,n = 2,4,无倾向,n = 5,10,P 0.001,MIRACLE 临床CRT治疗 提高6分钟步行距离,对照组 治
10、疗组 提高 10米 提高40米 (p=0.004),MIRACLE临床 CRT治疗提高运动耐量,P0.001,P=0.056,MIRACLE临床 CRT治疗改善心输出量,P0.001,死亡率降低 27% (p=0.404),MIRACLE临床 CRT治疗提高生存率,减少左室容积 改善室内传导阻滞 增加左室射血分数,MIRACLE临床 CRT治疗有助于心脏重构,心脏再同步的 机制,增加左室充盈时间 降低隔肌运动障碍 减少二尖瓣回流,心脏再同步的治疗策略,100% 心室起搏，达到心脏再同步化 提供心房跟踪，达到理想的频率适应 优化A-V间期，最大化心室充盈,临床资料,Anthony报道102例欧洲
11、和加拿大多中心Insync临床试验结果：植入成功率78.2%-90.6%左心室导管脱位率12%（再次植入成功）植入总时间13048分左心室导管放置时间45 39分插入静脉：后侧静脉76%，其它静脉24%,第二部分：国际荟萃分析,最新临床试验结果分析,心室再同步和进行性心力衰竭 荟萃分析随机对照临床试验作者：Bradley DJ, Bradley EA, Baughman出处：JAMA, 2003; 289: 730-740,研究方法,材料收集：Medline (1966-2002)Embase （1980-2002)Cochrane 注册对照试验（2002年第二季度）National Inst
12、itutes of Health Clinical Trials.gov 的临床数据美国FDA网站的有关报告（www.fda.gov)学术会议报告：ACC(1994-2002); AHA (1994-2001); NASPE(1994-2001),纳入Meta分析的4个临床试验,CONTAK CDInSync ICD随机多中心临床评价（MIRACLE)心脏多部位起搏试验（MUSTIC),6883篇可能的相关报告 5528篇期刊报告 1256篇大会发言 59篇临床试验报告 40篇FDA的文件,1202篇重复的报告被除外,基于题目/摘要检索出5681篇报告,58篇报告重新抽取全文，并详细评估,基于
13、题目/摘要的5623篇 报告被除外4780篇与心脏同步化无关702篇不是随机试验132篇报告的结果中未涉 及死亡/住院/室性心律失常9篇报告重复,58篇报告重新抽取全文，并详细评估,纳入荟萃（Meta）分析的4个随机对照临床试验的11篇报告,基于严格的审查，47篇报告被除外30篇临床有更新的或更完整的其它报告7篇随访时间3个月3篇报告只涉及研究的设计3篇在其它报告中有重复信息2篇随访期间未设对照1篇没有随机对照1篇是交叉试验，第一次交叉期间没有 独立的数据,Meta分析的试验特征,总人数1634例分心脏再同步组（CCR)和对照组随访36个月,Meta分析的试验结果（一）,CRT组降低病死率达5
14、1 CRT组绝对病死率为1.7%，而对照组为3.5%CRT组可减少各种原因的病死率各种原因的绝对病死率在CRT组4.9，在对照组是6.3%CRT组降低住院率达29汇集的住院率绝对值在CRT组是13，对照组17.4%,Meta分析的试验结果（二）,CRT组未能降低VT/VF的发生率在1044例同时植入ICD的病人中接受CRT组VT/VF的发生率为17.2，非CRT组是18.4CRT组与非心衰病人的病死率没有关系,小 结,短期随访（36个月）的资料表明，心室再同步治疗可降低进行性心力衰竭病人的病死率,Tushar V Salukhe International Journal of Cardiol
15、ogy Volume 93, Issues 2-3 , February 2004, Pages 101103,Cardiac resynchronisation may reduce all-cause mortality: meta-analysis of preliminary COMPANION data with CONTAK-CD, InSync ICD, MIRACLE and MUSTIC CRT治疗降低心衰病人总死亡率五个临床试验荟萃分析,CRT降低心衰病人总死亡率，OR 0.74:CI(0.66-0.97),心脏再同步起搏治疗对心衰疾病及其死亡率的影响,目的评价CRT对心衰
16、患者发病及死亡率的影响方法入选813例心衰伴收缩不协调患者，NYHA /级，随机分组，平均随访29.4个月对照组：标准药物治疗（n=404）CRT组：标准药物治疗CRT（n=409）,Cleland JG, et al. N Engl J Med, 2005;352,心脏再同步起搏治疗对心衰疾病及其死亡率的影响,结果CRT组159例，对照组224例患者达到主要终点CRT组82例死亡，对照组120例死亡（20 VS 30%; P0.002, 危险比0.64，95可信区间0.480.85,Cleland JG, et al. N Engl J Med, 2005;352,心脏再同步起搏治疗对心衰疾
17、病及其死亡率的影响,和药物治疗比较，CRT能够降低心室间的机械延迟降低收缩末容积指数减少二尖瓣返流面积 P120ms，呈LBBB左室内径：60mmLVEF 35%伴有二尖瓣中重度返流,入选病人临床资料,入选病例117例，男性86例，女性31例，平均年龄538岁。心功能均在级(NYHA)心电图QRS波平均为143.119.4ms除5例为慢性房颤外，其余为窦性心律均伴有一定程度的二尖瓣返流,再同步治疗效果,心功能得到明确改善，心功能平均改善级LVEF 提高，由26.17.6%提高到34.28.9（P0.05)QRS波时限缩短，由术前的(143.119.4)ms缩短至(124.816.7)ms (P
18、120ms，呈LBBBUCG：左心腔扩大5560mmEF35%EA峰融合二尖瓣中到大量返流最好为窦性心律，保持房室顺序起搏功能,二、起搏与心房颤动,“Framingham”研究（USA，90s）成年人总发生率：0.3-0.4% (1/200人)房颤发生率与年龄明显相关 50-59岁: 1.5% (1/65人)60-79岁: 5-9% (1/10-20人)80-89岁: 23.5% (1/5-10人)(60岁以后显著增加，平均每10年发病率增加1倍 ）,房颤发生率,ATRIA(USA,2001,in progress）成年人总发生率：0.9%与年龄明显相关 50岁：2.2% 80岁：9% 住院病
19、人中最多见的心律失常,房颤对病人的危害,QoL下降: 生理、心理、社会死亡率增加血栓并发症心房扩大血液动力学障碍心动过速性心肌病治疗困难,医疗费用高,房颤的临床分类,阵发性房颤房颤反复发作但能自行终止持续性房颤房颤一旦发作则不能自行终止，需要药物或电转复等方法才能终止,包括房颤持续时间并不很长病人不能忍受必须予以终止慢性房颤病人在相当一段时间(1周? 2周?)房颤持续不能终止,房颤的分类(时间),窦性心律,第一次,复发,持续性,电药转复,慢性房颤,房颤,窦律,自动转复,阵发性,不能转复,复发,(1周? 2周?),AF的发生,心脏结构异常,心脏功能异常,心肌病心肌梗死,缺血自主神经药物,长间隙长
20、短现象,PACs,房颤,折返,易颤的心房,年,天,分,秒,房颤产生的机制,触发机制长间隙、心动过缓PACs植物神经不平衡局灶冲动(肺静脉),房颤产生的机制,启动房颤的基质解剖、功能上的传导阻滞不应期的离散性房间传导阻滞,房颤产生的机制,维持房颤的基质超短的心房有效不应期缓慢传导及传导不均质性,房颤产生的机制,射频消融,心脏起搏,药物,外科,除颤器,电转复,房颤,改善血流动力学改善生活质量减少脑卒中的发生率,缓慢传导不应期缩短离散性增加,长短现象,房颤,心动过缓,长间隙,45.6%,6.8%,19.3%,24.00%,3.9%,0.4%,SUDDEN ONSET,单个PAC,多个 PAC,短阵A
21、T,频率骤降,慢快,N=107Interim Analysis Phase 1,AF的发作,诱发因素,AF,植入时,AF,50%,植入时,起搏器病人,起搏器病人,18%,一年后,Incidence of AF in SND / AVB,From Benditt, PACE 22: 902, 1999,起搏预防AF的方法,AAI/DDD起搏 保持良好的血流动力学保持正常AV顺序降低心房压 各种起搏方式和程序 提高心房电稳定性,起搏预防AF的方法,常规右心房起搏-频率支持作用特殊部位心房起搏-改变房内激动顺序双心房起搏-同步左右心房心房双部位起搏-缩短房内传导时间,去除触发因素预防心动过缓长间隙超
22、速抑制PACs去除启动因素降低不应期离散性心房再同步,预防程序,单部位心房起搏常规部位高位右房 (右心耳、右房外侧壁)特殊部位房间隔 (Spencer 1997)低位右房后部 (Saksena 1995)经冠状窦左房 (Daubert 1990),起搏预防AF的方法,多部位心房起搏 双心房(Daubert 1990)右房双部位( Saksena 1995)机制：消除房内/房间阻滞区DDD起搏十特殊的起搏程序:,起搏预防AF的方法,具有预防房颤功能的起搏器,Selection 9000VitatronIntegrityAFxSt.JudeTalent AFEla AT 500MedtronicI
23、nos CLS Biotronik,超速抑制 Atrial Overdrive Pacing,目的: 消除、抑制早搏持续性心房超速起搏动态心房超速起搏Pace Conditioning,预防AF程序(I),超速抑制起搏,持续性心房超速起搏Sustained Atrial Overdriving (SAO) 起搏频率80-90ppm抑制房早预防房颤不利的方面：氧耗量增加失去心率变异性电池消耗较快,预防AF程序(I),超速抑制起搏,动态心房超速起搏Dynamic Atrial Overdriving (DAO)起搏器持续监测P波每16个连续有两个P波加速起搏器发放稍高的心房脉冲起搏心房持续监测P波
24、将起搏频率回复到正常,预防AF程序(II),Previous Rate,MSR Limit,P,P,P,P,P,P,P,P,cycle window up to 16,P,No Rate Increase,P,P,P,Rate Increase,预防AF程序(II),Pace Conditioning,在正常窦律情况下, 起搏器保持心房起搏, 一旦发现有自身心律出现, 起搏器会提高起搏频率, 因此能保持95%的心房起搏心律, 以保持心房电活动的稳定性和均匀性(控制易颤性),预防AF程序(III),Pace Conditioning,在保持一段稳定的起搏心律后起搏频率开始下降, 直到出现自身心律
25、或 LRL起搏频率增加不由PAC引起每Step增加2次/分, 最高比URL低20次受最大治疗频率限制ERAF prevention,预防AF程序(III),PAC Suppression,原理: 通过提高起搏频率达到抑制PAC目的工作由PAC启动, 当感知到PAC后起搏频率增加直到频率增加15次/min保持起搏一定时间(高频率较短, 低频率较长) (600beats稳定后逐步减慢频率直到窦律)连续五个窦律周期房性心动过速被发现,预防AF程序(IV),Rate,Time,Detected PACPacing rateUnderlying pacing rateSinus rhythmUnderl
26、ying sinus rhythm,Stabile Period,LRL+ 15,LRL, LRL +15,平均心率1019bpmB组：起搏频率平均心率2029bpmC组：对照组，不起搏观察46周,方法,Wiberg S, et al. PACE, 2003,26(9):1841-1848.,超速起搏组房颤发作次数明显减少A组:C组：0.88 次/周 vs 2.02 次/周,P=0.001 B组:C组：0.75vs 2.04,p=0.002,结果,超速起搏能够降低症状性房颤的发作次数,结论,房间隔起搏与抗房颤功能起搏器对预防PAF的作用,方法35个意大利医学中心，298例患者（年龄7010岁）
27、植入DDDRP起搏器有三种预防AT/AF的程序电极位置右房间隔非间隔抗房颤程序ON（3个月） OFF（3个月）,交叉,3个月,结论：房间隔起搏与抗房颤程序联合应用，能够减少房早及房颤发作次数，改善症状,Kale M, et al. Europace, 2003,5(2):123-131.,评价新型程序起搏器（预防房颤）治疗房颤的效果,起搏器预防药物难以控制的阵发性房颤,目的,Kale M, et al. Europace, 2003,5(2):123-131.,17例阵发性房颤（PAF)患者，植入具有抗房颤起搏器分析起搏器存储心电图，Holter，症状，生活质量,方法,Kale M, et a
28、l. Europace, 2003,5(2):123-131.,心房起搏能改善房颤病人症状，应用安全，但对预防房颤发作效果有限,结论,心力衰竭与房颤的关系NYHA分级 AF发生率( %) 4 1026 2029 50,FRONTIER PACEMAKER,功能：双室起搏（CRT)抗房颤起搏(DAO),FRONTIER PACEMAKER,结语,据目前临床试验，应用起搏器预防阵发性房颤有一定效果尚需进一步积累病例和长时间随诊观察,三、起搏与肥厚性梗阻型心 肌病,肥厚性梗阻型心肌病HOCM,诊断标准:符合肥厚性心肌病诊断间隔肥厚度20mm,间隔:左室后壁 1.7:1流出道压差30mmHgSAM现象
29、1992年由美国NIH的Fananapazir首先报告,HOCM血流动力学异常,肥厚性梗阻型心肌病,LV流出道,二尖瓣前叶,增厚的间隔,舒张期,收缩期,DDD起搏后,对双心腔起搏的反应,舒张期,收缩期,起搏导线,起搏治疗HOCM机制,右室心尖部预激, 改变心脏活动顺序延迟间隔的收缩, 减轻流出道梗阻减轻SAM现象减轻二尖瓣返流降低心肌的收缩性,流出道压差改变,经导管测流出道压差,起搏前,起搏治疗后,LV收缩压,动脉压,起搏器关,起搏器开,心电图,左室压,主动脉压,肥厚性梗阻型心肌病起搏治疗适应症,第 I 类 HOCM合并窦房结功能不全及房室阻滞中第I类适应证的各种情况；第 II 类 II A：
30、无。 II B：药物治疗困难有症状的HOCM，在休息或运动时有流出道梗阻。 第 III 类（1）无症状或经药物治疗可以控制； （2）虽有症状但无LVOT梗阻。,主动脉瓣下到心中部肥厚梗阻症状严重，严重心绞痛, 晕厥, 药 物治疗困难流出道压差50mmHg起搏后压差下降50%无二尖瓣结构异常,适应证(IIb，AHA/ACC),病人资料,日期96年8月-99年12月23例,男16例，女7例, 年龄15-68(平均42)岁均有头晕或晕厥发作，药物治疗不满意室间膈1.7-4.1(平均2.1)cm流出道压差25-125(平均51)mmHg,阜外医院随访资料,方法和结果,均植入具有短AV延迟的DDD(R)
31、起搏器超声指导下程控选择AV延迟，80-120ms，平均100ms左室流出道压差下降，从5119 mmHg(p3秒,收缩压下降50mmHg,起搏器适应证,心房起搏+颈动脉窦按压,颈动脉窦按压,心房起搏,起搏治疗神经源性晕厥的适应症,第 I 类反复发作的颈动脉刺激导致晕厥，未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物，轻微按压颈动脉窦即可导致 3秒心室停顿。第 II 类II A：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射；明显有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。,II B：无。第III类颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状；反复发作昏厥、头
32、昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射；场景性血管迷走晕厥，脱离场景刺激晕厥不再发生。,起搏治疗神经源性晕厥的适应症,起搏治疗,心脏抑制型和混合型是起搏治疗适应证I 类适应证: 有晕厥+3秒长间隙II 类适应证: 有晕厥+心动过缓,DDD (频率骤降)立即高频率起搏快速回至自身心率避免静息时高频率起搏,VVI 仍然会低血压 AAI 因AVB发生心脏停顿,频率骤降起搏器工作原理,五、起搏治疗长Q-T综合征,起搏治疗长Q-T综合征机制,起搏治疗长Q-T综合征机制,心动过缓可诱发早期后去极导致尖瑞扭转性室速提高心率后可使心肌复极化的离散度减轻支持心率让病人更能耐受大量阻断 剂,第 I 类 心动
33、过缓依赖性持续性室速，可合并或无长QT间期，起搏治疗证明有效第 II 类II A 先天性长QT综合征高危患者,起搏治疗长Q-T综合征适应症,长QT综合征最佳治疗方案是ICD+起搏ICD可以及时除颤起搏可以预防尖端扭转性室速，并且支持大剂量阻滞剂应用,六、起搏治疗直立性低血压,直立性低血压(Orthostic Hypotention, OH)1925年由Bradbury和 Eggleston首次报告，系过度的自律神经功能紊乱临床特征: 病人不能耐受很小的直立性张力，平卧立位, 血压下降20mmHg, 2 分钟。,发病机制: 中枢型: Shy-Drager 综合征 ，常合并多项神经病变。 周围型: 限于传出神经病变。病变可以进行性发展，病人卧床不起。其神经反射失调不能代偿因直立引起的回心血量减少和心排血量的下降, 并且常伴有心动过缓,治疗起搏 以较高频率起搏心房(AAI), 缩短舒张期, 提高动脉血压。 1980年由Moss医生首次报告起搏治疗。Kristisson (1983)治疗2例，以120次/分起搏心房，症状明显改善。 2. 其它 弹性紧身裤 ，氟氢考的松，周围血管收缩剂，B-阻滞剂和5-羟色胺等。,
